Оценка роли высокочастотного трансректального УЗИ в дифференциальной диагностике рака предстательной железы и доброкачественной гипертрофии

Реферат

Высокочастотное трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) является эффективным диагностическим методом, позволяющим отдеференцировать доброкачественную гиперплазию предстательной железы (ДГПЖ) и рак предстательной железы (РПЖ). Проведенное изучение 14 случаев рака предстательной железы, подтвержденного пункционной биопсией, проведенной под контролем ТРУЗИ, или при оперативном вмешательстве, и 52 случая подтвержденной доброкачественной гиперплазии предстательной железы, продемонстрировали впечатляющую роль трансректальной ультрасонографии в дифференциальной диагностике. В группу контроля было включено 10 здоровых пациентов. Результаты показывают, что чувствительность ТРУЗИ в диагностике рака предстательной железы составила 100%, специфичность - 88%, и достоверность - 91%. Кроме того, данная методика оказалась полезной и в определении стадии заболевания.

Введение

В Западных странах рак предстательной железы занимает второе место по частоте встречаемости, уступая лишь раку легкого [1]. Распространенность рака предстательной железы в Китае проявляет тенденцию к нарастанию от года к году [2]. Ранняя диагностика рака предстательной железы стала важной клинической проблемой. Для определения ультразвуковой характеристики рака предстательной железы, особенно на его ранних стадиях, определения чувствительностии специфичности метода, авторы изучили значение трансректального высокочастотного ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике рака и доброкачественной гипертрофии предстательной железы.

Материалы и методы

Клинические данные: начиная с февраля 1993 года по сентябрь 1994 года в общей сложности 210 больным с различными заболеваниями предстательной железы проведено ультразвуковое исследование предстательной железы через переднюю брюшную стенку и/или прямую кишку. Гистологическое подтверждение диагноза получено у 66 больных при исследовании операционного материала и/или образцов биопсии, проведенной иглой Tru-cut под контролем трансректального ультразвукового исследования. У 14 пациентов был установлен рак предстательной железы; возраст больных колебался в пределах от 50 до 78 лет и составлял в среднем 64.7 ± 9.3 года. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы была обнаружена в 52-х случаях, возраст больных был в пределах от 30 до 79 лет, в среднем - 64.7 + 9.7 года. Различия между двумя группами по возрасту были статистически недостоверны. Среди 52 больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, при пальцевом исследовании прямой кишки узел / узлы в предстательной железе обнаружены в 8 случаях, у 18 больных выявлен повышенный уровень простатического антигена (PSA) в сыворотке. Среди 14 больных раком предстательной железы узел / узлы в предстательной железе при пальцевом исследовании прямой кишки обнаружены в 11 случаях, в 11 же случаях отмечен повышенный уровень PSA. Распределение 14 больных по стадиям рака предстательной железы было следующим: 2 случая на стадии А, 4 - на стадии В, 3 - на стадии С и 5 наблюдений на стадии D. Гистологическая характеристика опухолей оказалась следующей: у 5 больных - высокодифференцированная карцинома, у 6 пациентов - низкодифференцированная и у 3 - карцинома умеренной степени дифференцировки.

Аппаратура и метод исследования. Работа выполнялась на приборе Sonochrome Color Doppler с использованием секторного датчика частотой 3.75 МГц и высокочастотного плоскостного датчика частотой 7.0 МГц.

Перед исследованием проводилось опорожнение прямой кишки, мочевой пузырь был должным образом наполнен. Абдоминальный датчик использовался для визуализации предстательной железы из надлобковой области и определения поперечного (dl), передне-заднего (d2) и верхне-нижнего (d3) размеров железы. Затем переключались на высокочастотный трансректальный датчик и через прямую кишку проводили сканирование предстательной железы в вертикальной, косой коронарной и поперечной плоскостях для оценки размеров, формы, симметричности, сохранности хирургической капсулы, внутренней архитектуры и эхогенности, наличия опухоли (опухолей), поражения регионарных лимфатических узлов, признаков вовлечения в процесс мочевого пузыря и семенных пузырьков. Вновь проводилось определение размеров в трех плоскостях (dl, d2, d3). Объем предстательной железы рассчитывался по формуле для эллиптической сферы: V=/6.D1*D2*D3=0.52*D1*D2*D3 (см³) Расчеты проводились по единой формуле, где использовались размеры, полученные при трансабдоминальном и трансректальном исследованиях и затем сравнивали результат.

