Значение ультрасонографии в выявлении патологии почек у перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом

Введение

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом - хантавирусное природно-очаговое заболевание, широко распространенное во многих районах России, странах Европы и Азии. Поражение почек занимает ведущее место в клинике заболевания. Оно наблюдается у 100% больных и протекает в виде острого интерстициального серозно-геморрагического нефрита с развитием острой почечной недостаточности и в большинстве случаев определяет течение болезни [5,8,9].

Процесс восстановления почечных функций после геморрагической лихорадки с почечным синдромом продолжается несколько месяцев, а иногда и лет. В последующем у ряда больных отмечаются хронический пиелонефрит, тубулярные дисфункции, интерстициальный фиброз, артериальная гипертензия [7,10]. В связи с этим у перенесших заболевание возникает необходимость контроля за состоянием почек. Одним из способов такого контроля является применение ультразвуковых диагностических методик.

Цель исследования - изучение возможностей УЗИ для выявления тех или иных изменений в почках у перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом.

Материалы и методы

Ультрасонография была проведена 95 перенесшим геморрагическую лихорадку с почечным синдромом (диагноз у всех верифицирован серологически методом непрямых флуоресцирующих антител), возраст от 15 до 52 лет. Из них 23 обследованных перенесли тяжелую, 70 - среднетяжелую и 2 - легкую форму болезни. Обследование проводили от 1 мес до 10 лет после заболевания. У 16 (16,8%) человек выявлены клинико-лабораторные признаки хронического пиелонефрита, развившегося в различные сроки после геморрагической лихорадки с почечным синдромом. Ультрасонографическую картину почек оценивали по форме и размерам, правильности контуров, соотношению внутренних структур (размеры паренхимы почки и чашечнолоханочной системы, толщина коры, высота пирамид), по интенсивности эхосигнала паренхимы и его однородности, состоянию границы между паренхимой и полостной системой почек, структуре чашечно-лоханочной системы. Исследование выполнялось на эхокамерах "Aloka-SSD-280", "AlokaSSD-630" (Япония) и ультразвуковой системе "Sonoline Versa Pro" фирмы "Siemens" (Германия). У 29 переболевших методом ультразвуковой допплерангиографии исследован кровоток в почечных и дуговых артериях. Оценивали кровоток по показателям пиковой систолической скорости (V) и индекса резистентности (RI), представляющего собой отношение разности V и конечной диастолической скорости кровотока к V и отражающего состояние периферического сосудистого сопротивления [4]. В сроки от 1 до 3 мес после болезни обследовано 14 человек (I группа), от 4 до 12 месяцев - 10 (II группа) и от 1 года до 4 лет - 10 человек (III группа). Исследование состояния кровотока выполнено на ультразвуковой системе "Sonoline Versa Pro" фирмы "Siemens" (Германия), оснащенной цветным допплеровским и энергетическим блоками с использованием конвексного датчика частотой 4,5 МГц.

Результаты исследования

Анализ полученных данных показал, что размеры, форма и количественное соотношение внутренних структур почек у перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом не были изменены. При качественной же оценке их ультрасонографической картины выявлены заметные отклонения в сравнении со здоровыми лицами. У большинства перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом эхогенность пирамид оказалась пониженной, вследствие чего они всегда визуализировались, даже у тучных больных. У 32 (33,7%) обследованных в пирамидах обнаружены участки усиления эхосигнала, имевшие линейную или слегка овальную форму и обычно располагавшиеся в центре и реже - по периферии пирамид (рис. 1). Эти изменения чаще выявлялись в правой почке, которая, как известно, более значительно поражается при геморрагической лихорадке с почечным синдромом [1,7,8]. Среди перенесших заболевание в тяжелой форме описанные структуры встретились у 11 (47,8%) больных, причем у 7 из них - с обеих сторон. После среднетяжелой формы болезни они были обнаружены у 21 (30%) больного, с обеих сторон - только у 5 перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом.

Следует остановиться на ультразвуковой картине почек у перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом с развившимся после болезни хроническим пиелонефритом. Диагноз последнего устанавливали на основании клинических (дизурия, субфебрилитет, боли в поясничной области) и лабораторных (лейкоцитурия, бактериурия, бактериологическое исследование мочи, снижение парциальных функций почек) данных. В этой группе описанные выше ультразвуковые изменения выявлены у 9 (56,2%) из 16 обследованных, в том числе у 5 - с обеих сторон. Кроме того, у 5 больных отмечены умеренная деформация чашечнолоханочной системы, уменьшение четкости границ между паренхимой и полостной системой почек.

Данные о величинах скорости кровотока и индексах резистентности в сосудах почек представлены в таблице. В ранние сроки после геморрагической лихорадки с почечным синдромом (I группа) отмечено достоверное снижение пиковой систолической скорости кровотока в обеих почечных артериях, сопровождавшееся уменьшением величины индекса резистентности. В периоде 4-12 мес после болезни (II группа) наряду с еще большим снижением кровотока в почечных артериях отмечалось замедление кровотока и в дуговых артериях почечной паренхимы. Тенденция к снижению этих показателей сохранялась и в более поздние сроки после болезни (III группа), однако различия с контролем в этой группе оказались недостоверными. К этому времени в почечных артериях происходила нормализация индекса резистентности. Величина этого показателя на уровне дуговых артерий во всех группах, перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом, не отличалась от контроля.

