Значение поликлинического эхографического скрининга в снижении заболеваемости раком эндометрия

Введение

Рак эндометрия является довольно частой патологией и в настоящее время занимает первое место среди всех других злокачественных заболеваний женских половых органов [1]. Статистические данные последних лет свидетельствуют о существенном возрастании заболеваемости раком эндометрия. По результатам исследований, проведенных Л.А. Ашрафяном [2], его ежегодное увеличение в нашей стране составляет 6%. Н.А. Максимова [3] указывает, что за последние 20 лет заболеваемость раком тела матки в России увеличилось в 2 раза. По данным Т.В. Харитоновой [1], с 1970 по 1995 г. это увеличение составило 55%. Одно из последних исследований, проведенных в нашей стране, показало, что за 15-25 лет заболеваемость раком эндометрия по отдельным республикам увеличилась от 14,5 [4] (Эстония) до 130% [5] (Грузия). В России в 1997 г. было зарегистрировано 14 277 и в США в 1998 г. 34 900 случаев рака эндометрия [1].

По данным Я.В. Бохмана [6], пик заболеваемости раком эндометрия приходится на 59 лет и только в 16% случаев он встречается в репродуктивном возрасте [7]. Смертность при раке эндометрия остается высокой и, по сводным данным 69 клиник, пятилетняя выживаемость составляет 66,6% [2]. Определенный практический интерес представляют сведения о 5-летней выживаемости пациенток в зависимости от стадии заболевания. По сводным данным 120 клиник МФГА (1994), при I стадии она составила 76, при II - 59, при III - 29 и при IV - 10% [1].

Ежегодно в мире на 100 000 женщин от рака тела матки умирает 9-10, а в нашей стране 7-8 женщин [8].

В настоящее время установлено, что в большинстве случаев рак эндометрия является вторичным и возникает на фоне предраковых заболеваний. Так, Г.М. Савельева и В.Н. Серов [9] наблюдали переход доброкачественных новообразований эндометрия в рак у 79% женщин, Я.В. Бохман - у 73%, В.Ф. Савинова с соавт. [10] - у 26%. Г.М. Савельева и В.Н. Серов [9] к предраковым заболеваниям относят атипическую гиперплазию, аденоматозные полипы, железисто-кистозную гиперплазию в менопаузе (особенно рецидивирующую) или развившуюся на фоне нейроэндокринных нарушений. Т.В. Харитонова [1] к потенциально злокачественным новообразованиям также относит атипическую гиперплазию и аденоматоз, которые при отсутствии соответствующего лечения, по мнению автора, могут трансформироваться в рак. Другие виды патологии эндометрия переходят в рак крайне редко [9].

Следовательно, представленные данные свидетельствуют, что в большинстве случаев рак тела матки является вторичным и возникает вследствие злокачественной трансформации доброкачественных новообразований эндометрия. Поэтому для его профилактики основное внимание должно быть сосредоточено в первую очередь на диагностике доброкачественных новообразований эндометрия.

Материалы и методы

С целью выяснения возможностей эхографии в снижении заболеваемости раком эндометрия было проведено клиникоультразвуковое исследование в одной из поликлиник Москвы. Обследование осуществляли в течение последних 7 лет. Общая численность прикрепленных к поликлинике женщин составила 14 500 человек. Обследовано 13 088 женщин, у которых проведено более 40 тыс. ультразвуковых исследований. Возраст пациенток варьировал от 16 до 87 лет и составил в среднем 52,8 лет. В репродуктивном возрасте находилось 3582 женщины, в климактерическом - 5283 и в постменопаузальном - 5815.

Исследование осуществляли с помощью ультразвуковых приборов с использованием трансабдоминальных и трансвагинальных датчиков частотой 3,5 и 5 МГц. Обследование женщин репродуктивного возраста осуществляли только в первые 2-3 дня после менструаций, когда эндометрий еще не выражен. Особое внимание обращали на состояние срединного маточного эха (М-эха). За срединное маточное эхо принимали отражения, возникающие от стенок полости матки и эндометрия. При выявлении патологического образования в зоне срединного маточного эха определяли его размеры, локализацию, оценивали характер контуров и внутреннюю структуру. Измеряли также размеры матки и яичников, оценивали их эхоструктуру. Обращали внимание на состояние смежных органов.

