Дифференциальная ультразвуковая диагностика жидкостных объемных образований органов мошонки

Введение

Опухоли яичка встречаются сравнительно редко, составляя 0,5-3% всех новообразований у мужчин. Хотя смертность от опухолей яичка в целом достигает лишь 0,64%, в возрастной группе 25-39 лет они занимают первое место среди причин смерти от злокачественных новообразований [1]. Обычно практикующие врачи нечасто встречаются с этой патологией. В ее клинической картине преобладает (80-90%) безболезненное увеличение яичка или припухлость мошонки, которые при физикальном исследовании не всегда удается четко дифференцировать от орхоэпидидимита, гидроцеле, сперматоцеле или другой объемной патологии. Во всех этих случаях может использоваться УЗИ мошонки [2].

Впервые на возможность применения УЗИ в оценке органов мошонки указал V.A. ratochwil почти четверть века назад [3]. С тех пор оно стало одним из самых эффективных методов диагностики опухолей яичка и других заболеваний мошонки и широко применяется в медицинской практике многих стран. Количество публикаций, посвященных данной теме, исчисляется сотнями [4]. Тем не менее некоторые вопросы дифференциальной ультразвуковой диагностики заболеваний органов мошонки все еще не решены или нуждаются в уточнении.

Цель работы - уточнить и усовершенствовать ультразвуковые дифференциально-диагностические критерии жидкостных объемных образований органов мошонки, а именно: ретенционных кист, сперматоцеле и гидроцеле.

Материалы и методы

За 1997-2000 гг. в диагностическом отделении областного онкологического диспансера г. Владимира УЗИ органов мошонки выполнено 120 мужчинам. Все они были направлены в поликлинику ООД городскими и областными урологами для исключения опухолевой патологии. Контрольные исследования выполнялись по необходимости в течение 3-24 мес.

В нашей работе мы использовали ультразвуковые сканеры SonoAce-4800 и SonoAce-8800 компании MEDISON с конвексными датчиками 3,5-5 МГц и линейными датчиками 7,5-10 Мгц. Осуществлялось последовательное полипроекционное и полипозиционное сканирование каждой половины мошонки, чтобы получить объемное представление о состоянии этого органа.

Кисты органов мошонки диагностированы у 51 пациента (средний возраст 52,4 года). Результаты исследований представлены в табл. 1. Резекция кисты выполнена 5 пациентам. Одному больному с метастазом анаплазированного рака в паховом лимфоузле выполнена орхиэктомия в связи с подозрением на опухоль яичка (гистологический ответ: кисты придатка и яичка).

Результаты и обсуждение

Кисты яичка (n = 8) клинически не определялись и были случайной находкой при УЗИ. Во всех случаях кисты имели вид анэхогенного округлого с четкими ровными контурами (но без определяемой стенки) образования с дистальным звукоусилением, расположенного внутри яичка под белочной оболочкой или в области средостения (рис. 1, 2). Эхотекстура паренхимы яичка рядом с кистой была обычной, за исключением одного случая тубулоэктазии сети яичка (ТЭСЯ), которая визуализировалась как образование в области средостения яичка (рис. 3), состоящее из множества мелких округлых или трубчатых анэхогенных структур (симптом "грейпфрута" [5]).

В 6 наблюдениях кисты яичка сочетались с кистами придатка и семенного канатика, а также тубулоэктазией сети яичка в одном случае и тубулоэктазией хвоста придатка яичка в другом случае. Еще у 1 пациента была доброкачественная опухоль хвоста придатка яичка (по-видимому, аденоматоидная), у другого - пахово-мошоночная грыжа.

Кисты придатка яичка (n = 39) в 2/3 случаев при физикальном исследовании не определялись, а больные направлялись на УЗИ с диагнозом подострого или хронического эпидидимита. При УЗИ кисты придатка яичка визуализировались (см. рис. 1 а, б, 2, 4) как экстратестикулярные округлые или овальные анэхогенные образования с четкими ровными контурами, с дистальным звукоусилением и латеральными тенями (при размере 4 мм и более). Только две кисты из этого ряда были многокамерными. В 2/3 случаев кисты располагались в головке придатка. Примерно у каждого третьего пациента кисты придатка были множественными, у каждого второго располагались в правом придатке, у каждого четвертого - в левом или в обоих. При наличии сопутствующего воспаления (n = 2) отмечалось утолщение стенки и нечеткость контура кисты, появление в ее полости эхогенной взвеси.

Кисты семенного канатика (n=4) имели те же признаки, что и кисты придатка яичка и были преимущественно многокамерными (n=3). Они располагались выше головки придатка и, достигая больших размеров, смещали яичко и придаток вниз (2 случая подтверждены на операции).

Кистозный аппендикс яичка обнаружен у 2 пациентов. Лежащий отдельно от яичка и головки придатка (рис. 4), он хорошо визуализировался на фоне жидкости.

В отдельную группу мы выделили кисты неопределенной локализации, когда при УЗИ нельзя было точно определить, исходит киста из придатка или семенного канатика, либо затрагивает тот и другой. Эти кисты были преимущественно многокамерными и во всех случаях содержали эхогенные частицы, совершавшие турбулентное движение. Достигая больших размеров, кисты смещали яичко вниз и кпереди, так что оно располагалось у переднебоковой стенки мошонки, а ворота его были обращены в полость кисты. При исследовании датчиком 7,5 МГц можно было увидеть тонкую (до 1 мм) капсулу кисты, огибавшую яичко, окруженное небольшим количеством жидкости (рис. 5). Эти особенности эхокартины отличали большие семенные кисты от хронического гидроцеле с перегородками, при котором яичко было с трех сторон окружено жидкостью и располагалось у заднебоковой стенки мошонки, к которой были обращены его ворота.

Оперативно пролечены 3 больных из группы с кистами неопределенной локализации. Еще 2 пациентам выполнена пункция кисты с аспирацией содержимого, подтвердившая диагноз сперматоцеле (цитологический ответ: половые клетки различной степени зрелости с преобладанием сперматозоидов).

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о высокой эффективности УЗИ в дифференциальной диагностике объемных жидкостных образований органов мошонки. УЗИ позволяет, во-первых, обнаружить клинически неопределяющиеся кисты яичка и придатка, и, во-вторых, дифференцировать большие кисты придатка и семенного канатика от хронического гидроцеле, различие между которыми при физикальном исследовании зачастую также не очевидно.

Литература

1. Герминативные опухоли яичка. - Здоровья: Киев, 1991. - С. 3-5.
2. Джонс В.Г. Рак яичка: клиническая картина и стадия заболевания // Герминогенные опухоли яичка: биология, клиника, диагностика, лечение. - М., 2000.
3. Kratochwil V. A. The place of ultrasound diagnosis in urology. Wien Klin Wochenschr, 1975, Jun 13; 87(12):385-8.
4. Анисимов А.В. Эхография органов мошонки. Обзор зарубежной литературы // Новости науки и техн. Сер. Мед. Вып. Лучевая диагностика.Часть I. Ультразвуковая диагностика / ВИНИТИ. - 1999. - N1. - С. 3-16.
5. Oyen R.H., Verswijvel G.A. Scrotal Ultrosonography (atlas on CD-ROM), K.U.Leuven, Belgium, 1999.