Диагностические и лечебные возможности метода ультразвуковой томографии при очаговых поражениях почек

Введение

К настоящему времени проведено достаточно большое количество исследований, посвященных возможностям метода ультразвуковой томографии в диагностике очаговых поражений почек [1-3]. Активно внедряются малоинвазивные методики под УЗ-контролем в лечении некоторых объемных жидкостных образований почек [4, 5].

Предлагаются различные диагностические алгоритмы при заболеваниях почек с включением метода ультразвуковой томографии [6-8]. Однако полного методологического обоснования использования эхографии в той или иной диагностической схеме еще не разработано. Недостаточно четко представлен подход к УЗ-семиотике очаговых поражений почки и вытекающих из этого диагностических программ биопсий. Все это диктует необходимость оптимизации характера малоинвазивных манипуляций при некоторых типах очаговых поражений почек [9, 10].

Цель работы - усовершенствование метода ультразвуковой томографии с созданием унифицированного алгоритма, основанного на подборе дифференцированных диагностических и лечебных малоинвазивных программ под УЗ-контролем при различных типах очаговых поражений почек с дальнейшей оценкой УЗ-семиотики остаточных очагов после применения малоинвазивных манипуляций.

Материалы и методы

Обследовано 47 больных с различными типам очаговых поражений почек (33 человека с неосложненными кистами почек, 14 - с опухолями). У 11 пациентов выявляли рак почек, у 3 - аденому. У 25 человек кисты почек были врожденными, у 8 - посттравматическими. У 22 пациентов кисты являлись единичными, у двоих имелись 2 кисты, у 1 больного - четыре. Все 14 человек с опухолями почек имели один опухолевой конгломерат. Клиническая характеристика больных проводилась по основным направлениям стандартного обследования: жалобы и данные анамнеза; клиническое обследование; лабораторно-биохимические анализы.

Клинические симптомы оценивались во временном аспекте (ранняя и поздняя стадии болезни). Интервал наблюдения за больными составлял 3-6-9 мес. Оценка лабораторно-биохимических тестов проводилась по двум группам критериев, различаемых по органной специфичности. Первую группу биохимических признаков составили неспецифические тесты, вторую - специфические (мочевина, креатинин, проба Реберга, анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому [11, 12].

УЗИ проводилось с использованием цифрового оборудования в комбинации двух основных режимов -"серой шкалы" и энергетического допплера. Для стандартизации проведения УЗД и уменьшения доли субъективных ошибок нами были усовершенствованы стандартизированные УЗ-признаки описания очага, органа и окружающих структур [13]. Этапам проведения УЗИ соответствовало деление стандартизированных УЗ-признаков на:

• прямые УЗ-признаки, описывающие очаговые поражения;
• косвенные признаки первого порядка, описывающие орган в целом и его взаимоотношения с другими структурами брюшной полости;
• косвенные признаки второго порядка, описывающие патологические изменения в зоне локализации очаговых поражений.

Все УЗ-признаки оценивались по балльной системе с дальнейшей статистической обработкой как по количественным, так и по качественным критериям. Балльная оценка каждого признака от 0 до 4 предполагала определение степени "доброкачественности" очаговых поражений в сторону уменьшения суммы баллов и степени "злокачественности" очага в сторону увеличения суммы баллов.

Все данные о получаемом УЗ-изображении очага соотносились с результатами других методов верификации диагноза (РКТ, ЛС, операционные данные, аутопсии). В результате многофакторного анализа определялись информативные УЗ-критерии для каждой группы больных. Во всех группах применялись диагностические, диапевтические и лечебные малоинвазивные манипуляции под УЗ-контролем.

Для проведения склеротерапии в кистозных образованиях почек применялась усовершенствованная методика. Киста оценивалась в динамике через 6-12 мес, определялся темп ее роста. УЗ-структура описания кистозного очага оценивалась по стандартизированным УЗ-признакам. Объем вводимого спирта и его экспозиция в полость зависели от темпа роста очага и суммы баллов описания прямых УЗ-признаков. Темп роста разделялся на медленный (увеличение до 10% исходного объема кисты), средний (15%) и высокий (20% и более). Темп роста определялся в пересчете на 12 мес.

