К вопросу о трудностях УЗ-диагностики при макрогематурии

Введение

В 3-ем выпуске журнала "SonoAce International" коллеги из больницы скорой медицинской помощи г.Калининграда поделились своим опытом УЗ-диагностики причин макрогематурии. Работая в обычной городской больнице (условия, идентичные с калининградцами), куда поступают больные с макрогемагурией, мы занимались диагностикой ее причин на разных уровнях мочевой системы и пришли к выводу, что сочетание ультразвуковых и рентгенологических методов исследования значительно расширяет возможности лучевой диагностики в урологии и подвергает сомнению представление о гематурии невыясненной природы (эссенциальная гематурия). Это нашло свое подтверждение в одной из наших публикаций 1992 г. [2] по лучевой диагностике почечной гематурии. Сообщение о результатах нашей деятельности по уточнению причин гематурии из мочевых путей с использованием клинических, лабораторных, ультразвуковых, рентгенологических и эндоскопических мeтодов опубликовано уже в 1994 г. [4].

Если начальная и терминальная гематурия целиком относятся к нижним мочевым путям и зона диагностического интереса четко определена, то тотальная макрогематурия может исходить из почек, верхних мочевых путей, мочевого пузыря. Соответственно и роль лучевой диагностики в уточнении локализации такой патологии значительно возрастает, поскольку позволяет получить четкое представление о состоянии мочевой системы на всех ее уровнях.

Ультразвуковая диагностика - блестящий метод, сегодня за него уже никого не надо агитировать. Широк потенциал ультразвука и в урологии. А такие издания, как "SonoAce International" лишний раз доказывают, что технический прогресс постепенно воплощает в жизнь мечту о всеобщем здоровье. ультразвуковой сканер SA-4800 каждый раз в повседневной работе нашей больницы подтверждает свою принадлежность к технологически передовой медицинской ультразвуковой технике. И тем не менее в нынешнем своем сообщении хотелось бы сделать акцент на тех патологических состояниях, связанных с макрогематурией, где ультразвуковой метод без его дополнения традиционными рентгенологическими исследованиями caмостоятельного значения не имеет. Может быть, именно эта патология и явилась одной из причин того, что фирма "Medison" поглотила японскую компанию "Acoma" для запуска производства рентгеновских установок.

Материалы и методы

В течение трех лет во Фрязинском ГТМО Московской обл. было обследовано 72 больных с макрогематурией, из которых у 35 процесс локализовался в паренхиме почки (специфические и неспецифические воспалительные процессы, опухоли и травмы почки), а у остальных 37 - в мочевых путях (камни, опухоли лоханки, мочевого пузыря, геморрагический цистит, дивертикулы и туберкулез мочевого пузыря, рак предстательной железы). Основными методами лучевой диагностики были ультразвуковые и рентгенологические.

Результаты исследования и обсуждение

Если в диагностике опухолей паренхимы почки акцент прочно сместился в сторону УЗИ, тo в выявлении папиллярных опухолей лоханки ультразвук создает больше диагностических "трудностей", чем решает поставленную задачу. Подтверждает сказанное одно из клинических наблюдений, на котором стоит остановиться подробно.

Больной Л., 62 г., поступил в урологическое отделение с распирающими болями в правом боку и пояснице, тотальной макрогематурией и aнемией. При УЗИ почек справа отмечается пиелокаликоэктазия с неоднородным повышенной эхогенности содержимым лоханки (рис. 1), камней и патологических изменений со стороны паренхиматозной структуры почек не выявлено.

В мочевом пузыре кровянистые сгустки (рис. 2), меняющие свою форму при полипозиционном исследовании больного. На экскреторных урограммах, выполненных через 7 и 15 мин. после внутривенного введения контрастного вещества, в чашечно-лоханочной системе правой почки определяются следы контрастированной мочи с нечетким дефектом наполнения в центре лоханки. Правый мочеточник не дифференцируется, однако пролонгированная нефрографическая фаза к 15 мин. хорошо выражена, преимущественно в верхнем полюсе правой почки; спустя 1,5 час. накопление контрастного вещества в паренхиме верхнего полюса правой почки продолжается, нижний полюс по-прежнему не дифференцируется. Левая почка без особенностей. Характерна и клиническая картина: в период макрогематурии состояние больного улучшалось; по мере ее прекращения и появления "светлой" мочи, свидетельствующей, на первый взгляд, о наступлении периода благополучия, у больного резко усиливались распирающие боли в правом боку. Иными словами, у пациента блокировался сгустками крови правый мочеточник (причина распирающих болей справа), а "светлая" моча была обусловлена нормально функционирующей левой почкой. И лишь с появлением макрогематурии состояние больного улучшалось (разрешался правосторонний блок). При цистоскопии - сгустки крови в устье правого мочеточника. Именно эти сгустки не позволяли выполнить больному ретроградную пиелографию.

Проведя тщательный анализ клинических, ультразвуковых, рентгенологических и эндоскопических данных, наше мнение склонилось в сторону опухоли лоханки правой почки, что и было подтверждено на операции (рис. 3), где кроме кровоточащей папиллярной опухоли лоханки (стрелка), был констатирован инфаркт нижнего полюса (двойная стрелка) почки (зона, свободная от накопления контрастного вещества в паренхиме пoчки на отсроченной урограмме).

