Скорости потока в нисходящей коронарной артерии у больных с артериальной гипертонией и гипертрофией левого желудочка

Введение

Артериальная гипертония (АГ) ассоциируется с такими структурными изменениями в сердце, как гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), атеросклеротическое поражение эпикардиальных артерий и ремоделирование малых интрамуральных артерий. Это в свою очередь и обусловливает развитие коронарной и сердечной недостаточности. В настоящее время доказано наличие ишемии миокарда у больных АГ, имевших ГЛЖ и ангиографически не измененные коронарные артерии (КА) [1]. Проводимая стандартная эхокардиография в покое при отсутствии нарушения локальной сократимости не позволяет отличить пациентов с ГЛЖ с поражением магистральных эпикардиальных артерий от больных с ангиографически не измененными КА.

Неинвазивные технологии, такие как магнитно-резонансная томография, позитронная эмиссионная томография, дают возможность оценить коронарный кровоток, однако эти методики являются дорогостоящими. Трансэзофагеальная эхокардиография не позволяет оценить скорость потока в дистальном сегменте КА. С внедрением в клиническую практику режима второй тканевой гармоники появилась возможность визуализировать проксимальные и дистальные сегменты КА. Наиболее доступны для визуализации из трансторакального доступа проксимальный и дистальный сегменты передней нисходящей коронарной артерии (ПНА). По данным литературы, проксимальный сегмент ПНА визуализируется в 68% случаев, а дистальный ее сегмент - в 94-100% случаев [2-4]. Наличие атеросклеротического поражения в проксимальном сегменте ПНА не будет вызывать сомнений при регистрации ретроградного потока в среднем или дистальном сегменте этой артерии, обусловленного окклюзией проксимального сегмента [5, 6], либо регистрации элайзинг-эффекта или увеличения линейной скорости кровотока в 2 раза и более при гемодинамически значимом стенозе проксимального сегмента [7, 8]. Оценка коронарного вазодилатационного резерва также не вносит ясность, поскольку снижение величины коронарного резерва менее 2,0 наблюдается у больных с ГЛЖ как с ангиографически не измененными КА, так и у пациентов с наличием гемодинамически значимого стеноза.

Экспериментальные данные [9, 10] свидетельствуют об увеличении скорости потока в КА во время систолы при гемодинамически значимом стенозировании. Ранее нами было показано [11], что отношение максимальной и средней скоростей потока в диастолу к скоростям кровотока в период систолы у больных с тяжелой сердечной недостаточностью может использоваться у пациентов с тяжелой систолической сердечной недостаточностью с целью разграничения пациентов с дилатационной кардиомиопатией и ишемической кардиомиопатией до проведения коронарографии. В связи с этим возникает вопрос, можно ли по значению отношения величины скорости кровотока в диастолу к скорости потока в систолу в дистальном сегменте ПНА отличить пациентов с АГ, имевших выраженную концентрическую ГЛЖ с гемодинамически значимым стенозом в проксимальном сегменте ПНА, от больных с АГ и концентрической ГЛЖ, но с ангиографически не измененной КА.

Целью исследования явилась оценка скорости кровотока в проксимальном и дистальном сегментах ПНА во время систолы и диастолы у больных с гемодинамически значимым стенозом ПНА и у пациентов с ангиографически не измененной КА, имевших АГ и концентрическую ГЛЖ.

Материал и методы

Исследование выполнено у 56 больных АГ с концентрической формой ГЛЖ. Согласно данным коронаровентрикулографии, в исследование были включены 28 пациентов с гемодинамически значимым стенозом (75% и более) проксимального сегмента ПНА и ангиографически не измененными правой и огибающей КА и 28 больных с ангиографически не измененными тремя магистральными КА. По уровню АД, давности АГ, толщине межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка (ЛЖ) и массе миокарда ЛЖ (ММЛЖ) эти две группы статистически значимо не различались. Клиническая характеристика пациентов приведена в табл. 1.

Критериями исключения из исследования служили пограничная АГ, кризовое течение заболевания, дилатация полости ЛЖ, перенесенный инфаркт миокарда, сахарный диабет, наличие полной блокады левой ножки пучка Гиса и окклюзия в проксимальном сегменте ПНА. Все больные за 5 дней до проведения исследования прекращали прием препаратов, тем самым исключалось влияние медикаментозной терапии на коронарный кровоток. Обязательным условием включения было письменное информированное согласие на исследование.

