Возможности УЗИ в мониторинге консервативного лечения тендинитов плечевого сустава

Введение

Ультразвуковая диагностика патологии мягких тканей и скелетно-мышечной системы постепенно становится рутинным исследованием в клинической практике. УЗИ является надежным, неинвазивным и недорогим методом исследования по сравнению с артроскопией, магнитно-резонансной и компьютерной томографией. Данный метод позволяет исследовать сухожилия мышц, нервов и суставов в нескольких проекциях, во время проведения клинических двигательных тестов [2, 3, 6, 8].

В клинической практике достаточно часто встречаются пациенты с наличием болевого синдрома, с жалобами на ограничение и(или) невозможность движений в плечевом суставе. Это может быть вызвано: патологией собственно плечевого сустава, поражением сухожилий мышц, окружающих сустав; патологией в ключично-акромиальном суставе; диффузным поражением капсулы сустава; поражением периферических нервов; комплексным вовлечением структур, расположенных под акромионом; изменениями в шейном и грудном отделах позвоночника.

Патология сухожилий является одним из наиболее частых показаний к проведению УЗИ мышечно-скелетной системы [4, 7]. При этом можно диагностировать воспалительные изменения сухожилий (острые тендиниты или тендосиновиты и хронические тендиниты), тендинопатии (дегенеративные изменения, кальцинирующий тендинит), повреждения (частичные и полные разрывы) сухожилий. Изменения сухожилий связаны с увеличением гликопротеинового матрикса, с пролиферацией теноцитов и фибробластов с образованием дезорганизованных коллагеновых волокон. Эти процессы приводят к изменению характеристик, описываемых при УЗИ - толщины, структуры, эхогенности и васкуляризации сухожилий.

В нашей работе мы попытались провести мониторинг лечения тендинитов плечевого сустава с использованием УЗИ.

Материалы и методы

Обследовано 65 пациентов (возраст от 31 до 55 лет, средний возраст - 42,5±6,2 года) с жалобами на боли в одном плечевом суставе, ограничений движений. Средняя продолжительность болевого симптома и ограничений движений составляла 3,2±1,8 мес (от 1,5 до 9,2 мес).

По данным анамнеза, клинического осмотра, проведения функциональных двигательных проб была исключена возможность травматического повреждения. Всем пациентам проведено УЗИ на аппаратах, оснащенных режимами цветового и энергетического допплеровского картирования, трехмерной ангиографией до, через 2 и 4 мес лечения. В режиме серой шкалы проводилась оценка сухожилий (толщины, структуры и эхогенности) ротаторной манжеты пораженного плечевого сустава и сравнение данных характеристик с контрлатеральным асимптоматичным плечевым суставом. К оцениваемым сухожилиям относили: сухожилие надостной мышцы, длинной головки бицепса, сухожилие подостной мышцы, сухожилие подлопаточной мышцы (рис. 1). В В-режиме проводили измерение толщины сухожилий (показано стрелкой) в продольной проекции (Long Axis), оценки структуры и эхогенности - в двух проекциях: продольной и поперечной (Short Axis). Определяли наличие жидкости в сумках плечевого сустава: приблизительный объем в сумке длинной головки бицепса - используя 2 проекции - Long Axis и Short Axis, толщину жидкости - в субакромио-субдельтовидной и в подлопаточной сумках - в Long Axis проекции. При УЗ-ангиографии в режиме энергетического картирования и трехмерной реконструкции оценивалась степень васкуляризации по ходу сухожилий. Данные УЗИ сопоставляли с данными клинического обследования пациентов.

Для лечения пациентов использовался комплекс методик: лазеротерапия, гирудотерапия, мануальная терапия с применением акупунктуры и массажа, аутомобилизация и индивидуальная лечебная гимнастика. При выраженном болевом симптоме лечение начинали с введения в полость сустава нестероидных противовоспалительных препаратов. Базовым методом лечения при бурситах являлась лазеротерапия, при тендинитах - гирудотерапия. В дальнейшем лечение дополняли другой методикой консервативного лечения, выбор которой зависел от клинических симптомов.

Результаты

По данным УЗИ, тендинит надостной мышцы был выявлен у 52 (80 %) пациентов, в 74 % случаев - сочетание тендинита надостной мышцы и тендинита длинной головки бицепса. В режиме серой шкалы сухожилие надостной мышцы было утолщено у всех пациентов. Эхогенность сухожилия снижена у всех пациентов (рис. 2). Структура сухожилия была негомогенной во всех случаях, без четких признаков повреждения (табл. 1). При использовании УЗ-ангиографии гиперваскуляризация по ходу сухожилия надостной мышцы была выявлена только 15 (28,9 %) пациентов (рис. 3), у большинства пациентов сухожилие оставалось гиповаскулярным.

Через 2 мес лечения была отмечена положительная динамика: уменьшение толщины сухожилия, повышение эхогенности в 75 % случаев и изменение структуры сухожилия в 67 % наблюдений, снижение степени васкуляризации.

