Применение портативного ультразвукового аппарата при исследовании щитовидной железы

Резюме

Для анализа распространенности зоба среди учащихся школ полуострова Малайзия использовался портативный ультразвуковой прибор. Объем железы ультразвуковым методом был определен в общей сложности у 7378 детей из 82 начальных школ в возрасте от 7 до 10 лет. Средний объем щитовидной железы в возрастной группе от 7 до 8 лет составлял 2,19 мл, в группе от 8 до 9 лет - 2,46 мл, в группе от 9 к 10 лет - 2,81 мл, и в группе от 10 до 11 лет - 3,10 мл. Распространенность зоба составляла 2,9%, что ниже уровня, при котором заболевание считается проблемой для общественного здравоохранения. Мы пришли к заключению, что обследование с использованием портативного ультразвукового прибора представляет собой практичный, безопасный метод определения объема щитовидной железы в выездных условиях с хорошим соотношением цена / эффективность.

Введение

Эхография - ценный диагностический метод для выявления патологии щитовидной железы. Главное клиническое значение эхографии состоит в возможности диагностики кистозных или солидных очагов при увеличении железы, точном определении их размера. Кроме того, метод используется для контроля при проведении инвазивных процедур.

Увеличение щитовидной железы или зоб наблюдается вследствие дефицита йода. Это один из наиболее ранних и наиболее чувствительных клинических признаков недостаточности йода. Хорошо известны его последствия, которые варьируют от небольших нарушений до кретинизма через стадии разнообразных умственных и физических расстройств.

Население развивающихся стран страдает зобом главным образом в отдаленных областях [1]. В определенных географических районах распространенность зоба превышает 10% среди детей в возрасте от 6 до 15 лет [2]. Эндемический зоб представляет собой важную проблему как в центральных районах стран, так и гористых областях, например, Гималаи в Азии, Альпы в Европе, Анды в Южной Америке. В эндемической области, какой является Кашмир, частота зоба составляет в 50% [3]. Согласно оценкам экспертов, в Юго-Восточной Азии приблизительно 277 миллионов человек живут в районах с дефицитом йода и более 43 миллионов страдают умственными и физическими расстройствами вследствие дефицита иода [4].

Предыдущие исследования продемонстрировали возможность использования эхографии для определения стадии зоба с помощью оценки объема щитовидной железы [5]. В специальном исследовании мы установилиналичие корреляции между зобом, выявленным с помощью пальпации и зобом, диагностированным эхографически [6].

После того, как на Всемирной встрече на высшем уровне по проблемам детства в сентябре 1990 года, был объявлен план действий до конца этого десятилетия по устранению нарушений, связанных с дефицитом йода, мы начали исследование по изучению частоты встречаемости зоба среди школьников полуострова Малайзия с использованием портативных ультразвуковых аппаратов.

Материалы и методы

Для настоящего исследования мы наугад выбрали по одной начальной школе в каждом районе Малайзии. Школьники в возрасте от 7 до 10 лет, независимо от их пола и социально-экономического положения, были рандомизированы для определения размеров щитовидной железы с использованием портативного ультразвукового прибора.

Оценка результатов ультразвукового исследования проводилось специалистами по лучевой диагностике, которые посещали эти школы вместе с группой ассистентов из Института Медицинских Исследований, Куала-Лумпура, выполнявших антропометрические измерения детей и сбор образцов мочи для оценки содержания йода. Пациенты обследовались в положении лежа на спине с головой на подушке и выпрямленной шеей. Используя датчик с частотой 5 МГц, измерения щитовидной железы выполнялись в поперечной плоскости для определения толщины и максимальной ширины железы, а затем в продольной плоскости определяли длинник с каждой стороны (Рисунки 1 и 2).

Объем щитовидной железы на каждой стороне рассчитывался по формуле, исходя из эллипсоидной модели, следующим образом:

В качестве критериев нормального объема щитовидной железы была использована таблица, предоставленная Международным Советом по выявлению расстройств, связанных с дефицитом йода (МСВДИ) (Таблица 1).

Результаты

Объем щитовидной железы был определен у 7378 школьников в возрасте от 7 до 10 лет из 82 начальных школ в Малайзии. Средний объем щитовидной железы у детей в возрастной группе от 7 до 8 лет (865 детей) составил 2,19 мл, в группе от 8 до 9 лет (2441 детей) - 2,46 мл, от 9 до 10 лет (2466 детей) - 2,81 мл, и в группе от 10 до 11 лет (1606 детей) - 3,10 мл (Таблица 2). Распространенность зоба у этих детей была 2,9%, что значительно ниже уровня, представляющего собой проблему для общественного здравоохранения по нормам МСВДИ.

Обсуждение

Ультразвуковое исследование щитовидной железы представляет собой метод, который может использоваться многократно для оценки ее размера и структуры. Применение эхографии позволяет провести более точное определение объема железы по сравнению с ее пальпацией. Отсутствие данных о неблагоприятном воздействии на организм ребенка привело к широкому использованию эхографии в педиатрии. Переносной прибор может быть доставлен в любое место для проведения выездных исследований в различных частях страны. Настоящее исследование показало, что портативные ультразвуковые системы могут быть полезны при проведении исследований в рамках дефицита йода.