Трансторакальное эхокардиографическое исследование было выполнено на современных ультразвуковых системах в режиме второй тканевой гармоники. Наряду с общепринятыми методиками (одномерной, двухмерной эхокардиографией, импульсной волновой, цветовой допплерэхокардиографией) проводилась трансторакальная визуализация проксимального и дистального сегментов ПНА. Использовались матриксные секторные фазированные датчики М3S (1,5-4,0 МГц) и M4S (1,5-4,3 МГц). Всем пациентам с ГЛЖ были проведены стандартная ЭхоКГ с оценкой ММЛЖ и расчетом ее в М-режиме (по критериям PENN и формуле R.B. Devereux) и в двухмерном режиме по формуле площадь - длина ЛЖ [11, 12]. За наличие ГЛЖ принимали ИММЛЖ ≥95 г/м²у женщин и ≥115 г/м²у мужчин [13].

Визуализация проксимального и дистального отделов ПНА была выполнена при использовании второй тканевой гармоники и цветового допплеровского картирования, согласно методике M. Krzanowski и соавт. [4], R. Land и соавт. [14] и P.P. Dimitrow [2]. Проксимальный сегмент ПНА визуализировали из модифицированной апикальной позиции на промежуточном положении между поперечным сечением аорты на уровне клапана и 5-камерной позиции (рис. 1).

Первоначально осуществляли визуализацию КА в цветовом допплеровском режиме с уровнем цветовой шкалы 20 см/с, при достижении хорошей визуализации проксимального сегмента ПНА записывали в импульсном допплеровском режиме спектр коронарного потока. Визуализацию дистального сегмента ПНА осуществляли из апикальной позиции на уровне 4 камер или на промежуточной позиции между 4-й и 5-й камерами в цве товом допплеровском режиме при уровне цветовой шкалы 20 см/с (рис. 2).

После получения в данном режиме визуализации дистального сегмента ПНА записывали допплеровский спектр потока. В допплеровском спектре потока проксимального и дистального сегментов ПНА оценивали интеграл скорости (FVI), максимальную (V_max) и среднюю (V_mn) скорости в периоды систолы и диастолы (рис. 3). Адекватные для расчета потоки в ПНА в проксимальном и дистальном сегментах были получены у всех больных с ГЛЖ.

Статистический анализ данных включал проведение теста Manna - Whitney. Во всех процедурах статистического анализа уровень значимости p принимался менее 0,05, соответственно доверительная вероятность (р_дов)>0,95. Результаты представлены как M±SD, где М - среднее арифметическое, SD - среднеквадратичное отклонение.

Результаты

В процессе работы не было выявлено статистически значимых различий в показателях интеграла скорости, максимальной и средней скоростей в диастолу в проксимальном сегменте ПНА между больными с гемодинамически значимым стенозом в проксимальном сегменте ПНА и пациентами с ангиографически не измененными КА (табл. 2).

В дистальном сегменте ПНА интеграл скорости, максимальная и средняя скорость потока в период систолы были статистически значимо выше у пациентов с гемодинамически значимым стенозом в проксимальном сегменте ПНА по сравнению с величинами скоростей в этом же сегменте артерии у лиц с ангиографически не измененными КА. Скорости потока во время диастолы в дистальном сегменте КА были ниже у больных с поражением ПНА (см. табл. 2). Соответственно отношение максимальной скорости в диастолу к периоду систолы было ниже у больных с гемодинамически значимым стенозом в проксимальном сегменте ПНА, а отношение скорости в диастолу к периоду систолы было выше у пациентов с ангиографически не измененной КА (рис. 4).

Это дает основание полагать, что имеется критерий, позволяющий выявить пациентов с гемодинамически значимым стенозом в проксимальном сегменте ПА среди больных с концентрической ГЛЖ и АГ. На рис. 5 приведен клинический пример допплеровского спектра потока во время систолы и диастолы в дистальном сегменте ПНА у пациента с ангиографически не измененной ПНА (см. рис. 5, а) и у больного с гемодинамически значимым стенозом в проксимальном сегменте ПНА (см. рис. 5, б).

В качестве критерия, свидетельствующего о наличии гемодинамически значимого стеноза в проксимальном сегменте ПНА, взято отношение V_{max diast}/V_{max syst} менее 2,0 в дистальном сегменте ПНА. Распределение пациентов со значением показателя более и менее 2,0 в зависимости от данных коронарографии приведено в табл. 3.

