Ультразвуковая диагностика заболеваний органов пищеварения

Клинический случай

Женщина 50 лет, госпитализирована с болями в верхнем правом квадранте живота. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости было проведено в день поступления (рис. 1а, б).

Диагноз - множественная гемангиома печени

Гемангиомы - наиболее часто встречающиеся доброкачественные опухоли печени. Среди всех поражений печени гемангиомы занимают второе место, уступая только метастатическим поражениям [1]. Хотя гемангиомы могут обнаруживаться в любых участках паренхимы печени, наиболее часто они встречаются в правой доле, располагаясь субкапсулярно или тесно прилегая к печеночным сосудам. У взрослых гемангиомы обнаруживаются в 0,4-20%, чаще у женщин [2,3]. Гемангиома может быть одиночной и множественной, расположенной внутри паренхимы, либо на ножке, размером от нескольких миллиметров до 20 см и более [2,4].

Боли в животе, как правило, наблюдаются при обширных образованиях в результате роста опухоли и развития тромбоза, либо из-за сдавления прилежащих органов.

Редко встречающимися осложнениями являются тромбоцитопения, гиперфибриногенемия и спонтанный разрыв гемангиомы [5,6]. Ряд продолжительных наблюдений показал, что в большинстве случаев гемангиомы остаются неизменными, хотя иногда их размеры могут увеличиваться или уменьшаться [6,7]. Было замечено влияние гормонов на рост некоторых гемангиом: увеличение их во время беременности и инволюция под действием кортикостероидной терапии [2,8].

Гемангиомы печени часто оказываются случайной находкой при ультразвуковом обследовании. Им свойственна характерная эхогенность, четкие признаки. Обычно диагноз может быть заподозрен при первом обследовании. Гемангиома имеет широкий спектр признаков при УЗ-обследовании. Наиболее общими, признаваемыми "типичными" признаками являются - маленький размер (диаметр не более 4 см), равномерное повышение эхогенности внутренней структуры, четкие контуры, субкапсулярное расположение в правой доле печени [9,10]. Нередко за гемангиомой наблюдается усиление звука [11]. Последующее наблюдение редко выявляет изменения в размере [7].

Небольшие гемангиомы обычно состоят из больших наполненных кровью кавернозных полостей, ограниченных слоем плоскоклеточного эпителия и разделенных фиброзными перегородками [12]. При микроскопии образование имеет ячеистую структуру. Множественные перегородки внутри гемангиомы создают характерную гиперэхогенность структуры [7]. Однако по мере роста гемангиомы могут произойти различные изменения: внутреннее кровотечение с некрозом, миксоматозные изменения, тромбоз, фиброз, кальцификация [13]. Эти изменения при эхографии могут проявляться гипоэхогенными, смешанной эхогенности и анэхогенными участками. Более того, исследование гемангиом размером более 4 см в диаметре показало, что некоторые из них имеют дольчатый контур, который соотвествует капсуле, определяемой при гистологическом исследовании и являющейся стенкой опухоли [5].

При наличии диффузной жировой инфильтрации гемангиому сложнее обнаружить при ультразвуковом исследовании [14]. Возросшая эхогенность печеночной паренхимы, инфильтрированной жиром, маскирует гемангиому. В случаях минимально выраженной жировой инфильтрации повреждения эхо-структуры могут быть минимальными, либо отсутствовать. В более выраженных случаях определяется зона повышенной эхогенности. Ультразвуковая картина гемангиомы печени при жировой инфильтрации будет меняться следующим образом - от гиперэхогенной вначале до изоэхогеннои и далее гипоэхогеннои по сравнению с инфильтрированной печенью.

