Возможности эндоректальной эхографии с контрастным усилением в диагностике свищевой формы парапроктитов

Введение

Прямокишечные свищи - это патологические ходы между прямой кишкой и кожей, чаще всего в перианальной области или промежности. Они составляют 0,8-1,2 % по отношению ко всем хирургическим заболеваниям.

Наиболее часто в практике колопроктолога встречаются обычные криптогенные прямокишечные свищи. Они, как правило, возникают после истинного острого парапроктита, первопричиной которого является воспаление анальной крипты [1, 2, 3, 4]. Различают несколько вариантов свищей: интрасфинктерные, чрессфинктерные и экстрасфинктерные, т.е. огибающие мышцы наружного сфинктера (рис. 1) [5].

Следует отметить, что свищи не склонны к самозаживлению. Единственным радикальным методом лечения свищей является хирургический [6]. Условием, обеспечивающим ликвидацию свища, является иссечение внутреннего отверстия свища, основного хода и затеков. Точное знание локализации и протяженности свищей имеет важное практическое значение. Недостаток информации ведет к неполному иссечению свищевого хода, оставлению истинного и удалению "ложного " внутреннего отверстия.

Для исключения таких ошибок имеется несколько диагностических приемов: пальпация - ход поверхностного свища может быть прощупан пальцем в виде плотного тяжа; зондирование - свищ, уходящий вглубь, обследуется по возможности на всем протяжении пуговчатым зондом. Однако этот метод имеет существенный недостаток, так как из-за ветвистости хода не всегда удается провести пуговчатый зонд до его конца и, следовательно, определить первичное отверстие, крипту, из которой исходит патологический процесс. В подобных случаях проводится маркировка хода и внутреннего отверстия. Через вторичное отверстие проводится тонкая металлическая канюля, через которую вводится несколько миллилитров смеси равных частей метиленовой синьки и 3 % Н202, в результате чего в крипте появляется пенистая синька. Однако судить о сложности свищевого хода при использовании этого метода не представляется возможным.

Помимо зондирования, применяется также фистулография - рентгенологическое исследование свищей прямой кишки. На основании фистулограмм можно судить о направлении и разветвлении свищевого хода, его длине и ширине, о наличии полостей и затеков в параректальных клетчаточных пространствах, а также приблизительно установить локализацию внутреннего отверстия свища. Недостатком данного метода является лучевая нагрузка на пациента и исследователя, а также не всегда полная информация о расположении свищевого хода по отношению к мышцам анального жома. При этом важно отметить, что мышечный аппарат анального канала на рентгенограммах не дифференцируется. Вид свища прямой кишки определяется на рентгеновских снимках по приблизительной высоте внутреннего отверстия.

Материалы и методы

При проведении настоящей работы была использована методика контрастного ультразвукового усиления для исследования перианальных тканей, анального канала и стенок прямой кишки при её свищах, разработанная в клинике "Vrije Universiteit" (Амстердам, Нидерланды) в 1998 году [5].

Ультразвуковые исследования были проведены у 21 пациента с диагнозом свищи прямой кишки, из них - 12 (57 %) мужчин и 9 (43 %) женщин. Возраст обследованных колебался от 25 лет до 61 года и составил в среднем 46,9 лет. Длительность заболевания варьировалась от 3 месяцев до 5 лет. Основными жалобами были следующие: выделение гноя из свищевых отверстий и боли при дефекации.

Исследование выполнялось в положении пациента на левом боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами после предварительной очистительной клизмы. Сканирование прямой кишки и перианальной области проводилось на УЗ-сканере Medison Sonoace-5500 с использованием высокочастотных линейного и ректального датчиков с номинальной рабочей частотой 7,5 MHz.

Целью настоящей работы явилось выявление возможностей использования контрастной эхографии в определении протяженности и расположения свищевого хода по отношению к сфинктерному аппарату прямой кишки.

При исследовании перианальной области линейным высокочастотным датчиком в большинстве случаев визуализировалась лишь дистальная часть свища. Для того, чтобы судить обо всем протяжении свищевого хода, отношении его к мышцам анального жома и расположении внутреннего отверстия, применяли трансректальное (эндоректальное) ультразвуковое исследование (ТРУЗИ). Ректальный датчик, позволяющий получить сканы с разверткой в 360°, вводили в прямую кишку и производили серию радиальных снимков и видеозапись дистальной части прямой кишки, пуборектальной мышцы и анального канала (рис. 2).

Проследить весь свищевой ход без дополнительного контрастирования удавалось только в тех случаях, когда содержимое свища долго не опорожнялось, и он имел значительный диаметр (более 5 мм). Место внутреннего отверстия свища обнаруживается в виде гипоэхогенной зоны, непосредственно прилежащей к просвету анального канала (в подслизистом слое). Для лучшей визуализации свища использовали метод контрастирования его просвета [7]. Для этого через вторичное отверстие проводилась тонкая гибкая канюля, через которую вводилось до 2-3 мл 3 % перекиси водорода. После этого ультразвуковое исследование повторяли. При введении перекиси водорода происходило образование множества мелких пузырьков воздуха в просвете свищевого хода, он из гипоэхогенного становится резко гиперэхогенным (рис. 3, 4, 5, 6, 7). Это позволяет проследить весь ход свища от наружного отверстия до внутреннего и получить полное представление о его пространственном расположении. С помощью этого метода также представляется возможным достоверно отличить сам свищевой ход от плотных тяжей фиброзных тканей у ранее оперированных по поводу этой патологии пациентов.

