Методологические основы применения ультразвуковой томографии в малоинвазивном лечении очаговых поражений селезенки

Введение

Многие диагностические медицинские средства представляют собой сложные аппаратные устройства, дающие лечащему врачу немало новой информации о том или ином виде патологии внутренних органов. Особенно это относится к заболеваниям селезенки [1,2]. В последнее время резко увеличилось количество малоинвазивных манипуляций под УЗ-контролем [3], которые не в полной мере отражены в научных исследованиях. Актуальна проблема дифференцированного подхода к оценке УЗ-изображения очаговых поражений селезенки [4-6]. Необходимы объективные методологические принципы обоснования новых диагностических и лечебных алгоритмов, включающих метод ультразвуковой томографии [7,8].

Материалы и методы

В период 1992-2000 гг. в клинике факультетской терапии СГМА проведены УЗ-исследования селезенки у 7136 больных. Выявлено: 20 человек с очаговыми поражениями селезенки (13 мужчин и 7 женщин в возрасте 21-66 лет). У 12 больных очаги являлись кистозными, у 8 человек очаговые поражения имели солидную структуру (5 - лимфосарком, 1 случай лимфогранулематоза, 2 человека - хронический лимфолейкоз).

Цель работы - усовершенствование методики ультразвуковой томографии (УЗТ) и малоинвазивных вмешательств при очаговых поражениях селезенки.

УЗ-исследование проводилось в комбинации двух основных режимов - серой шкалы и энергетического допплера. Для стандартизации проведения УЗД и уменьшения доли субъективных ошибок нами были усовершенствованы стандартизированные УЗ-признаки описания очага, органа и окружающих структур [9]. Указанные признаки очаговых поражений селезенки с их балльной оценкой приведены в табл. 1.

Все УЗ-признаки оценивались по балльной системе, а затем подвергались компьютерной обработке. Балльная оценка каждого признака от 0 до 4 предполагала определение степени "доброкачественности" очаговых поражений в сторону уменьшения суммы баллов, а степени "злокачественности" очага - в сторону увеличения этой суммы. Данные о получаемом УЗ-изображении очага соотносились с результатами других методов верификации диагноза (компьютерная томография, лапароскопия, операционные данные, аутопсии). На последнем этапе результаты УЗИ соотносились с заключительным клиническим диагнозом. В результате многофакторного статистического анализа определялись информативные УЗ-критерии для каждой группы больных. Весь поток пациентов в каждой нозологической группе разделялся на больных с явной "доброкачественностью" процесса, больных с явной "злокачественностью" очага и больных так называемой группы "неопределенности", для которых УЗИ не позволяло сделать окончательные выводы о природе очаговых поражений - требовалось дальнейшее диагностическое обследование. Со всеми больными проводились диагностические, диапевтические и лечебные малоинвазивные манипуляции под УЗ-контролем.

Результаты

УЗ-оценка очаговых поражений селезенки проводилась по полной схеме стандартизированных УЗ-признаков: 8 прямых, 10 косвенных признаков первого порядка, 4 косвенных признака второго порядка. В целом анализировалось 90 УЗ-признаков. После статистической обработки определялись информативные признаки.

Информативные прямые УЗ-признаки: локализация очага, количество очагов, форма очага, полость в очаге.

Информативные косвенные УЗ-признаки: размеры селезенки, контуры селезенки, ворота селезенки, система селезеночной вены, взаимоотношения с окружающими органами, оценка изменений эхоструктуры сосудистой стенки рядом с очаговым поражением (прорастание).

Балльная оценка УЗ-изображения при очаговом поражении селезенки привела к распределению больных по группам в следующем порядке:

• 1 группа - явная "злокачественность" процесса (сумма баллов по прямым признакам более 13, по косвенным - более 10);
• 2 группа - явная "доброкачественность" процесса (сумма баллов по прямым признакам - менее 5, по косвенным - менее 7);
• 3 группа - группа "неопределенности" (сумма баллов по прямым признакам 5-13, по косвенным - 7-10).

При кистах селезенки истинно положительный результат встречается в 75,1% случаев; 24,9% больных выделены в третью группу "неопределенности". У пациентов с опухолями селезенки истинно положительный результат наблюдается в 62,5% случаев; 37,5% пациентов выделены в группу "неопределенности".

Типичное УЗ-изображение выявленных очаговых поражений селезенки приведено на серии эхограмм (рис. 1-5). Отбор пункционных программ проводился у всех больных с очаговыми поражениями селезенки. Сравнивались информативность пункции при различных типах и диаметрах игл.

Анализировалась эффективность комбинации различных игл и кратность их применения. Наиболее эффективные программы приведены в табл. 4.

В группе больных с очаговыми поражениями селезенки применяли 2 типа лечебных вмешательств под УЗ-контролем: серии диагностических пункций и комбинации пункционного лечения с последующей установкой дренажа для кист селезенки. Распределение больных в ту или иную группу проводилось по результатам первой диагностической пункции. При этом оценивались следующие критерии: УЗ-описание очагового поражения, включая темп роста очага; цитологическое заключение; результат посева пунктата на флору.

Схема проведения лечебных малоинвазивных манипуляций была стандартизирована, выделены наиболее эффективные и обоснованные пункционные программы (табл. 5).

Эффективность лечебных малоинвазивных манипуляций при очаговом поражении селезенки приведена в табл. 6. Как следует из нее, чаще всего используются пункции и дренажи (51,1%). Более низкая частота использования пункционного лечения, отсутствие эффекта отмечены в 16,6%.

Все эти больные были переведены в группу использования пункции и дренажей. Во всех случаях, по данным УЗТ, оставшаяся полость полностью редуцировалась за 2 недели лечения.

Выводы

• Информативность метода УЗТ, включая диагностические и малоинвазивные вмешательства, составляет для кист: чувствительность - 92,3%; специфичность - 87,4%; точность - 89,5%. В отношении опухолей: чувствительность - 96,35%; специфичность - 89,4%; точность - 93,3%.
• Для методологического обоснования дальнейшей лечебной тактики целесообразна стандартизация описания УЗ-изображения очагового поражения селезенки.
• Применение дифференцированных программ пункций или установки дренажей повышает эффективность малоинвазивных манипуляций под УЗ-контролем.

Литература

1. Кассирский И.А., Алексеев Г.А. Клиническая гематология. - Медицина: М., 1970.
2. Mittelstaedt C, Partain C. Ultrasonic -pathologic classification of splenic abnormalities: grey scale patterns, Radiology, 1980; 134: 697-705.
3. Murphy J.F., Bernandino M.E. The sonographic findings of splenic metastasis, J. Clin. Ultrasound, 1979; 7: 195-199.
4. Стручков В.И. Хирургическая инфекция. Руководство. - М., 1991. - 315с.
5. Weill F. Ultrasonography of digestive diseases, New York, Mosby, 1978, 781р.
6. Клиническое руководство по УЗ-диагностике / Под ред. В.В. Митькова, 1 том. - Видар: М., 1996. - С. 187-200.
7. Дадвани С.А. и др. Малоинвазивные вмешательства при кистах селезенки // Анналы хирургической гепатологии. - Маик-Наука, 2000. - Т. 5. - N 2. - 273 с.
8. Мишин В.Ю. и др. Малоинвазивные вмешательства при повреждениях и заболеваний селезенки. - Анналы хирургической гепатологии. - Маик-Наука, 2000. - Т. 1. - N 2. - 281 с.
9. Борсуков А.В. и др. Ультразвуковая томография печени, желчного пузыря, желчных протоков и поджелудочной железы. - Смоленск, 1995. - 160 с.