Если ультразвуковые признаки достаточно типичны, пациенты с асимптоматичной гемангиомой и отсутствием риска малигнизации могут проходить повторные обследования с интервалом в 3-6 месяцев. У пациентов с риском малигнизации ситуация более сложная. В частности, гипоэхогенный ореол вокруг повреждения более соответствует метастазам, чем гемангиоме [15]. У большинства гемангиом имеется гиперэхогенный ободок по периферии, но нет периферического ореола или боковой тени. Так как гепатоцеллюлярная карцинома и метастазы рака толстой кишки, опухоли островковых клеток, карциноида, хориокарциномы могут манифестировать ультразвуковыми признаками, идентичными таковым при гемангиоме, ультразвуковое исследование не может быть единственным достоверным методом дифференциальной диагностики гемангиомы и рака. Поэтому для более точной диагностики необходимо проведение компьютерной томографии с контрастированием, радионуклидные исследования с мечеными эритроцитами, либо ядерно-магнитный резонанс.

В связи с тем, что неосложненные гемангиомы состоят из заполненных кровью сосудистых полостей, при стандартной компьютерной томографии они определяются как хорошо очерченные гомогенные образования, идентичные по плотности внутрипеченочным сосудам, и пониженной плотности по отношению к печеночной паренхиме [16]. Очаги пониженной по сравнению с кровью плотности могут быть видны внутри гемангиомы и представлять собой участок внутреннего фиброза. В печени с жировой инфильтрацией гемангиомы при компьютерной томографии выглядят гиперэхогенными, затрудняя тем самым точную оценку их структуры.

Компьютерные томограммы гемангиом после введения внутривенного контраста зависят от кровотока внутри образования и времени визуализации печеночного кровотока. Характерно, что кровь внутри гемангиомы медленно центростремительно течет от периферических синусоидов к центральным. Поэтому динамическая усиленная компьютерная томография с внутривенным контрастированием показывает центростремительное увеличение гемангиомы, плотность которой одинакова с плотностью прилежащих сосудов на том же уровне визуализации.

Общая интенсивность повреждения будет наибольшей по периферии на ранних стадиях введения контраста и уменьшается по мере снижения концентрации йода в кровотоке. Визуализация через 30 минут после введения контраста показывает изоэхогенность гемангиомы и окружающей печеночной паренхимы. Визуализация во время печеночной артериальной фазы внутривенного контрастирования (25-50 с после введения контраста) дает ярко выраженные пристеночные очаги по периферии гемангиомы. Эти узлы, считающиеся питающим сосудистым центром гемангиомы, характерны в диагностическом плане для гемангиом [18,19].

В нашем случае при ультразвуковом исследовании брюшной полости выявлено атипичное строение гемангиомы, динамическая компьютерная томография указывает на типичную гемангиому (рис. 2а, б). При этом важно знать, что только приблизительно в 54% случаев у больных с гемангиомами имеет место характерная перфузия с центростремительным усилением и поздним заполнением [20]. Однако в связи с тем, что этот тип усиления встречается только у 1,6% первичных и вторичных злокачественных опухолей печени, определение структуры данного усиления позволяет уверенно дифференцировать гемангиомы от злокачественных печеночных опухолей [20].

При подозрении на гемангиому печени и наличии жировой инфильтрации после проведения УЗИ следует для дообследования провести ЯМР [14]. Сигнал высокой интенсивности характерен для гемангиомы на Т2-взвешенных томограммах и позволяет надежно определять и дифференцировать эти поражения от других доброкачественных и злокачественных опухолей печени [21].

Пункционная биопсия гемангиомы, безопасная при правильном выполнении, малоинформативна в ее диагностике [22]. Биопсию очагового поражения печени следует использовать для подтверждения злокачественного характера поражения [21].