Забор биопсийных образцов проводился под контролем ТРУЗИ с помощью недавно разработанного нами аппарата-пистолета с одной ручкой и иглы Tru-cut 18 G [4].

Результаты

Объем предстательной железы в контрольной группе (Рис. 1) составил 18.11 ± 7.43 см³; в группе с РПЖ - 65.16 ± 24.30 см³; в группе ДГПЖ - 56.85 ± 34.45 см³. Различия были в высокой степени статистически достоверны (Р<0.01). В группах РПЖ и ДГПЖ объем предстательной железы был заметно выше, чем у здоровых пациентов. Объемы железы, определенные через переднюю брюшную стенку и через прямую кишку, хорошо коррелировали между собой (r=0.9605, Р<0.01).

Результаты ТРУЗИ с помощью высокочастотного трансректального датчика у 14 больных раком предстательной железы (Рис. 4, 5, 6, 7 и 8) и 52 больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (Рис. 2 и 3) приведены в таблице.

В шести случаях ранних стадий (стадии А и В) рак предстательной железы был выявлен в виде периферических (в 5 случаях) и центральных (1 случай) узелков с гипоэхогенными участками без разрушения нормальной архитектуры предстательной железы (Рис. 4). Восемь случаев позднего рака (стадия С и D) выглядели как множественные периферические узелки с гипоэхогенными участками, часто с разрушением структуры предстательной железы (7 случаев), растяжением или исчезновением нормальной архитектуры (6 случаев), нарушением целостности капсулы (4 случая) (Рис. 5 и 6). Кроме того, в 3 случаях наблюдалось вовлечение в процесс перипростатических лимфатических узлов, в 3- растяжение и опухолевое поражение семенных пузырьков (Рис. 7), в 2-х - вовлечение задней стенки мочевого пузыря и в 5 - отдаленные метастазы (Рис. 8). Наименьшие опухолевые узелки, размер которых был определен в данной группе из 14-ти больных раком предстательной железы при ТРУЗИ составляли 0,6 х 0,7 см, а наибольшие - 3,5 х 3,3 см. Определение стадии рака предстательной железы по ТРУЗИ в 100% случаев коррелировало с клиническим определением стадийности. Обнаружение гипоэхогенных узелков в предстательной железе, принятое в качестве критерия рака предстательной железы, обладало чувствительностью, специфичностью и точностью в 100%, 42% и 55% соответственно; при этом обнаружение гипоэхогенных узелков, распологавшихся в периферических или центральных участках железы повышало чувствительность, специфичность и точность диагностики до 100%, 81% и 91% соответственно.

Обсуждение

ТРУЗИ используется для диагностики заболеваний предстательной железы на протяжении по меньшей мере 25 лет [1]. До сих пор существуют противоречивые данные правомерности использования ТРУЗИ в диагностике рака предстательной железы, особенно на ранних стадиях. В группе из 14 пациентов с раком предстательной железы у 6 больных была ранняя стадия заболевания (2 случая на стадии А и 4 - на стадии В). В 5 случаях выявлены периферически и в одном - центрально расположенные гипоэхогенные узелки без нарушения нормальной архитектуры предстательной железы, в частности, семенного протока, мочеиспускательного канала, отчетливо прослеживалась сохранность хирургической капсулы, не наблюдалось растяжения или смещения переходной зоны. У 8 больных на поздних стадиях рака (3 случая на стадии С, 5 - на стадии D) кроме множественных гипоэхогенных узелков в предстательной железе часто наблюдалось растяжение, смещение и исчезновение нормальной архитектуры, нарушение целостности ее капсулы. Более того, у некоторых больных отмечалось увеличение перипростатических лимфатических узлов, растяжение семенного пузырька, опухолевая инвазия семенного пузырька, вовлечение мочевого пузыря, отдаленные метастазы и т.д. Приведенные данные свидетельствуют, что хотя использование ТРУЗИ и позволяет обнаружить ранние стадии рака предстательной железы, их ультразвуковая картина неспецифична, в то же время на стадиях С и D появляются патогномоничные ультразвуковые признаки и диагноз заболевания может быть установлен.

