Использование эхографии с контрастированием (CEUS) в клинической практике

Перевод статьи: "CEUS as a Problem Solving Tool in Clinical Practice".

Как использовать CEUS (Contrast Enchansment UltraSound) для решения проблем в клинической практике? Серия клинических наблюдений для обеспечения передового уровня клинической практики.

Введение

В ряде клинических ситуаций, требующих дополнительного обследования по поводу симптомов со стороны органов пищеварения, а также при нарушении биохимических показателей, характеризующих функцию печени, обследование обычно начинают с ультразвукового исследования (УЗИ) печени в B-режиме. Кроме того, обследование мочевыделительной системы, особенно при острой почечной недостаточности, почти всегда начинают с УЗИ почек. Однако при современном развитии и повышении доступности таких высокоинформативных диагностических методов визуализации, как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), многие врачи начали рассматривать эхографию только как "второстепенный" метод диагностики. И КТ, и МРТ изначально дороже УЗИ, причем ионизирующая радиация вызывает хорошо известные осложнения, введение йодированных контрастных препаратов [1] сопровождается подробно документированными анафилактическими реакциями, а долгосрочные эффекты введения гадолиния во многом не изучены [2]. Все чаще КТ проводят детям, причем для них доза облучения особенно важна, поскольку кумулятивная доза способствует развитию злокачественных опухолей [3, 4].

Ранее УЗИ проводили без введения контраста, но широкое внедрение в практику ультрасонографии эхоконтрастных микропузырьковых препаратов - безопасного, быстрого и динамичного метода диагностики в реальном времени, позволило проводить такие исследования в диагностически сложных случаях и "у постели больного".

УЗИ свойствен ряд ограничений, например при ожирении невозможно четко и полностью визуализировать органы брюшной полости. Наличие кальцификации и газа в кишечнике ограничивает возможности изучения глубоко расположенных структур, поэтому оказывается невозможной визуализация патологических очагов, легко выявляемых при КТ. Тем не менее УЗИ обеспечивает более высокое, чем КТ и МРТ, пространственное и временное разрешение, поэтому при УЗИ выявленные нарушения можно исследовать более детально. В сочетании с возможностью длительного непрерывного сканирования без неблагоприятного влияния на пациента это позволяет более детально изучать анатомические нарушения, хотя и за счет увеличения затрат времени и усилий врача, которому для проведения такого обследования часто приходится осваивать новые навыки. Для получения диагностических КТ- и МРТ- изображений, как правило, вводят контрастные вещества; при КТ это почти всегда йодированные препараты.

Представляется логичным и полезным для пациента вначале проводить стандартное УЗИ, при выявлении нарушений - контрастное исследование с микропузырьками и по полученной информации оценивать возможность отказаться от дальнейшего обследования с помощью более дорогих и потенциально вредных методов визуализации. Если при КТ без контрастирования обнаруживают образования, например случайно выявляют очаговое поражение в печени, можно дополнительно провести УЗИ с введением контраста в виде микропузырьков, что потенциально позволит подтвердить доброкачественный характер поражения и устранит необходимость повторного КТ-исследования. Описание очаговых поражений в печени удалось улучшить путем внедрения в практику эхоконтрастных микропузырьковых препаратов, так что теперь этот метод не уступает КТ и МРТ [5], рекомендуемых в современных руководствах [6]. У пациентов, обследуемых амбулаторно или не имеющих первичных злокачественных поражений другой локализации, очаговые поражения в печени оказываются доброкачественными почти в 80% случаев [7]. Немедленное добавление при УЗИ в B-режиме эхоконтрастного вещества обеспечивает огромные преимущества с точки зрения диагностики, устранения тревоги у пациента, планирования тактики ведения, а также экономической эффективности [8].

При случайном выявлении при КТ поражений в почках, которые при этом не удается описать детально, полезно провести УЗИ с контрастированием микропузырьковым препаратом, позволяющим установить диагноз и избежать проведения МРТ [9]. Кроме того, при обычных вмешательствах, проводимых под ультразвуковым контролем, добавление контраста в виде микропузырьков позволяет четко различать васкуляризованные и неваскуляризованные ткани, что облегчает проведение пункционной биопсии и позволяет безопасно установить катетер при дренировании абсцесса. Особенно это полезно для лечения опухолей методом чрескожной абляции в сочетании с методом мультимодальной визуализации [10].

Хотя для введения микропузырькового препарата необходимо обеспечить внутривенный доступ и привлечь к обследованию второго обученного специалиста, который будет вводить препарат, все это увеличивает время обследования не более чем на 5 мин. Из эхоконтрастных препаратов в Европе и Азии для выявления и определения характеристики очаговых поражений печени чаще всего используют препарат Соновью/Лумасон - SonoVue™/Lu mason™ (компания Bracco, SpA, Милан, Италия). Он имеет отличный профиль безопасности с частотой развития нежелательных явлений на уровне 0,0086% [11].

Представляем серию клинических наблюдений случайно обнаруженных очаговых поражений печени, в которых введение микропузырькового препарата позволило облегчить диагностический поиск у пациентов при минимальном повышении нагрузки на работу отделения ультразвуковой диагностики.

Клиническое наблюдение 1

Мужчина 44 лет после трансплантации печени по поводу хронического аутоиммунного гепатита.

Ранний восстановительный период после трансплантации прошел успешно, но на 12-й день после трансплантации биохимический профиль показателей функции печени быстро ухудшился и пациента вновь перевели в отделение интенсивной терапии. При предыдущих УЗИ значимых нарушений не отмечали.