Обсуждение

Для объяснения природы обнаруженных нами у перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом изменений ультразвуковой картины почек можно высказать следующие предположения. При морфологическом изучении почек больных, погибших от геморрагической лихорадки с почечным синдромом, выявляются очаги некроза в пирамидах, нередко занимающие обширные участки мозгового вещества и содержащие очаги обызвествления [3]. Нередко в пирамидах определяются мелкие очажки некроза овальной или удлиненно-овальной формы длиной 0,4-1,2 см, в зоне которых в последующем развивается фиброз [9]. Можно полагать, что именно эти участки фиброза, а, вероятно, и петрификаты могут обусловливать усиленные отражения эхосигналов, выявленные нами при УЗИ в почках у перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом. Наши исследования показали, что описанные выше изменения часто встречаются у переболевших тяжелой формой болезни и у лиц с развившимся после геморрагической лихорадки с почечным синдромом хроническим пиелонефритом. У них чаще встречается и двусторонняя локализация изменений.

Некоторые особенности имеет ультразвуковая картина почек при формировании после геморрагической лихорадки с почечным синдромом хронического пиелонефрита. Следует отметить, что таких упоминаемых в литературе ультразвуковых признаков пиелонефрита, как поверхностная деформация, фестончатость или атрофия коры, перестройка границ между паренхимой и центральным отделом, расширение чашечек, уменьшение размеров почек [12] мы не выявили. Вероятно, это объясняется тем, что пиелонефрит после геморрагической лихорадки с почечным синдромом чаще протекает латентно, а также тем, что его давность у большинства обследованных нами больных не превышала 5 лет.

Результаты ультразвуковой допплерангиографии свидетельствуют, что у лиц, перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом, есть нарушения почечного кровообращения на уровне почечных артерий и дуговых артерий паренхимы. Они проявляются снижением пиковой систолической скорости кровотока и индекса резистентности, наиболее выраженным в течение первого года после болезни, с тенденцией к нормализации в последующем. На основании снижения индекса резистентности, отражающего состояние периферического сосудистого сопротивления [4], можно предполагать, что в основе замедления скорости артериального кровотока в почках лежит нарушение регуляции сосудистого тонуса в почечных артериолах и капиллярах. В этом отношении наши данные согласуются с результатами более ранних работ сотрудников нашей клиники [2,7,10] и наблюдениями других исследователей, также отмечавших снижение общего почечного кровотока в ранние сроки после геморрагической лихорадки с почечным синдромом [6].

Выводы

При УЗИ у значительной части перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом выявляются участки усиления эхосигнала в пирамидах почек. Частота их обнаружения зависит от тяжести геморрагической лихорадки с почечным синдромом.

У перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом отмечаются нарушения почечного кровообращения в виде замедления кровотока в почечных артериях и дуговых артериях паренхимы. Они наблюдаются в основном в течение первого года после геморрагической лихорадки с почечным синдромом, но могут проявиться через долгое время после болезни.

Ультрасонография почек может быть использована как весьма информативный метод для выявления изменений в почках у перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом.

Литература

1. Воронина Н.В. Хронический пиелонефрит у перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом: Автореф. дисс. канд. мед наук. - Владивосток, 1986.
2. Заев А.П. Центральная и почечная гемодинамика у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом // 40 лет изучения геморрагической лихорадки с почечным синдромом. - Хабаровск, 1975. - С. 86-88.
3. Зеленский А.И. Некоторые вопросы патогенеза почечного синдрома при геморрагическом нефрозонефрите // Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом на Дальнем Востоке. - Хабаровск, 1968. - С. 76-83.
4. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В. Митькова. IV т. - Видар: М., 1997. - 388 с.
5. Олофинский Л.А. Острая почечная недостаточность при геморрагической лихорадке с почечным синдромом. - Изд-во Дальневосточного университета: Владивосток, 1987. - 97 с.
6. Пименов Л.Т., Дударев М.В., Кустарников Г.К., Березина Л.А. Гемодинамические и лабораторно-биохимические характеристики нефропатии у реконвалесцентов после геморрагической лихорадки с почечным синдромом // Терапевт. архив. - 1996. - Т. 68. - N 6. - С. 28-30.
7. Сиротин Б.З., Лобастова Г.С. Патология почек у перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом. Хабаровск, 1980. - 96 с.
8. Сиротин Б.З. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. - Хабаровск, 1994. - 302 с.
9. Смородинцев А.А., Казбинцев Л.И., Чудаков В.Г. Вирусные геморрагические лихорадки. - Л., 1963. - 292 с.
10. Шапиро И.А. Клинико-лабораторная характеристика состояния тубулоинтерстициального аппарата почек у перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом: Автореф. дисс. канд. мед. наук. - Владивосток, 1989. - 23 с.
11. Weill F.S., Bihr, Rohmer P., Zeltner F. Renal sonography. - Berlin, 1981.