Результаты исследований

Патология эндометрия при патоморфологическом исследовании установлена в 304 наблюдениях, однако клинические проявления заболевания отмечены только у 18% из них. Гиперплазия эндометрия имела место у 53 больных (железисто-кистозная - 48 и атипическая - 5), полипы - у 199 (железисто-кистозные - 15, железисто-фиброзные - 180 и аденоматозные - 4) и рак - у 36. При анализе распространенности злокачественного процесса установлено, что IA стадия заболевания констатирована у 10 пациенток, IB стадия - у 24 и II стадия - у 2. В целом, точность ультразвукового выявления патологии эндометрия (специфичность) в наших наблюдениях составила 92,2% и ее отсутствие (чувствительность) - 97,3%. При этом правильность диагностики гиперплазии эндометрия оказалась возможной - в 86,4%, полипов - в 87,9% и рака - в 25%.

Учитывая достаточно высокую информативность эхографии в диагностике патологии эндометрия, естественно, возникает вопрос об эффективности ее применения в профилактике рака эндометрия. Для решения поставленной задачи мы проанализировали результаты эхографии у тех женщин, у которых она либо вообще не применялась, либо с момента ее проведения прошло более 1 года (I группа). Рак тела матки в этой группе установлен у 31 больной. Интенсивный показатель онкологической заболеваемости составил 52,1. Во II группу вошло 5 женщин с раком эндометрия, но у которых с момента проведения ультразвукового исследования прошло менее 1 года. Интенсивный показатель рака эндометрия - 11,9. Следовательно, эти данные свидетельствуют о том, что применение эхографии и проведение соответствующих лечебных мероприятий позволило снизить частоту рака эндометрия в 4,4 раза.

Обсуждение

Представленные нами данные свидетельствуют о высокой информативности эхографии в выявлении патологии эндометрия, а также таких доброкачественных ее форм, как гиперплазия и полипы. В то же время определение нозологической принадлежности рака оказалось низким и составило только 25%. Последнее, с нашей точки зрения, в первую очередь обусловлено тем, что в значительном числе случаев (28%) имелась IА стадия заболевания, при которой в связи с частым отсутствием характерных эхографических признаков рак нередко ошибочно принимается в основном за гиперплазию эндометрия. Это, в частности, подтверждают наши исследования, проведенные у стационарных больных, у которых точность определения нозологической принадлежности рака оказалась значительно выше и составила 82,8% [11]. Последнее объясняется тем, что рак поздних стадий у стационарных больных встречался чаще, чем у поликлинических, что значительно облегчало установление его нозологической принадлежности.

Важный аспект эхографического скрининга - более раннее выявление рака эндометрия. Это впервые нами было отмечено при применении трансабдоминальной [12], а затем и трансвагинальной эхографии (таблица). Представленные в таблице данные свидетельствуют, что в условиях эхографического скрининга произошло значительное увеличение частоты диагностики I стадии рака эндометрия и выраженное уменьшение выявления других стадий заболевания.

Известно [1, 6, 9, 10], что из всех доброкачественных новообразований эндометрия наибольшей потенциальной способностью к злокачественному перерождению обладают атипическая гиперплазия и аденоматозные полипы. Однако в связи с тем, что в проведенном нами исследовании они наблюдались в относительно небольшом числе случаев (9) и встречались значительно реже, чем рак, то их выявление и своевременное удаление не могло иметь решающего значения в уменьшении частоты возникновения этой патологии. Другой, по-видимому, более важной причиной снижения онкологической заболеваемости было своевременное выявление железисто-кистозной гиперплазии, которая встречается значительно чаще, чем атипическая гиперплазия и аденоматозные полипы.

Определенный практический интерес представляют данные исследования 5 женщин, у которых, несмотря на применение эхографии, был установлен злокачественный процесс.

Наблюдение 1. Больная, 58 лет. Последнее ультразвуковое исследование - норма. Оперирована через 8 мес после ультразвукового исследования в связи с появлением кровяных выделений из половых путей. При патоморфологическом исследовании установлена IА стадия рака эндометрия. Патологический процесс ограничивался поражением только слизистой тела матки.

Наблюдение 2. Больная, 53 года. При первом ультразвуковом исследовании в январе 1996 г. установлен полип эндометрия (железисто-фиброзный) размерами 0,9x1,8x1,8 см, который был удален при гистерографии. Через 1 год (1997/I) - данные эхографии в пределах нормы. Через 3 мес при ультразвуковом исследовании установлено утолщение эндометрия до 6 мм. Высказано предположение о наличии железисто-кистозной гиперплазии эндометрия. При патоморфологическом исследовании установлен рак IБ стадии с инвазией в мышцу матки на глубину 2 мм.

Наблюдение 3. Больная, 49 лет. При ультразвуковом исследовании в июле 1996 г. патологии со стороны эндометрия не обнаружено. Через 5 мес проведено повторное ультразвуковое исследование в связи с жалобами на прекращение менструаций и схваткообразные боли внизу живота. При ультразвуковом исследовании установлено фрагментарное утолщение М-эха до 6 мм, гематоцервикс и гематометра. На операции и при патоморфологическом исследовании установлен рак матки IА стадии.