При УЗИ "у постели больного" в правой доле печени выявлены неоднородное образование (тонкая стрелка), правосторонний плевральный выпот и объемное образование на плевре (стрелка) (рис. 1a). При цветовом допплеровском картировании выявить печеночную артерию не удалось, хотя кровоток в системе воротной вены оставался хорошим. Кровоток в ранее выявленном неоднородном образовании правой доли печени не выявлен (рис. 1b). Проведено исследование с введением контрастного препарата в виде микропузырьков, причем усиления сигнала вдоль линии ожидаемого хода печеночной артерии (стрелки) [12] не выявлено (рис. 1c). В области образования в правой доле печени установлено незначительное неравномерное усиление сигнала (стрелка) в поздней портальной венозной фазе, а в области узлового поражения плевры - повышение интенсивности сигнала, соответствующее доброкачественной фиброме. При УЗИ "у постели больного" удалось выявить окклюзию печеночной артерии, а также очаговый некроз ткани печени со слабой васкуляризацией паренхимы.

Исследование пациента было проведено менее чем за 5 мин.

Клиническое наблюдение 2

Пациент 80 лет с обструкцией левой почки после чрескожной нефростомии катетером Фолея.

Пожилого пациента госпитализировали в отделение интенсивной терапии после чрескожной нефростомии катетером Фолея по поводу обструкции левой почки. Через 5 дней после нефростомии было проведено УЗИ в отделении интенсивной терапии, поскольку состояние пациента было слишком нестабильным, чтобы транспортировать его для визуализации из отделения.

УЗИ потребовалось для оценки функционирования нефростомического катетера и фонового состояния почек. В B-режиме было подтверждено отсутствие обструкции почки (рис. 2a). При введении контрастного препарата в виде микропузырьков, разбавленного согласно описанию в литературе [10], через нефростомический катетер Фолея удалось визуализировать чашечно-лоханочную систему (рис. 2b). Микропузырьки заполнили расширенные верхние отделы мочеточника, и в середине мочеточника выявлено изменение его калибра (стрелка), свидетельствующее о наличии в мочеточнике области патологических изменений (рис. 2c), возможно, вследствие ранее перенесенного воспаления, поскольку в анамнезе имела место мочекаменная болезнь. Затем контрастный препарат в виде микропузырьков визуализировался в реальном времени в области входа в мочевой пузырь, что позволило подтвердить нормальное функционирование нефростомического катетера Фолея и безопасно его извлечь (рис. 2d).

Исследование пациента было проведено менее чем за 10 мин.

Поддерживаемые системы: RS80A.

Литература

1. Katayama H., Yamaguchi K., Kozuka T., Seez P., Matsuura K. Adverse reactions to ionic and nonionic contrast media: A report from the Japanese Committee on the Safety of Contrast Media. Radiology. 1990; 175: 621-628.
2. Kanal E., Tweedle M.F. Residual or Retained Gadolinium: Practical Implications for Radiologists and Our Patients. Radiology. 2015; 275: 630-634.
3. Brenner D.J., Hall E.J. Cancer risks from CT scans: now we have data, what next? Radiology. 2012; 265: 330-331.
4. Hall E.J., Brenner D.J. Cancer risks from diagnostic radiology. Br J Radiol. 2008; 81: 362-378.
5. Seitz K., Bernatik T., Strobel D., Friedrich-Rust M., Strunk H., Greis C. et al. Contrast-enhanced ultrasound (CEUS) for the characterization of focal liver lesions in clinical practice (DEGUM Multi center Trial): CEUS vs. MRI - a prospective com parison in 269 patients. Ultraschall Med. 2010; 31: 492-499.
6. Claudon M., Dietrich C.F., Choi B.I., Kudo M., Nolsoe C., Piscaglia F. et al. Guidelines and good clinical practice recommendations for contrast enhanced ultrasound (CEUS) in the liver - update 2012. Ultraschall Med. 2013; 34: 11-29.
7. Bartolotta T.V., Taibbi A., Midiri M., Matranga D., Solbiati L., Lagalla R. Indeterminate focal liver lesions incidentally discovered at gray-scale US. role of contrast-enhanced sonography. Invest Radiol. 2011; 46: 106-115.
8. Leen E., Moug S., Horgan P. Potential impact and utilization of ultrasound contrast media. Euro Radiol Suppl. 2004; 14: P16-P24.
9. Harvey C.J., Alsafi A., Kuzmich S., Ngo A., Papadopoulou I., Lakhani A. et al. Role of US contrast agents in the assessment of indeterminate solid and cystic lesions in native and transplant kidneys. Radiographics. 2015; 35: 1419-1430.
10. Huang D.Y., Yusuf G.T., Daneshi M., Husainy M.A., Ramnarine R., Sellars M.E. et al. Contrast-enhanced US-guided Interventions: Improving Success Rate and Avoiding Complications Using US Contrast Agents. Radiographics. 2017; 37 (2): 652-664.
11. Piscaglia F., Bolondi L. The safety of SonoVue in abdominal applications: retrospective analysis of 23188 investigations. Ultrasound Med Biol. 2006; 32: 1369-1375.
12. Sidhu P.S., Shaw A.S., Ellis S.M., Karani J.B., Ryan S.M. Microbubble ultrasound contrast in the assessment of hepatic artery patency following liver transplantation: role in reducing frequency of hepatic artery arteriography. Eur Radiol. 2004; 14: 21-30.