Положительная динамика через 4 мес лечения наблюдалась у 46 пациентов. При этом средняя толщина сухожилия сократилась, эхогенность сухожилия повысилась. Структура сухожилий осталась неоднородной в 13,5 % случаев. Отсутствие положительной динамики было отмечено у 6 пациентов: по данным серой шкалы, у всех пациентов сохранялось снижение эхогенности сухожилия; при УЗ-ангиографии у 3 пациентов сохранялось умеренное обогащение сосудистого рисунка.

При оценке сухожилия длинной головки бицепса тендинит был выявлен у всех 65 пациентов (рис. 4). До лечения средняя толщина сухожилия составляла 0,38 см, эхогенность сухожилий в большинстве случаев была снижена, структура неоднородная (табл. 2). По данным УЗ-ангиографии, гиперваскуляризация была выявлена у 15 (31,9 %) пациентов. При лечении положительная динамика наблюдалась в виде уменьшения толщины сухожилия, нормализации структуры сухожилия (в 35,4 % случаев - через 2 мес и в 83,1%- через 4 мес) и повышения эхогенности сухожилия (в 56,9 % - через 2 мес и в 91%- через 4 мес).

На фоне лечения степень васкуляризации у пациентов снизилась. В случаях отсутствия положительного эффекта в 9% случаев сухожилие длинной головки бицепса оставалось гипоэхогенным и гиперваскулярным (см. табл. 2).

При УЗИ сухожилия подостной мышцы тендинит был выявлен только у 16 (24 %) пациентов. Средняя толщина сухожилия до лечения составляла 0,61 см (разброс 0,52-0,75), на фоне лечения через 2 и 4 мес соответственно 0,54 и 0,48 см (рис. 5). Также, как при тендинитах надостной мышцы, эхогенность сухожилия подостной мышцы при тендинитах была снижена в большинстве случаев, структура - неоднородная. На фоне лечения отмечалось повышение эхогенности и изменение структуры сухожилия подостной мышцы (табл. 3).

При УЗ-ангиографии повышение степени васкуляризации до лечения было выявлено только у 4 пациентов, на фоне лечения степень васкуляризации уменьшилась.

Тендинит подлопаточной мышцы (рис. 6) был выявлен у 47 (72 %) пациентов. При этом до лечения сухожилие было в среднем утолщено до 0,7 см, у всех пациентов эхогенность снижена, структура неоднородная. Гиперваскуляризация до лечения выявлена у 10 пациентов. Уменьшение средней толщины до 0,64 см через 2 мес и до 0,52 см через 4 мес, а также повышение эхогенности и изменение структуры было расценено как положительная динамика на фоне лечения (табл. 4).

Отсутствие положительной динамики на фоне лечения отмечено у 4 пациентов, при этом эхогенность сухожилия значительно не менялась, гиперваскуляризация сохранялась у 1 пациента.

При УЗИ жидкость в сумках сустава была выявлена в большинстве случаев (табл. 5).

Как видно из табл. 5, до лечения в большинстве случаев (62 пациента) в сумке длинной головки бицепса определялась жидкость (рис. 7). Через 2 мес лечения с изменением характеристик сухожилия уменьшалось количество жидкости, и тендосиновиит был выявлен в 40% случаев. Отсутствие положительной динамики при лечении тендосиновита длинной головки бицепса сопровождалось сохранением небольшого количества жидкости в его сумке.

Количество жидкости в субакромио-субдельтовидной и подлопаточной сумках измеряли по толщине соответствующих сумок. По вышеприведенным данным видно уменьшение жидкости через 2 мес лечения и ее отсутствие через 4 мес. Полученные результаты полностью совпадали с клиническими данными.

Обсуждение

Понятие "тендинит" означает воспалительные изменения сухожилия. В действительности, данный термин употребляют не всегда правильно. С учетом данных гистоморфологии при тендините находят признаки дегенеративных, а не воспалительных изменений. В таких случаях более правильно называть данный процесс "тендинозом". Тем не менее, данные изменения по этиологии являются воспалительными, поэтому отличие тенденита от простого тендиноза важно, так как тактика лечения этих заболеваний различна [4, 5]. Хотя оба процесса можно лечить консервативно (покой и противовоспалительная терапия), воспалительные процессы, не поддающиеся лечению, требуют применения кортикостероидов или хирургического вмешательства.

Спектр ультразвуковых данных зависит от типа измененного сухожилия и изменений в прилежащей синовиальной сумке. Сухожилие представляет собой плотную специализированную соединительную ткань, состоящую из матрикса (фибриллы коллагена 1-го типа, эластин, протеогликаны) и фиброцитов [1]. Оно окружено либо соединительной тканью (эпитеноном), либо сухожильным влагалищем - оболочкой, покрытой изнутри синовиальной тканью [1, 3, 5]. При УЗИ эпитенон выглядит как отражающая УЗИ линия, в сухожилиях с синовиальной оболочкой по ходу сухожилия может определяться тонкая гипоэхогенная полоска жидкости.