Литература

1. Bree, R. L, Schwab, R. E., Galzer, G. М., et al., "The varied appearances of hepatic cavernous hemangiomas with sonography, computed tomography, magnetic resonance imaging, and scintigraphy", Radiographics, 7, (1987), 1153-1175.
2. Craig, J.R., Peters, R.L. and Edmondson, H. A., "Tumors of the liver and intrahepatic bile ducts, in Atlas of Tumor Pathology" 2nd series, fasc., 26, (1989, Washington, DC, Armed Forces Institute of Pathology), 64-75.
3. Karhunen, P. ]., "Benign hepatic tumors and tumor like conditions in men" J. Clin. Pathol. 39, (1986), 183-188.
4. Ishak, K. G. and Rabin, L., "Benign tumors of the liver", Med. Clin. North Am. 59, (1975) 995-1013.
5. Adam, Y. G" Huvos, A. G. and Partner, /. G., "Giant hemangioma of the liver", Ann. Surg. 172, (1970), 239-245.
6. Trastek, V. F., Van Heerden, J. A., Sbeedy, P. F., et al. "Cavernous hemangioma of the liver: Resection or observed?" Am. J. Surg. 145, (1983), 49-53.
7. Gibney, R. G., Hendin, A. P., and Cooperberg, P. L. "Sonographically detected hepatic hemangiomas: Absence of change over time", A. J. R., 149, (1987), 953-957.
8. Takagi, H. "Diagnosis and management of cavernous hemangioma of the liver", Semin. Surg. Oncol. 1, (1985), 12-22.
9. Freeny, P. C., Vimont, T. R., and Barnett, D.C., "Cavernous hemangioma of the liver: ultrasonography, arteriography, and computed tomography". Radiology 132 (1979), 143-148.
10. Bruneton, J. N., Drouillard, J., Fenart, D., Roux, P., and Nicolau, A. "Ultrasonography of hepatic cavernous hemangioma", Br. J. Radiol. 56, 791-795.
11. Taboury, J., Parcel, A., Tubiana, J. M., and Monnier, J. P. "Cavernous hemangioma of the liver studied by ultrasound: enhancement posterior to a hyperechoic mass as a sign of hypervascularity". Radiology, 149, (1983), 781-785.
12. Feldman, M. "Hemangioma of the liver". Am. J. Clin. Pathol. 29, (1958), 160-162.
13. Mirk, P., Rubaltelli, L., Bazzocchi, M. et al. "Ultrasonographic patterns in hepatic hemangiomas" J. C. U" 10, (1982), 373-378.
14. Marsh, J. I., Gibney, R. G., and Li, D. К. В. "Hepatic hemangioma in the presence of fatty infiltration: an atypical sonographic appearance", Gastrointest. Radiol. 14, (1989), 262-264.
15. Marchal, G. J., Pylyser, K., Tshibwabwa-Tumba, E. A., et al. "Anechoic halo in solid liver tumors: sonographic, microangiographic, and histologic correlation". Radiology, 156, (1985), 479-483.
16. Jacobs, J. E., andBirnbaum, B. A. "Computed tomography imaging of focal hepatic lesions", Semin. Roent. 30, (1995), 308-323.
17. Stephens, D. H., and Johnson, C. D., "Benign masses of the liver", CT and MRI of the Liver and Biliary System eds. P. M. Silverman and Zeman, (New York, NY: Livingstone, 1989), 93-127.
18. Itai, Y, Ohtomo, K., Araki, Т., et al, "Computed tomography and sonography of cavernous hemangioma of the liver", A. J. R. 141, (1983), 315-320.
19. Gaa, J. and Saini, S., "Hepatic cavernous hemangioma, "Diagnosis by means of rapid dynamic nonincremental CY", Liver Imaging: Current Trends and New Technique, Eds, J. T. Ferrucci and Stark D. D. (Reading, MA: Andover Medical, 1990), 212-216.
20. Freeny, P. C. and Marks, W. M., "Patterns of contrast enhancement of benign and malignanthepatic neoplasm during bolus dynamic and delayed CT", Radiology, 160, (1986), 613-618.
21. Stark, D. D., F elder, R. C., Wittenberg,]., et al "Magnetic resonance imaging of cavernous hemangioma of the liver: tissue-specific characterization", A. J. R 145, (1986), 213-222.
22. Solbiati, L., Livraghi, Т., DePra, L., lerace, Т., Masciadri, N., and Ravetto, C., "Fine-needle biopsy of hepatic hemangioma with sonographic guidance", A. J. R 144, (1985), 471-474.