Заболевания щитовидной железы - сравнение ультразвукового и других методов исследования

Введение

Самой частой причиной операции у больных с узловыми образованиями щитовидной железы является риск развития злокачественного процесса, составляющий 10-20% [1]. В дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных поражений только одно клиническое обследование больных часто несостоятельно [2].

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ) пальпируемых узлов позволяет ставить правильный диагноз по меньшей мере в 75% случаев и более чем в 90% случаев злокачественных узловых поражений [3]. Однако приблизительно в 15% случаев тонкоигольная аспирационная биопсия не способна обеспечить забор достаточного количества материала, и ее выполнение может оказаться особенно трудным при мелких или непальпируемых узловых образованиях [1]. В любом случае при тонкоигольной аспирационной биопсии исследуется образец ткани небольшой части железы [1], и ее результаты могут оказаться сомнительными, потому что связаны с 20%-ной вероятностью обнаружения злокачественного характера очага поражения и требуют уточнения [8].

В настоящее время узловые поражения щитовидной железы выявляются все чаще в результате применения ультрасонографии для исследования сонных артерий и паращитовидных желез [4]; организованной программы скринингового обследования людей, подвергавшихся воздействию радиации в детском возрасте, как это было в 1986 г. после ядерной аварии в Чернобыле. Тогда после 5-летнего периода наблюдения за детьми выяснилось, что приблизительно у 90% из них развился рак щитовидной железы [13]. Обычно рак щитовидной железы редко встречается у детей, и его зарегистрированная частота редко превышает 1 случай на 1 млн населения [16].

Данное исследование было предпринято для оценки точности ультрасонографии при диагностике различных заболеваний щитовидной железы и для сравнения ее с другими методами исследования.

Материалы и методы

В 1995 и 1996 гг. с применением тонкоигольной аспирационной биопсии и ультрасонографии обследованы 425 больных. Проводился также гормональный анализ функции щитовидной железы, а около 100 человек были обследованы с помощью радиоизотопного сканирования. У всех больных имели место клинические проявления заболеваний щитовидной железы, которые варьировали от простого косметического дефекта до более серьезных и значительных изменений. Всем пациентам проводилась тонкоигольная аспирационная биопсия, хотя в некоторых случаях ее результаты оказались несостоятельными, в связи с чем эти исследования повторялись под контролем ультрасонографии.

Сканирование выполнялось в положении больного лежа на спине с разогнутой шеей с использованием линейного датчика 7,5 Мгц, обеспечивающего измерение в реальном масштабе времени по обычной методике: продольная, поперечная и косая проекции. Помимо возраста и пола при сканировании мы учитывали многие показатели, включавшие: структуру; размер; эхогенность ткани; однородность или неоднородность; контуры; наличие или отсутствие: халло, обызвествления; сосудисто-нервный пучок; состояние региональных лимфоузлов, особенно глубоких шейных.

Результаты указанных выше исследований сводились в таблицы для последующего корреляционного анализа.

Результаты

Самая высокая частота поражений щитовидной железы отмечена у женщин (92%) и в возрастной группе 26-50 лет (51%), за ней следовала группа 16-25 лет (29%). Самая высокая частота злокачественных поражений выявлена у больных в возрасте от 20 до 40 лет (в этой возрастной группе отмечена высокая частота папиллярной карциномы), затем следуют пациенты в возрасте старше 60 лет.

Размер узла, рассчитанный в трех плоскостях, варьировал, а диаметр поперечного сечения находился в диапазоне 0,4-10 см, в нескольких случаях узел простирался в грудную клетку, а в одном, как видно на компьютерной томограмме грудной клетки, он достигал корня легкого и оказался злокачественным (рис. 1).

Эхография более чувствительна, чем тонкоигольная аспирационная биопсия в выявлении узловых поражений, тогда как тонкоигольная аспирационная биопсия более специфична в установлении патоморфологического диагноза поражения. Обычно с ультрасонографической точки зрения злокачествненное поражение имеет тенденцию быть гипоэхогенным (53,5%), с неровным контуром (58%), слабо очерченным (62%), солидным (88,4%), содержащим небольшое количество жидкостных включений (рис. 2 а-в) и распространяющимся на прилегающий сосудисто-нервный пучок. Оно часто связано с увеличением региональных, особенно глубоких шейных, лимфоузлов (рис. 2 г). Доброкачественное поражение обычно гиперэхогенно (95,6%), хорошо ограничено (63,3%), однородно (95,6%), с четким очертанием (84%), часто окружено полным (91%) или неполным (81,4%) ободком. Все выявленные нами кистозные поражения оказались доброкачественными. Смешанные поражения, т.е. различные эхоструктуры, имели слабозлокачественную природу (6,1%) (рис. 3). Различное количество участков обызвествления наблюдалось как при доброкачественных, так и при злокачественных поражениях и, как обнаружено, не имело значения при дифференциальной диагностике.

