Ультразвуковое трехмерное изображение при диагностике рака мочевого пузыря в процессе его комплексного химиолучевого лечения

Введение

Опухоли мочевого пузыря составляют до 4% всех опухолевых образований и по показателям смертности занимают 6 место среди других онкологических заболеваний [1,2]. В клинической практике чаще других встречаются эпителиальные опухоли мочевого пузыря, которые обычно представлены переходно-клеточной карциномой или плоскоклеточным раком, реже (в 1-2% случаев) - аденокарциномой. Различают высокодифференцированные поверхностные и низкодифференцированные инвазивные формы новообразований [3]. Клинические симптомы заболевания долгое время могут отсутствовать или выражаться в непостоянной дизурии. Наиболее ранним и самым частым осложнением опухоли мочевого пузыря является гематурия, которая в большинстве случаев становится первым признаком болезни [4,5].

На ранних стадиях заболевания традиционные рентгенологические методы исследования, в том числе цистография с двойным контрастированием в сочетании с введением газа в паравезикальную клетчатку, а также цистоскопия и современные неинвазивные методы лучевой диагностики - КТ, МРТ - не обладают достаточной специфичностью.

Известно, что приблизительно 30-50% больных поступают в стационары с распространенным опухолевым процессом.

После местного хирургического лечения рак мочевого пузыря имеет тенденцию к рецидивированию [6].

Трудность диагностики заключается в том, что многие папиллярные формы рака мочевого пузыря представлены множественными полиморфными эндофитными, узловатыми новообразованиями с отдельными сосочковыми фокусами, ворсинчатыми структурами, иногда имеющими сливной характер, или участками изъязвлений. При этом окончательный диагноз опухоли может быть установлен при биопсии [7,8].

Ведущее место в выявлении новообразований мочевого пузыря на современном этапе принадлежит ультразвуковым методам исследования. Большая клиническая значимость ультразвуковых методов обусловлена их высокой информативностью, безопасностью для пациента и относительной дешевизной исследования. Метод двухмерно-серошкальной эхографии позволяет визуализировать объемные образования, оценивать локализацию, размеры, состояние контуров, эхоструктуру и характер их взаимодействия с окружающими органами и сосудистыми структурами, а также изучать области регионарного метастазирования и одновременно оценивать состояние других органов брюшной полости и, что особенно важно, почек [9].

По данным некоторых авторов [5,10], УЗИ дает возможность установить диагноз опухоли мочевого пузыря у 70-82% больных. При этом, согласно данным Ли-Шен-Ли и соавт. [10], проведение КТ не дает существенной дополнительной информации о распространенности процесса.

Использование традиционного трансабдоминального многоплоскостного ультразвукового сканирования не всегда оказывается достаточно информативным для точного определения объема опухоли, степени инфильтрации стенки мочевого пузыря и определения стадии бластоматозного процесса. Наличие сгустков крови, детрита и солей в полости мочевого пузыря затрудняет ультразвуковую диагностику. Наибольшие трудности возникают при инфильтративных опухолях мочевого пузыря, располагающихся в области его шейки или в мочепузырном треугольнике. Лучшими диагностическими возможностями при поражениях этих отделов обладает трансректальное ультразвуковое сканирование [10].

Режим трехмерного изображения при ультразвуковых исследованиях - новое направление объективной визуализации. В его в основе лежит компьютерная обработка серии эхотомографических срезов с получением целенаправленной объемной реконструкции участка, части органа ткани или патологического очага. Достаточно удобной областью исследования для получения трехмерных изображений является полость малого таза, в частности, мочевой пузырь и прилегающие органы, в связи с естественными анатомическими особенностями и наличием соседствующих сред, резко отличающихся по своим акустическим свойствам.

Цель настоящего исследования - получение в реальном масштабе времени трехмерных ультразвуковых изображений мочевого пузыря при его опухолевых заболеваниях, а также оценка возможностей указанного метода в определении объема новообразования, характера поражения слизистой оболочки, степени инфильтративного роста опухоли.