Исходя из полученных результатов, чувствительность и специфичность данного показателя отношения V_{max diast}/V_{max syst} < 2,0 в дистальном сегменте ПНА составили 85,71 и 100% соответственно, диагностическая точность - 92,86%.

К сожалению, мы не имели возможности провести внутрисосудистое ультразвуковое исследование с оценкой скорости кровотока в ПНА в зависимости от степени стенозирования коронарной артерии.

Выводы

1. Пациентам с ГЛЖ необходимо проводить трансторакальное допплерографическое исследование кровотока в дистальном сегменте ПНА с оценкой скоростей потока в систолу и диастолу с последующей оценкой значения отношения скоростей.
2. Показатель отношения максимальной скорости потока в диастолу и систолу в дистальном сегменте ПНА менее 2,0 свидетельствует о гемодинамически значимом стенозе проксимального сегмента ПНА у пациентов с АГ с концентрической ГЛЖ. Чувствительность и специфичность показателя отношения V_{max diast}/V_{max syst}<2,0 в дистальном сегменте ПНА составили 85,71 и 100% соответственно, диагностическая точность - 92,86%.

Литература

1. Houghton J.L., Frank M.J., Car A.A. et al. Relations among impaired coronary flow reserve, left ventricular hypertrophy and thallium perfusion defects in hypertensive patients without obstructive coronary artery disease // J. Am. Coll. Cardio. 1990; 15: 43-51
2. Dimitrow P.P. Transthoracic Doppler echocardiography - noninvasive diagnostic window for coronary flow reserve assessment // Cardiovascular Ultrasound 2003; 1: 1-9.
3. Pellikka P. Going for the Money: Transthoracic Assessment of Coronary Artery Flow Reserve // J Am Soc Echocardiogr 2004; 17: 700-703.
4. Krzanowski M., Bodzon W., Dimitrow P.P. Imaging of all three coronary arteries by transthoracic echocardiography. An illustrated guide // Cardiovascular Ultrasound 2003, 1: 1-51.
5. Hirata K., Watanabe H., Hozumi T. et al. Simple detection of occluded coronary artery using retrograde flow in septal branch and left anterior desending coronary artery by transthoracic Doppler echocardiography at rest // J.Am. Soc. Echocardiogr. 2004; 17: 108-13.
6. Watanabe N., Akasaka T., Yamaura Y. et al. Noninvasive detection of total occlusion of the left anterior descending coronary artery with transthoracic Doppler echocardiography // J. Am. Coll. Cardiol. 2001; 38: 1328-1332.
7. Hozumi T., Yoshida K., Akasaka T. et al. Value of acceleration flow and the prestenotic to stenotic coronary flow velocity ratio by transthoracic color Doppler echocardopgraphy in noninvasive diagnosis of restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty // J.Am. Coll. Cardiol. 2000; 35: 164-168.
8. Saraste M., Vesalainen R.K., Ylitalo A. et al. Transthoracic Doppler Echocardiography as a Noninvasive Tool to Assess CoronaryArtery Stenosis - A Comparison with Quantitative Coronary Angiography // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2005; 18: 679-685
9. Folts. J.D., Gallagher K., Rowe G.G. Hemodynamic effects of controlled degree of coronary artery stenosis short-term and long-term studies in dogs // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1977; 7: 722-727.
10. Kajiya F., Ogasawara Y., Tsujioka K. et al. Evaluation of human coronary blood flow with an 80 channel 20 MHz pulsed Doppler velocimeter and zerocross and Fourier transform methods during cardiac surgery // Circulation 1986; 74: III 53-60.
11. Павлюкова Е.Н., Трубина Е.В., Карпов Р.С. Скорости кровотока в дистальном сегменте передней нисходящей артерии у больных ишемической и дилатационной кардиомиопатией // Ультразвуковая и функциональная диагностика 2011; 1: 56-63.
12. К линическое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. Митькова В.В., Сандрикова В.А. V том. М.: Видар, 1998. 360 с.
13. Шиллер Н.Б., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография, 2-е издание. М.: Практика, 2005. 344 с.
14. Lang R.M., Bierig M., Devereux R.B. et al. Recommendations for Chamber Quantification: A Report from the American Society of Echocardiography`s Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, Developed in Conjunction with the European Association of Echocardiography, a Branch of the European Society of Cardiology // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2005; 18(12): 1440-146311.