В случаях, когда на основании предположения о злокачественности в результате ультрасонографии или тонкоигольной аспирационной биопсии проводилось хирургическое лечение, в 46 наблюдениях было выявлено злокачественное поражение. В этом плане ультрасонография имеет чувствительность, специфичность и положительную прогностическую ценность соответственно 73, 82 и 50,5%, в то время как те же показатели тонкоигольной аспирационной биопсии составили соответственно 85, 83 и 56. Относительно природы поражения данные тонкоигольной аспирационной биопсии были не убедительными в 25 случаях, тогда как данные ультрасонографии оказались не убедительными в 32 случаях. В 2% наблюдений данные ультрасонографии были нормальными и в 35% из них с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии диагностирован воспалительный процесс. С помощью ультрасонографии воспалительный процесс диагностирован в 2,3%, а с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии - в 3% случаев. У 6 больных выявлены множественные злокачественные очаги поражения, наличие которых предполагалось при использовании обоих методов, а в 3 случаях обнаружены доброкачественные и злокачественные поражения, и их злокачественный характер уже предполагался при ультрасонографии. Таким образом, множественность поражений свидетельствует в пользу доброкачественного характера, хотя следует соблюдать большую осторожность, и в случае, если эти больные не подвергаются хирургическому лечению, рекомендуется их регулярное наблюдение.

У 20% больных, подвергнутых радиоизотопному исследованию, у которых диагностировано наличие одиночного узла, при ультрасонографии выявлены множественные узлы, а в 2% отрицательных случаев, по данным изотопного исследования, выявлены множественные мелкие поражения. У 62,5% больных отмечено отклонение от нормы результатов гормонального статуса, которые зависели от клеточной активности, но не было их четкой связи с природой поражения.

Следует отметить, что термин узловой зоб использовался с учетом патоморфологического диагноза узловой гиперплазии, аденоматозного зоба и коллоидных узлов. Характеристика групп пациентов, результаты проведенных исследований и полученные при этом данные сведены в табл. 1-8.

Обсуждение

Традиционное применение ультрасонографии для дифференциальной диагностики жидкостных поражений от солидных, вероятно, устарело [7], и роль ультрасонографии в диагностике поражений щитовидной железы становится все более важной [9, 10], поскольку различные поражения щитовидной железы в действительности имеют специфичные ультрасонографические признаки [1]. Сканер высокого разрешения в реальном масштабе времени может дать четкую информацию о структуре железы, и это позволяет ультрасонографии выявить узлы, нижняя граница размера которых не достигает 4 мм, а также кистозные поражения размером от 2 мм. Таким образом, можно легко выявить узлы, не пальпируемые при клиническом обследовании или не выявляемые с помощью сцинтиграфии. Если учесть, что вероятность злокачественного характера одиночного "холодного" узла составляет 15-25Уо, а вероятность злокачественного характера множественного узлового поражения 1-6% [15], то можно сделать вывод о важном значении ультрасонографии в этом плане.

Как было показано во многих исследованиях, различные поражения щитовидной железы имеют специфические сонографические признаки, которые позволяют достоверно диагностировать их с помощью ультрасонографии. В двух различных исследованиях было показано, что чувствительность, специфичность и положительная прогностическая ценность ультрасонографии составляют соответственно 74, 83 и 51% [1] и 89, 84 и 73% [4], а в третьем исследовании (узлового зоба) чувствительность ультрасонографии по поводу предполагаемых злокачественных поражений достигает 100% [5]. Следовательно, эти цифры подтверждают наши данные.

Ультразвуковая характеристика некоторых поражений щитовидной железы

Доброкачественные поражения

Фиброаденома. Различный эхотип, но часто гипоэхогенный (75%), обычно окружена или полным, или неполным анэхогенным ободком, может содержать кистозный компонент (рис. 4);

Зоб. Большинство из всех желез увеличены и могут быть асимметиричными, множественные узлы имеют неоднородную эхогенность (рис. 5);

Тиреоидит. Диффузно увеличенная железа, может быть асимметричной с гипоэхогенной структурой (100%) и содержать отдельные узлы (рис. 6).