Материалы и методы

Ультразвуковым методом с построением трехмерного изображения были в динамике обследованы 37 мужчин 37-74 лет (средний возраст - 57,4 года), получающих химиолучевое лечение по поводу рака мочевого пузыря различных стадий в клинике ЦНИРРИ МЗ РФ. Длительность заболевания от появления первых симптомов составляла от 6 мес до 1,5 лет. У всех обследованных в анамнезе отмечены макрогематурия и случаи острой задержки мочи. У 14 пациентов ранее была выполнена трансуретральная резекция мочевого пузыря. Все больные комплексно обследованы с обязательным патоморфологическим подтверждением диагноза. У большинства пациентов опухоль была представлена высокодифференцированными экзофитными узловатыми образованиями переходноклеточного и плоскоклеточного рака.

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование выполнялось на цифровом ультразвуковом сканере SA-8800 MT фирмы MEDISON с использованием второй гармоники OHI™ (HD2) с установленной частотой датчика 3 или 3,5 МГц. В процессе исследования получали двухмерные изображения в режиме серой шкалы в трансверзальной и сагиттальной плоскостях с фиксацией срезов, на которых размеры опухолевых образований были наибольшими и расcчитывали объем опухоли по методу площадь - длина с учетом инвазии в стенку мочевого пузыря. При этом наилучшие результаты получали, когда мочевой пузырь не был чрезмерно наполнен. Необходимое количество жидкости в полости мочевого пузыря было в пределах 250-300 мл. Такое наполнение пузыря позволяло полностью помещать исследуемый орган в зону интереса при сканировании и уменьшало количество артефактов. Чтобы снизить возможность артефактов, связанных с движением больного, на время плавного ручного сканирования пациента просили задержать дыхание на 10-15 сек.

Объемную визуализацию в виде трехмерного изображения мочевого пузыря получали включением автоматической обработки, которая осуществлялась с учетом полутоновых градаций для каждого элемента трехмерного изображения вдоль соответствующей проекции выбранного направления движения сканирующего луча. В дальнейшем для улучшения качества трехмерного изображения использовались различные алгоритмы обработки и подбирались соответствующие режимы прозрачной, поверхностной, световой визуализации или их смешивание; для наилучшего выявления опухоли изменяли размер просматриваемого участка и пространственное его расположение. Использовалось цветное изображение в коричневых тонах, позволяющее получать больше информации об отдельных деталях бластоматозного процесса, в особенности о состоянии основания опухоли и степени поражения стенки мочевого пузыря (рис. 1). Использование опции позволяло сохранить трехмерное изображение в форме файла, а применение режима кинопамяти давало возможность просматривать трехмерное изображение под различными углами зрения в виде подвижного.

Результаты и обсуждение

В результате УЗ-исследования мочевого пузыря и сканирования подвздошных областей были определены объемы новообразований: до 10 см³ - у 1 пациента, от 10 до 50 см³ - у 21, от 50 до 100 см³ - у 16 пациентов. Инфильтрация стенки мочевого пузыря от подслизистого слоя до полного ее прорастания в той или иной степени наблюдалась у всех обследованных больных. При этом определялась отчетливая прямая зависимость между размером опухоли и распространением процесса на подслизистый и мышечный слои, а прорастание всех слоев стенки мочевого пузыря было выявлено у 14 из 16 пациентов с объемом опухоли более 50 см³.

Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов было выявлено у 6 больных, отдаленные метастазы - у 4. Таким образом, основную группу (27 пациентов) составили больные со II и III стадиями заболевания. У 10 пациентов диагностирован рак мочевого пузыря IV стадии.

На основании клинического, лучевого и лабораторного обследования с учетом анамнестических данных радикальное хирургическое лечение всем этим больным было противопоказано, поэтому проводилось комплексное химиолучевое лечение [11,12]. На первом этапе всем пациентам проводили дистанционное облучение области первичной опухоли. Суммарная очаговая доза составляла в среднем 60-66 Гр. Через 1 мес после окончания лучевой терапии проводилась регионарная внутриартериальная химиотерапия в сочетании с СВЧ гипертермией и селективной гипергликемией, которая по показаниям повторялась через 1-2 мес.