Наблюдение 4. Больная, 64 года. В мае 1998 г. в связи с однократными кровяными выделениями из половых путей произведено ультразвуковое исследование. При его проведении патологии со стороны эндометрия не обнаружено. Через 1 мес произведено диагностическое выскабливание и надвлагалищная ампутация матки. При патоморфологическом исследовании обнаружена злокачественная опухоль диаметром 2 мм без инвазии в миометрий. Заключительный диагноз: рак матки IА стадии.

Наблюдение 5. Больная, 53 года. При предыдущем исследовании в другой поликлинике медицинского центра патологии о стороны эндометрия не обнаружено. При исследовании, спустя 11 мес, отмечено, что матка имеет нормальные размеры, полость ее фрагментарно расширена до 3 мм. Эндометрий утолщен до 7 мм. Непосредственно к нему в области задней стенки матки примыкает участок повышенной эхогенности с неровными контурами толщиной 0,9 см. Высказано предположение о наличии рака эндометрия с прорастанием задней стенки матки. Патоморфологический диагноз - рак тела матки IБ стадии.

Отрицательные результаты эхографии у этих больных, с нашей точки зрения, могут быть обусловлены следующими причинами: возникновением патологии эндометрия после проведения эхографии; недостаточно высокой разрешающей способностью современной ультразвуковой аппаратуры и невозможностью обнаружить небольшие, а также малоотличающиеся по эхогенности от мышцы матки образования; появлением злокачественного процесса на фоне нормального или атрофического эндометрия. Последнее, по данным Я.В. Бохмана [6], наблюдается у каждой четвертой больной.

Важное практическое значение имеет решение вопроса о том, через какие временные интервалы необходимо проводить ультразвуковое исследование с тем, чтобы до минимума снизить неблагоприятные исходы при рассматриваемой патологии. Результаты проведенного исследования дают основание полагать, что оно должно производиться не реже 1 раза в 1-1,5 года. Это, с одной стороны, позволит своевременно выявлять доброкачественные новообразования и в связи с этим даст возможность избежать их злокачественной трансформации, а с другой - диагностировать рак эндометрия на ранних стадиях в случае его возникновения не на фоне доброкачественных заболеваний, т.е. de novo.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что эхография представляет собой ценный метод, массовое использование которого в сочетании с проведением соответствующего лечения может способствовать значительному снижению заболеваемости раком тела матки. Для этого необходима четкая организация системы диспансеризации, совершенная аппаратура и достаточный опыт врача.

Литература

1. Харитонова Т.В. Рак тела матки // Онкогинекология. - 2000. - Т. 2. - N2. -С. 44-48. Ашрафян Л.А. Стандартизированная диагностика рака эндометрия. / Дисс. ... д-ра мед. наук. - М. - 1989. - 278 с.
2. Максимова Н.А. Некоторые аспекты ультразвуковой диагностики рака эндометрия // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. - 1999. - N3. - С. 196-201.
3. Пурде М.К., Хинт Э.К. Заболеваемость раком тела матки в Эст. ССР //Матер. симп. "Карцинома эндометрия". - Тбилиси. - 1988. - С. 13-14.
4. Черквиани Т.Л., Чачанидзе Н.И., Робакидзе З.О. и др. Особенности распространения рака тела матки в Грузии за 23 года (1965- 1987) // Матер. симп. "Карцинома эндометрия". - Тбилиси. - 1988. - С. 13-14.
5. Бохман Я.В. Лекции по онкологии. - Ташкент: Медицина, 1985.- 304 с.
6. Чекалова М.А., Миронова Г.Т., Шолохов В.М., Карпов С.А. Возможности ультразвуковой диагностики в гинекологии // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. -1993. -N4. -С. 107-116.
7. Черквиани Л.И., Черквиани Т.Л. Состояние и перспективы развития проблемы карциномы эндометрия // Матер. симп. "Карцинома эндометрия". - Тбилиси. - 1988. - С. 3-9.
8. Савельева Г.М., Серов В.Н. Предрак эндометрия. М.: Медицина, 1980. -168 с.
9. Савинова Т.В. Рак эндометрия начальной стадии //Акуш. и гинек. - 1988. - С. 19-21.
10. Демидов В.Н., Гус А.И. Ультразвуковая диагностика гиперпластических и опухолевых процессов эндометрия // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В. Митькова и М.В. Медведева). - М.: Видар, 1997. - С. 120-130.
11. Демидов В.Н., Красикова С.П. Рак эндометрия - возможные пути его профилактики //Клинические лекции по ультразвуковой диагностике в акушерстве, гинекологии и неонатологии. - М. - 1991. - С. 66-78.