Простая киста. Анэхогенный очаг поражения с ровными четкими контурами, высокой звукопроводимостью (рис. 7).

Злокачественные поражения

Карцинома. Почти гипоэхогенная (80%), может быть изоэхогенной, но редко гиперэхогенной, имеет нечеткие и неровные контуры, обычно с анэхогенным ободком (см. рис. 2 а- в).

В последние два десятилетия было доказано, что тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы является очень чувствительным методом отбора больных для хирургического лечения [11, 12]. В то же время тонкоигольная аспирационная биопсия имеет свои недостатки, главный из которых , что исследуется лишь небольшая часть больших очагов, а глубоко расположенные мелкие очаги поражения исследовать невозможно.

Клинические признаки, свидетельствующие о злокачественном поражении щитовидной железы, включают солидный узел с диаметром поперечного сечения более 2 см, когда он связан с увеличенными региональными лимфоузлами, сопутствующим параличом гортани [1]. Независимо от результатов тонкоигольной аспирационной биопсии или ультрасонографии таких больных следует лечить хирургическими методами. У большинства больных сочетания всех этих проявлений нет и поэтому лучше дождаться результатов морфологического исследования, а у больных с доброкачественным поражением следует проводить регулярные контрольные обследования [1]. Не было обнаружено никакой связи между размером узла, диагностированного с помощью ультрасонографии, и окончательным патоморфологическим диагнозом, поэтому с помощью ультрасонографии может быть успешно выявлена мелкая папиллярная карцинома, если она связана с выраженной аденопатией [6]. Было обнаружено, что вероятность злокачественного поражения у больных с множественными узлами щитовидной железы такая же, как у здоровых людей, за исключением тех, кто подвергался воздействию радиации [6].

Комбинация ультрасонографии и тонкоигольной аспирационной биопсии дает лучшие результаты, и оба метода являются взаимодополняющими, что подтверждено многими исследованиями. Таким образом, можно утверждать, что тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем ультрасонографии позволяет уверенно избежать ненужного хирургического вмешательства.

Литература

1. David АК, Waiters FRCS, et al. The Am J Surg 1992:164.
2. Brager RJ, Silver CE. Needle Aspiration Biopsy of Thyroid Nodules. Laryngoscope 1984; 94: 38-42.
3. Hsus BJ, Wong], Ohg GB. Fine Needle Aspiration versus Drill Needle Biopsy of Thyroid Nodule. A controlled clinical trial. Surg 1982;91:611-15.
4. Katz JF, et al. RAD 1984;151:741-45.
5. Takashima S, et al. RAD 1992;185(l):125-30.
6. Hoffer PB, et al. Thyroid in vivo studies in Diagnostic Nuclear. Baltimore: Williams and Wilkins, 1979.
7. Sykes D. The Solitary Thyroid module. Br J Surg 1981;68:510-512.
8. Gharib H. Mayo clinic Proc USA 1994;69(l):44-49.
9. Schneider AB, et al. Characteristics of 108 Thyroid Cancers detected by screening in population with a history of Head and Neck Irradition. Cancer 1980; 46:1218-27.
10. Hubert JP, et al. Occult papillary carcinoma or thyroid. Arch Surg 1980;115:344-98.
11. Monresa JM, et al. A prospective study of thyroid nodules. Atenprimaria 1993; 14(4): 191-95.
12. Scalan P, et al. FNA cytology of thyroid nodules: review of 36 months experience. In MedScil993;162(5):177-97.
13. Formanchuk AW, et al. Pathomorphological findings in Thyroid cancer of children from the Republic of Belarus, a study of 86 cases occurring between 1986-1991. Histopathology 1992;21(5):401-80.
14. Meissner WA. Pathology. In: Wenner SC, Ingbar SH, eds. The Thyroid. 4th ed. Hagerstown: Harper and Row, 1978:444-79.
15. Brown CL. Pathology of the Cold Nodule Clinics in Endocrinology and Metabolism 1981;10:235-45.
16. Stille СA. Internation Variations in the incidence of childhood carcinoma. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1994;3(4):305-10.
17. Solbiati L, et al. Radiology 1985;155:187-91. Vol. 5 ISSUE 2 Jan. 1999.