На всех этапах в процессе лечения больным выполнялось контрольное УЗИ мочевого пузыря с построением трехмерных изображений и целенаправленное изучение пораженной стенки мочевого пузыря. Данные ультразвукового исследования были определяющими в оценке эффективности проводимого лечения. Наименьший размер выявленного образования с применением трехмерной эхографии - опухоль в пределах слизистой оболочки диаметром 4 мм (рис. 2).

Полный регресс рака мочевого пузыря с восстановлением структуры слизистой оболочки получен у 5 пациентов. В остальных случаях положительная динамика выражалась в уменьшении размеров опухоли (рис. 3 а-г).

Уменьшение опухоли на 80% определялось у 9, на 50% - у 21, на 30% - у 7 пациентов. Процесс фиброза в результате химиолучевого воздействия определялся в виде утолщения стенки мочевого пузыря, повышения ее эхогенности и однородности структуры. У всех больных после химиолучевого лечения отмечалось образование спаек в полости малого таза и уплотнение паравезикальной клетчатки (рис. 4 а-в).

Выводы

Таким образом, используемый ультразвуковой метод трехмерной реконструкции позволяет выявить опухоли мочевого пузыря на ранних стадиях заболевания и их возможные рецидивы, что является новым направлением в лучевой диагностике, обеспечивающим получение объективной информации о пространственном расположении, форме, виде и объеме патологического образования. Возможность оценить степень прорастания опухолью стенки мочевого пузыря и степень вовлечения в процесс околопузырной клетчатки, соседних органов и тканей позволяет судить о стадии заболевания. В результате использования программ последующей обработки изображений можно с большой точностью судить о степени злокачественности новообразований.

Метод трехмерной реконструкции изображения обеспечивает объективный и качественный контроль за результатами проводимых лечебных мероприятий, в том числе химиолучевой терапии.

Литература

1. Гиссов В.И., Старинский В.В., Ременник Л.В. Злокачественные новообразования в Российской Федерации. - М., 1995. - С. 102117.
2. Дятченко О.Т., Худолей В.В., Мабашова Н.Я. Злокачественные новообразования в общей системе состояния здоровья населения Российской Федерации // Вопр. онкологии, 1996. - N4. - С. 80-89.
3. Карпенко В.С., Романенко А.М., Гойнберг М.И. Эпителиальные опухоли мочевого пузыря. - Здоровья: Киев, 1986.
4. Аль-Шукри, Ткачук В.Н. Опухоли мочеполовых органов. - Питер: СПб., 2000. - 310 с.
5. Ратобыльский Г.В. К вопросу о трудностях УЗ-диагностики при макрогематурии //SonoAce International, 2000. - Вып. 6. - С. 32-36.
6. Wolf N. Prognostic factors in bladder carcinoma // Scand.urol.Nephrol., 1991, v. 138, p. 153-160.
7. Карелин М.И. Эндоваскулярная хирургия при кровоточащем раке мочевого пузыря: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - СПб., 1992.
8. Barents J.O., Jagez G.J., Vierren P.B.J. et al. Studing urinary bladder cancer after transurethral biopsy: value of fast dynamic contrast - enhanced MR imaging // Radiology, 1996, v. 201, N1, p. 185-193.
9. Мухарлямов Н.М. Клиническая ультразвуковая диагностика: Руководство для врачей. - Медицина: М., 1987. - 328 с.
10. Ли-Шен-Ли, Ли-Руи-Шен, Лиу Мин-Ху и др. Ультразвуковые признаки кист предстательной железы и перипростатических желез при исследовании трансректальным ультразвуковым датчиком высокого разрешения. //SonoAce International, 1998. - Вып. 2. - С. 27-33.
11. Блохин Н.Н., Переводчикова Н.И. Химиотерапия опухолевых заболеваний. - Медицина: М., 1988. - 235с.
12. Broodley K.E., Kurowska A., Dick R. et al. The role of embolization in palliative care //Palliat. Med., 1995, v. 9, N4, p. 331-335.