Это наблюдение четко показывает, что при всей ценности УЗИ в диагностике папиллярных опухолей лоханки оно не имеет самостоятельного значения. Лишь тщательный анализ клинических, лабораторных данных и всего комплекса лучевых методов исследования позволил диагностировать причину макрогематурии.

Продолжая разговор о причинно-следственных связях при тотальной макрогематурии, нельзя еще раз не коснуться клинической картины. Именно ею можно объяснить "образования" (организовавшиеся сгустки крови) мочевого пузыря при почечной колике как следствие повреждения камнем ypoтелия одного из мочеточников, подтвердив наличие камня в мочеточнике обзорной рентгенограммой почек и экскреторной урографией.

В дифференциальной диагностике ушиба почки с подкапсульным ее разрывом при явлениях макрогематурии предпочтения ультразвуковому методу перед рентгенологическим (рис. 4) мы также отдать не смогли в отличие от диагностики разрывов селезенки.

Объективности ради следует подчеркнуть, что в диагностике рака мочевого пузыря и предстательной железы с явлениями макрогематурии комплексное УЗИ (трансабдоминальный и трансректальный варианты) peшaло все проблемы. Даже компьютерная томография (КТ), с нашей точки зрения, не дала существенной дополнительной диагностической информации по сравнению с данными УЗИ (рис. 5, 6). Это положение успешно подтверждают данные Ли Шен-Ли и соавт. [7, 8], опубликованные во 2-ом выпуске журнала "SonoAce International".

Особое внимание врачей ультразвуковой диагностики, рекрутированных в эту специальность из терапии, педиатрии, гинекологии и т.д., хотелось бы обратить на увидевшую свет в 1997 г. монографию проф. Л.Д. Линденбратена и соавт. "Основные клинические синдромы и тактика лучевого обследования" [1], где предлагаемые авторами тактические схемы призваны обеспечить высокую надежность диагностики, экономию сил и средств специалистов и пациентов и уменьшение дозовой нагрузки на больных и медицинский персонал. Заслуживает внимания в этом плане и доклад нашего коллеги из Ярославля В.М. Буйлова на последнем Европейском конгрессе уро-радиологов "Алгоритмы ультразвуковой, рентгено- и компьютерно-томографической диагностики урологических заболеваний почек и верхних мочевых путей" [6].

Выводы

Все более активное вхождение в практическое здравоохранение новых технологий лучевой диагностики (УЗИ, КТ, МРТ) расширило диагностический потенциал этой специальности. Особенно ярко проявил себя ультразвук, благодаря которому были ликвидированы своеобразные "белые пятна" в патологии так называемых паренхиматозных органов брюшной полости и забpюшинного пространства. В то жe время появился целый ряд вопросов, требующих уточнения, главный из которых - это получение четкого представления о показаниях к применению каждого из этих новых методов.

Другими словами, настало время внести новые cтандарты, позволяющие наиболее paционально как с диагностических, так и экономических позиций применять методы лучевой диагностики. Уверен, что при комплексном подходе использования всех лучевых методов при различных синдромных ситуациях будет меньше трудностей и больше диагностики.

Литература

1. Линденбратен Л.Д., Зубарев А.В., Китаев В.В., Шехтер А.И. Основные клинические синдромы и тактика лучевого обследования/Видар.- М.: 1997.- 190 с.
2. Ратобыльский Г.В., Лобков В.Е., Василькова Т.А. и др. Лучевая диагностика заболеваний почек в городской больнице/Вестник рентгенол. и радиол.- 1992.- N3.- С. 31-34.
3. Ратобыльский Г.В. Полемика с врачом - специалистом ультразвуковой диагностики из Калуги А.А. Мязиным по поводу статьи "Лучевая диагностика заболеваний почек в городской больнице" и месте УЗД в урологии/Вестник рентгенол. и радиол.- 1993.- N4.- С. 63.
4. Ратобыльский Г.В., Василькова Т.А., Кочетов В.И. и др. Клинико-лучевая диагностика причин макрогематурии из мочевых путей/Вестник рентгенол. и радиол. М.-1994. С. 41-46.
5. Ратобыльский Г.В. У гитары с трубой не кончается спор (лучевая диагностика: право на жизнь).- Медицинская газета.- N3.- 09.01.1998.- С. 7.
6. Builov V., Yaroslavl, Rus., Algoritms of US, X-ray, CT in Urologia diseases of kidney and upper urinary tracks. European Radiology.- 1998. Vol 8.- N6, р.1090.
7. Ли Шен-Ли, Ли Руи-Жен, Као Зе-Мин и др. Оценка роли высокочастотного трансректального ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике рака предстательной железы и доброкачественной гипертрофии/SonoAce International.- 1998.- Вып. 1.- С. 48-54.
8. Ли Шен-Ли, Ли Руи-Жен, Лиу Мин-Ху и др. Ультразвуковые признака кист предстательной железы и перипростатических кист при исследовании трансректальным ультразвуковым датчиком высокого разрешения/SonoAce International.- 1998.- Вып. 2.- С. 27-33.