Результаты и обсуждение

Клинические проявления у больных с кистами почек, печени и селезенки были без существенной динамики как в начале заболевания, так и в поздние стадии болезни. Количество жалоб значительно увеличилось у больных с опухолевыми процессами (на 63,9%). Анализ объективных данных осмотра, методической пальпации, перкуссии, аускультации выявлял те же тенденции. Полученная информация о клиническом течении ОП почек согласуется с научными работами большинства исследователей [14]. Однако она не может служить основой дифференциальной диагностики и выбора дальнейшей методики лечения.

Лабораторно-биохимические исследования, как и клинические данные, не могут служить основой для ранней диагностики и тем более для дифференциальной диагностики различных типов очаговых поражений внутренних органов. Однако информативность тестов второй группы статистически достоверно выше у всех больных по сравнению с I группой пациентов (р<0,05).

УЗ-диагностика очаговых поражений почек проводилась по 8 прямым, 10 косвенным признакам первого порядка и трем косвенным признакам второго порядка (86 критериев). После статистической обработки по количественным и качественным критериям (многофакторный анализ) информативными являются следующие прямые признаки: контуры очага; форма очага; эхогенность очага; внутренняя структура очага; признаки вне очага. К информативным косвенным УЗ-признакам относятся: размеры почек; контуры почек; ворота почек; эхогенность коркового слоя; васкуляризация почек (режим энергетического допплера).

УЗ-семиотика очаговых поражений почек имеет свою характерную картину.

Врожденные кисты почек. Кисты одиночные или единичные (больные с поликистозом в исследование не включались), округлые, однокамерные, тонкостенные, анэхогенные образования с единичными эхопозитивными включениями, деформирующие структуры почки. Позади очага определяется полоса отражений повышенной интенсивности, наблюдается дистопия окружающих органов и тканей. Размеры неизмененного фрагмента почки нормальные или уменьшены. Васкуляризация почки деформирована, но интенсивность кровотока сохранена. Структуры ворот почки без видимых органических изменений, капсула органа в зоне контакта с очагом не изменена (рис.1).

Посттравматическая киста почки. Единичный очаг с четкими неровными контурами, вытянутой формы гипоэхогенной структуры с единичными включениями, которые образуют неполные внутренние перегородки. Очаговое поражение позади имеет полосу отражений повышенной интенсивности. При наличии внутри полости мелкозернистой взвеси очаг имеет изоэхогенную структуру. Размеры почек не изменены, структура органа деформирована. Патологического воздействия на окружающие органы нет. Капсула почки в зоне контакта с очагом изменена. Структуры ворот почки без видимых органических изменений (рис.2).

Аденома почки. Единичный очаг с четкими неровными контурами, неопределенной формы, пониженной эхогенности, неоднородной мелкозернистой структуры, с наличием полосы отражений повышенной интенсивности позади очагового поражения. Васкуляризация очага снижена наряду с нормальной сосудистой архитектоникой в других сегментах почки. Размеры почек, как правило, не увеличены, контуры их нечеткие, структуры почечного синуса незначительно деформированы, эхогенность коркового слоя в норме, ворота почек без органических изменений. Имеется дистопия окружающих органов и тканей (рис.3).

Злокачественная опухоль почки. Единичный очаг с нечеткими неровными контурами, неправильной формы, изоэхогенной или эхонеоднородной структуры. Внутренняя структура очагового поражения неоднородная с наличием мелкокистозных включений внутри патологического объема и фрагментов гипоэхогенного "ободка" по периферии очага. Васкуляризация очагового поражения уменьшена, неравномерна, сосуды в неизмененных сегментах деформированы. Размеры почки увеличены. Контуры органа неровные, нечеткие, эхогенность коркового слоя неоднородная. Структуры почечного синуса и ворота почки деформированы. При больших размерах опухоли, с локализацией рядом с сосудистыми структурами, могут выявляться признаки метастатических тромбов в венозной системе (рис.4).