Признаками доброкачественной гиперплазии предстательной железы при ТРУЗИ в основном являются в увеличение переходной зоны и появление в ней гипоэхогенных узелков. Центральная и периферическая зоны железы растянуты и истончены. Другим частым ультразвуковым признаком была кальцификация хирургической капсулы. Узелки, расположенные в периферической и/или центральной зонах не были столь редки (6/52), что не отличалось от картины, которую можно наблюдать на ранних стадиях рака предстательной железы. Таким образом, в случае, если при ТРУЗИ обнаружены гипоэхогенные узелки, особенно, если они были расположены в центральной или периферической зонах, следует своевременно провести пункционную биопсию предстательной железы под контролем ТРУЗИ для установления окончательного диагноза.

Проведение ультразвукового исследования через переднюю брюшную стенку с использованием датчика с частотой 3, 75 МГц с трудом позволяет установить ранние стадии рака предстательной железы. Из шести случаев рака предстательной железы на стадиях А и В, в представленной группе наблюдений, ни в одном не удалось установить опухоль при трансабдоминальном исследовании. Выраженная асимметрия предстательной железы и/или узловые изменения могут быть выявлены на поздних стадиях рака предстательной железы, однако вовлечение в процесс хирургической капсулы, семенного пузырька и стенки мочевого пузыря, а также увеличение перипростатических лимфоузлов не диагностировано ни в одном случае. Эти данные свидетельствуют, что трансабдоминальное ультразвуковое исследование с низкочастотным датчиком с трудом позволяет установить раннюю стадию рака предстательной железы, но на основании отчетливой асимметрии предстательной железы и/или наличия гипоэхогенных узловых изменений может быть установлен предварительный диагноз поздней стадии рака предстательной железы.

Существуют данные, что диагностическая чувствительность ТРУЗИ при выявлении клинически выраженного рака предстательной железы составляет 71-91% [1,3]. Диагностическая точность в нашей группе из 14 случаев рака предстательной железы достигла 100%. Для всех случаев обнаружения центральных или периферических гипоэхогенных узловых очагов было получено подтверждение с помощью биопсии под контролем ТРУЗИ. Более того, ТРУЗИ позволило определить обширную инвазию и размеры рака, вовлечение в процесс капсулы предстательной железы, семенного пузырька и мочевого пузыря, и возможные признаки увеличения перипростатических лимфоузлов. Все эти признаки оказались полезными при определении стадии рака предстательной железы. Опубликованы данные, согласно которым определение стадии рака предстательной железы с помощью ТРУЗИ было достаточно точным, его единственным ограничением была невозможность установить наличие распространения опухоли на микроскопическом уровне [1]. Определение стадии опухоли у всех 14 больных в данной группе совпало с клиническим определением стадии (совпадение 100%). В одном случае из этой серии наблюдений при ТРУЗИ была установлена стадия В рака предстательной железы, тогда как проведение ЯМР выявило поражение семенного пузырька и мочевого пузыря. Больному была выполнена радикальная операция и патологическое исследование установило, что рак был ограничен пределами предстательной железы и семенной пузырек с мочевым пузырем не были затронуты.

Список литературы

1. Clements R., Griffiths G.J., Peeling W.B. Transrectal ultrasound imaging in the assessment of prostatic disease. Br.J. Radiol. 1991; 64 : 193-200
2. Gu F.L Preliminary study on prevalence of benign prostatic hypertrophy and prostate cancer in China. Chinese Journal of Surgery. 1993; 31 : 323-326
3. Hemandez A.D., Smith J.A. Transrectal ultrasonography for the early detection and staging of prostate cancer. Urol. Clin. North Am., 1990; 174 : 745-757
4. Li S.L Li R.Z. A one hand operation biopsy gun for transrectal prostate biopsy guided by transrectal ultrasound. Sonoace International, 1995; 2(4): 60-64