В сухожилиях с наличием перитенона воспалительный процесс приводит к развитию перитендинита - утолщению паратенона, неровности контура сухожилия, появлению жидкости в паратеноне и в перисухожильных тканях.

По данным авторов [2, 5, 8], в случае тендинита сухожилия без синовиальной оболочки (сухожилия надостной, подостной и подлопаточной мышц) при УЗИ отмечается фокальное расширение сухожилия, увеличение расстояния между продольно расположенными волокнами (следствие микротравмы), наличие фокальных гипоэхогенных участков (участок воспаления). В большинстве случаев имеется утолщение и изменение структуры сухожилия на всем протяжении, что хорошо видно при сравнении сухожилия с контрлатеральной стороной. Снижение эхогенности сухожилия обусловлено отеком, миксоидной дегенерацией и наличием сосудистой пролиферации. При длительно существующем воспалении сухожилия отмечается неровность кортикального слоя.

При воспалительных изменениях сухожилия с наличием синовиальной оболочки (сухожилия длинной головки бицепса) вокруг сухожилия отмечается увеличение количества жидкости - развивается теносиновит. Толщина полоски жидкости может превосходить толщину сухожилия. Синовиальная жидкость может быть неоднородной структуры из-за наличия фибрина, холестерола, кристаллов уриновой кислоты, пирофосфата кальция и т.д. [5]. Отмечается увеличение толщины синовиальной оболочки, снижение ее эхогенности. Васкуляризация в ней не обогащена. Острый серозный теносиновиит диагностируют на основании увеличенного количества жидкости по ходу оболочки сухожилия, часто сочетающегося с гиперемией, независимо от остроты теносиновиита [4, 5]. При хроническом тендините количество синовиальной жидкости может не увеличиваться. При этом наиболее часто отмечается утолщение сухожилия. Дифференциальную диагностику проводят с ревматоидными заболеваниями, при которых отмечается неравномерное выраженное утолщение синовиальной оболочки с наличием признаков гиперваскуляризации [2].

В нашем исследовании проводился ультразвуковой анализ толщины, структуры, эхогенности и васкуляризации сухожилий мышц ротаторной манжеты плеча до лечения и через 2 и 4 мес консервативного лечения. Результаты УЗИ показали возможность проведения мониторинга консервативного лечения, а также положительную динамику на фоне лечения тендинитов плеча.

Использование лазеротерапии в качестве базового метода у пациентов с наличием бурситов достоверно уменьшало объем выпота по ходу сухожилия длинной головки бицепса, в субакромиально-субдельтовидной и в подлопаточных сумках, что достоверно было подтверждено данными УЗИ. Применение гирудотерапии при тендинитах приводило к уменьшению воспалительной сосудистой реакции по ходу сухожилий.

Ограничениями исследования было отсутствие возможности сопоставления результатов УЗИ с данными МРТ и артроскопии, а также отсутствие статистических результатов.

Вывод

УЗИ позволяет неинвазивно оценивать состояние сухожилий мышц ротаторной манжеты, выраженность воспалительных изменений до и на фоне консервативного лечения и может служить дополнительным методом диагностики заболеваний плечевого сустава.

Литература

1. Беленький А.Г. Патология околосуставных мягких тканей плечевого сустава. диагностика и лечение// Уч. пос. Российская медицинская академия последипломного образования. - М., 2005.- 62 с.
2. Bouffard J.A., Sung-Moon Lee, Dhanju J. Ultrasonography of the Shoulder // Seminars in Ultrasound, Ct and MRI. Musculoskeletal Ultrasound - 2000. - June. -Vol. 21(3).- P.164.91.
3. Chhem R., Cardinal E. Guidelines and Gamuts in Musculoskeletal Ultrasound// Wiley.Liss-1999. - P. 39.63.
4. O`Connor P.J., Grainger A.J., Morgan S.R., Smith K.L., Waterton J.C., Nash A.F. Ultrasound assessment of tendons in asymptomatic volunteers: a study of reproducibility// Eur. Radiol. - 2004.- Vol. 14. - P. 1968.73.
5. Martinoli C., Bianchi S., Dahmane M`H., Pugliese F., Bianchi?Zamorani M. P., Valle M. Ultrasound of tendons and nerves// Syllabus Ultrasound-2002. - Mar. - P. 44.55.
6. Teefey S.A., Middleton W.D., Payne W.T., Yamaguchi K. Detection and measurement of rotator cuff tears with sonography: analysis of diagnostic errors// AJR- 2005. - Vol. 184.- P. 1768.73.
7. Teefey S.A., Rubin D.A., Middleton W.D., Hildebolt C.F., Leibold R.A., Yamaguchi K. Detection and quantification of rotator cuff tears. Comparison of Ultrasonographic, Magnetic Resonance Imaging and Arthroscopic findings in seventy.one consecutive cases// The Journal of Bone and Joint Surgery(American). - 2004.- Vol. 86. - P.708.716.
8. van Holsbeeck M.T., Introcaso J.H. Musculoskeletal Ultrasound// Mosby - 2001.- P. 82.129, 463.477, 492.504.