Распределение больных после первичного УЗИ по балльной оценке приводится ниже:

• 1-я группа (n=10). Явная "злокачественность" процесса (сумма баллов по пря мым признакам более 11, по косвенным - более 12);
• 2-я группа (n=30). Явная "доброкачественность" процесса (сумма баллов по прямым признакам - менее 5, по косвенным - менее 7);
• 3-я группа (n=7). Группа "неопределенности" (сумма баллов по прямым - 5-11, по косвенным - 7-12).

УЗ-диагностика кист почек наиболее эффективна: истинноположительный (ИП) результат наблюдается в 88% , ложноположительный (ЛП) результат - в 3% , в группу "неопределенности" выделено 9% больных. В группе больных с опухолями почек ИП результат встречается в 64,5%, ложноотрицательный (ЛО) результат - в 7,1%. В группу "неопределенности" выделено 28,4% больных.

Диагностические пункции были проведены у всех больных с опухолями и кистами почек, включая пациентов с ЛП результатами после первичного УЗИ. Некоторые диагностические манипуляции в группе больных с кистами в случае аспирации в полном объеме содержимого кистозной полости являлись диапевтическими. Нами применялись экспериментальные программы биопсий для морфологической верификации диагноза, из которых опытным путем отобраны наиболее обоснованные и высокоэффективные. Особенность биопсийных программ для очаговых поражений почек - необходимость гистологической оценки материала в случае выявления солидных образований (трепан-биопсии).

Оптимальной программой диагностических пункций для очаговых поражений почек в нашем исследовании являлось последовательное применение игл (табл. 1).

Лечебные вмешательства под УЗ-контролем при очаговом поражении почек заключались в проведении склеротерапии увеличивающихся кист. Процесс роста кистозной полости документировался в течение 6-12 мес. Малоинвазивные манипуляции состояли из двух этапов: диапевтическая пункция; склеротерапия 96% этанолом рецидивирующих кист после первого этапа.

Как следует из табл. 2, серии диапевтических пункций эффективны у больных с врожденными кистами, имеющими низкий темп роста полости. У пациентов с посттравматическими кистами два вида манипуляций имели одинаковую эффективность. Проводилась оценка связи между рецидивами кист, результатами цитологических исследований и УЗ-изображением очаговых поражений. Статистически достоверной связи выявлено не было (р>0,05). Корреляционная связь имелась только между рецидивом и особенностями УЗ-структуры остаточного очага. Выделялись несколько типичных УЗ-периодов развития остаточных очагов после малоинвазивных манипуляций:

• процесс малоинвазивных манипуляций;
• организация остаточного очага (1-3 мес);
• стабилизация структуры остаточного очага (3 мес - 5 лет).

В каждом из периодов имелись свои комплексы информативных УЗ-признаков. В первом периоде (процесс малоинвазивных манипуляций) информативными, в плане возникновения рецидива, являлись прямые признаки: контуры очага, форма очага, эхогенность очага, подвижность внутренних структур очага и косвенные: контуры почки, состояние структур почки; состояние ЧЛС, васкуляризация почки.

Во втором периоде (организация очага) информативными УЗ-признаками, в плане возникновения рецидива полости, являлись только прямые УЗ-признаки: наличие полости в очаге, признаки вне очага, эхогенность остаточного очага. Используя эти критерии, можно прогнозировать степень вероятности возникновения рецидива после малоинвазивных манипуляций.

УЗ-признаки, выявляемые в процессе ПАБ, могут определить прогноз эффективности манипуляции более точно, чем оценка критерия темпов роста очага. Замечено, что сочетание двух признаков и более приводит к рецидиву в 90%. Сравнительные оценки этих двух прогностических систем приведены в табл. 3.