Свищевой тракт представляет собой линейную гипоэхогенную структуру. В зависимости от характера содержимого, которое в большинстве случаев было представлено гноем, полость свищевого хода может быть гипоэхогенной или анэхогенной. Диаметр свищевого хода может варьировать даже у одного пациента в зависимости от времени последнего опорожнения его содержимого.

В процессе исследования определяли диаметр, количество и расположение свищевого хода, а также количество свищевых отверстий.

Среднее время между проводимым диагностическим исследованием и операцией составило 2 дня (от 4 часов до 5 суток).

Результаты

Во время операции обнаружено 9 чрессфинктерных свищей, 8 экстрасфинктерных, 2 свищевых хода были без внутреннего отверстия (слепо заканчивающихся в тканях), причем ни в одном из них без контрастирования мы не могли достоверно утверждать об отсутствии связи свищевого хода и анальной крипты. После введения в наружное отверстие контраста свищевой ход визуализировался на всем протяжении. В одном из наблюдений наружное отверстие располагалось перианально, а свищевой ход при исследовании линейным датчиком шел по направлению к корню мошонки, где он слепо заканчивался. У другого пациента свищевой ход слепо заканчивался под кожей, не доходя 2,8 см до мышц анального канала. У 2 женщин свищи были ректовагинальные; в одном из этих случаев имелось сочетание ректовагинального и пузырно-вагинального свищей. У одного пациента основной свищевой ход от наружного отверстия разветвлялся, одна ветвь шла параллельно кишке и подходила к задней полуокружности анального канала, другая уходила кпереди к корню мошонки, что было выявлено при ультразвуковом исследовании тканей промежности и ТРУЗИ с контрастным усилением до операции. В одном случае при ультразвуковом обследовании было обнаружено два наружных отверстия, соединявшихся между собой.

У 7 пациентов исследование проводилось без контрастного усиления (до внедрения методики), из них в 4 случаях (51 %) данные обследования были неполными. В 2 случаях ответвления свищевого хода оказались не выявлены, у одного пациента не визуализировалась значительная часть свищевого хода и видно было лишь наружную и внутреннюю его порции. В одном случае не визуализировалось внутреннее отверстие свища. Трое пациентов из этой группы имело относительно прямой интрасфинктерный ход свища, который легко определялся при пальцевом исследовании и зондировании.

Внутреннее отверстие до операции обнаружено в 13 случаях при стандартных методах исследования и в 16 - при ТРУЗИ. Во время операции оно выявлено у 16 пациентов. В 5 случаях при ТРУЗИ установлены гнойные затеки в параректальные клетчаточные пространства (рис. 5), что было подтверждено интраоперационно (табл.).

Обсуждение

Хирургическое лечение хронических парапроктитов основывается на удалении свищевого хода и сохранении при этом сфинктерного аппарата прямой кишки. Поэтому очень важно до операции иметь представление о характере и сложности свищевого хода, его соотношении с мышечным аппаратом анального канала, локализации внутреннего отверстия свища, а также наличии затеков в клетчаточных пространствах таза. Фистулография, несмотря на высокую информативность, имеет ограниченную ценность в анатомической оценке свищей прямой кишки, поскольку при использовании этого метода невозможно установить точную локализацию внутреннего отверстия свища, и удается лишь косвенно судить о соотношении свищевого хода и мышц анального канала.

Наши наблюдения показывают, что наиболее полную информацию о свищевом ходе дает ультразвуковой метод с предварительным контрастированием свищевого хода 3 % перекисью водорода. Эта методика дает возможность еще до операции получить точную информацию о сложности расположения свищевого хода, его отношении к запирательному аппарату прямой кишки, наличии затеков в параректальные клетчаточные пространства, а также о состоянии сфинктеров анального канала.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что эхография с контрастированием свищевого хода является наиболее информативным методом среди других методик исследования свищей прямой кишки, в том числе и стандартного ультразвукового обследования. Однако необходимо последовательное применение обеих методик эндоректального ультразвукового исследования.

Перианальную часть свищевого хода необходимо осматривать с применением линейного датчика для обнаружения ответвлений свищевого хода ниже мышц анального канала, а также установления наличия или отсутствия затеков в тканях промежности, которые лучше видны на первом этапе осмотра до введения контраста. Совокупность применения различных ультразвуковых методик позволяет хирургу получить наиболее полную информацию о локализации свищевого хода, определить его расположение по отношению к запирательному аппарату прямой кишки, установить наличие затеков в параректальные клетчаточные пространства, и, основываясь на полученных данных, наметить тактику хирургического лечения.

Литература

1. Канделис Б.А. Неотложная проктология. С. 103-140,1980.
2. Оперативная хирургия под редакцией проф. И. Литтмана. С. 544-552, 1982.
3. Аулъцев Ю.В. Проктология. С. 66-114, 1984.
4. Генри М.М., Свош М. Колопроктология и тазовое дно. 1988
5. Шнигер Н.У. Рентгенология прямой и ободочной кишок. 1989.
6. Ривкин В.А., Бронштейн А.С. Руководство по колопроктологии. М.: Из-во "Медпрактика", 2001, с. 72-77.
7. А.С. Роеп, R.J. F. Felt-Bersma. "Hydrogen Peroxide-Enhanced Transanal Ultrasound in the Assessment of Fistula-In-Ano", Dis Colon Rectum, September, 1998.