Как следует из табл. 3, пункция больных с кистами почек эффективна только при низких темпах роста очага и суммой баллов прямых признаков менее 5. Рецидив после проведения склеротерапии наблюдается при высоких темпах роста кисты и сумме баллов более 10 по прямым УЗ-признакам во время диапевтической пункции. Количество больных с рецидивами после склеротерапии составляло всего 6,0%. У всех больных было проведено оперативное лечение.

УЗ-семиотика очагового поражения до и после малоинвазивных манипуляций помогает выбрать дифференцированную тактику лечения. Это позволяет минимизировать количество осложнений и ведет к достижению хорошего лечебного эффекта. Данные малоинвазивные технологии могут служить альтернативой оперативному лечению больных с кистами почек.

Выводы

• Эхография высокоэффективна в выявлении очаговых поражений почек кистозной и солидной природы.
• Диагностическая эффективность метода, включая пункции, составляет: чувствительность для опухолей - 91,2%, для кист - 98,8%; специфичность для опухолей - 83,6%, для кист - 93,4%; точность для опухолей - 88,9%, для кист почек - 97,1%.
• Дифференцированный подход к тактике проведения склеротерапии 96% этанолом под УЗ-контролем, основанный на оценке темпа роста очага и УЗ-семиотики кисты, наиболее методологически обоснован и является альтернативой хирургическому лечению данной категории больных.
• Оценка УЗ-семиотики очагов почек до и после диапевтических малоинвазивных вмешательств позволяет дифференцированно определить дальнейшую лечебную тактику.

Литература

1. Демидов В.Н., Пытель А.В., Амосов А.В. Ультразвуковая диагностика в уронефрологии. // М.: Медицина, 1989.
2. Клиническое руководство по УЗ-диагностике / Под ред. В.В.Митькова. - т.1. - М.: Видар. - 1996. - С.187-200.
3. Weill F.S., Bihr E., Rohner P., et al. Echoanatomy. In: Renal Sonography (ed.2). Springer-Verlag, 1991. - р.315-345.
4. Самсонов В.А. Патоморфология опухолей почек и верхних мочевыводящих путей. - М.: Медицина, 1981.
5. Amis E.S.,Cronan J.J. The renal sinus: an imaging review and proposed nomenclature for sinus cysts.- Urology. - 1988; 139: 1151-1159.
6. Лопаткин Н.А., Глейзер Ю.Я., Мазо Е.Б. Радиоизотопная диагностика в уронефрологии // М.: Медицина, 1977.
7. Перельман В.М., Буйлов В.М. Алгоритмы рентгено- и ультразвуковой диагностики в урологии // Вестн. рентгенологии и радиологии.- 1993. - N6. - С.6.
8. Diament M.J., Takasugi J.,Kangarloo H. Hydronephrosis in childhood - Reliability of ultrasound screening.- Pediatr. Radiol. - 1984; 14:31.
9. Алексе Р.О. Ультразвуковая диагностика некоторых неспецифических воспалительных заболеваний почек // В сб.: Гнойная хирургия. - Рига, 1990.
10. Hricak H., Romanski R.N., Eyler W.R. The renal sinus during allograft rejection: Sonographic and histopathologic findigs.- Radiology. - 1982; 142:693.
11. Митьков В.В., Хитрова А.Н., Черняков Р.М., Краснова Т.В., Насникова И.Ю. Фармакоэхографическая диагностика кист почечного синуса // Визуализация в клинике. - 1994. - N4. - С.37-42.
12. Lang E.K.,ed. Radiology of the Upper Urinary Tract. Berlin, Heidelberg, New York, Springer-Verlag, 1987. - р.147-159.
13. Борсуков А.В., Лемешко З.А., Смирнов В.Я. УЗ-диагностика внутренних органов. - Смоленск. - 1995. - 160 с.
14. Имнаишвили Г.Н. Оценка состояния верхних мочевых путей при медикаментозной полиурии // Дисс.канд. - М.: 1989.