В наше время в распоряжении врачей существуют различные типы портативных систем, предназначенных для использования в блоках интенсивной терапии, кабинете врача или частной практике. Портативный прибор, такой как SonoAce-88P весьма подходит для выполнения выездных исследований, поскольку может использовать аккумулятор при работе в областях, где недоступно электропитание от сети переменного тока. Это актуально для некоторых областей развивающихся стран.

Измерение объема щитовидной железы у детей важно для оценки состояния общественного здравоохранения, так как данная группа пациентов эффективно отражает текущее состояние проблемы расстройств, связанных с дефицитом йода, в обшей популяции. О наличии общественной проблемы можно говорить, если более чем 5% детей школьного возраста страдают зобом [7]. Наши исследования показали, что частота встречаемости зоба в Малайзии составляет 2,9%. Если распространенность зоба высока, необходимо проведение соответствующих медицинских мероприятий. В эндемических областях необходимо проводить иодизацию местного водоснабжения [8]. В последующем необходимо динамическое наблюдение больных для оценки эффективности корригирующей терапии. Надежные данные по школьникам могут быть получены надлежащим образом лишь при проведении ультразвукового исследования в помещении школы. Это приведет лишь к незначительному нарушению учебного процесса. Ультразвуковые исследования могут проводиться в части классной комнаты или в школьном актовом зале, используя стол в качестве кушетки.

Специалисты, участвующие в этом обследовании должны иметь соответствующую квалификацию, поскольку результаты эхографии зависят непосредственно от оператора, выполняющего исследование. Щитовидная железа в целом несколько выше по эхогенности подподъязычных мышц, неопытный эксперт может ошибочно принять эти мышцы за часть железы, особенно - у маленьких детей, что приведет к искажению результатов.

Чтобы избежать неправильного измерения, в качестве ориентиров нужно использовать каротидные артерии и мышцы. Сначала датчик удерживают горизонтально под прямым углом к шее для осмотра железы в поперечной плоскости, и измеряют ее максимальную ширину и максимальную толщину. После этого, длина каждой доли определяется при продольным положении датчика на шее пациента. Следует соблюдать осторожность, чтобы не нажимать на датчик слишком сильно, поскольку это может вызвать сдавление железы, являясь причиной неправильного определения ее размеров. При оценке поперечных размеров датчик должен находится в строго перепедикулярном положении к поверхности шеи, так как любое смещение из этой плоскости приведет к ошибочной оценке размера железы.

Во время наших исследований, один эксперт обслуживал одну школу в день, принимая только 90 учеников. В крупномасштабном исследовании подготовленный специалист способен осмотреть приблизительно 200 учеников в день. Это зависит от времени, которое требуется на проведение осмотра каждого учащегося. В некоторых портативных приборах достаточно много времени требуется для перемещения экранных курсоров при проведении измерений. В некоторых моделях управление улучшено благодаря более быстрому перемещению курсора с помощью джойстика или трекбола. Портативные приборы с датчиками с частотой 5 или 7 МГц дают в общем хорошее разрешение изображения, но иногда при небольших размерах щитовидной железы контур органа бывает сложно визуализировать - особенно в продольной плоскости, что может увеличить время исследования.

С точки зрения стоимости портативные приборы сейчас обходятся дешевле, чем прежде, и в настоящее время модели малых аппаратов постоянно совершенствуются. Переносной прибор весом менее 10 кг очень удобен для исследований на выезде. Аппарат также можно использовать для других исследований органов брюшной полости и малого таза, а при необходимости могут применяться другие датчики.

Вывод

Использование переносных ультразвуковых приборов для проведения выездных обследований с целью оценки объем щитовидной железы у школьников, а также в общей популяции, особенно в областях, эндемичных по заболеванию зобом, представляет собой практичный и безопасный подход с низким соотношением цена/эффективность.

Благодарность

Авторы благодарят доктора Зульфикара, доктора Мод Фадзиля, и доктора Асма за их содействие в этом исследовании. Исследования были поддержаны Министерством Здравоохранения Малайзии и Детским Фондом ООН (UNICEF).

Список литературы

1. Maberly G.F, The significance of endemic goitre in Sarawak, Borneo. Bachelor of Science Thesis, University of New South Wales, 1975.
2. DunnJ.T, Pretell E.A., Dazo C.H., Viteri F.E. Towards the eradication of endemic goitre, cretinism, and iodine deficiency. Pan American Health Organisation, Washington DC, 1986:373 - 376.
3. Lees W.R. Ultrasound of the neck: In Sutton D Textbook of Radiology and Imaging, 5th. edition; Churchill Livingstone, London 1992:1249
4. Clugston G.A., Bagchi K. Tackling iodine deficiency in South East Asia. World Health Forum 1986,7:33-38.
5. Gutekunst R., R.Fierro - Benitez, Teichart H.M., StanburyJ.B. The effect of iodinated oil and salt on thyroid volume determined by ultrasonography in two villages in Equador. 10th International Thyroid Congress, The Hague 1991.
6. Osman A., Nafikudin M., Khalid B.A.K., Ultrasound in assessing thyroid volume (goitre) - Malaysian experience. Froc. 1st. National Symposium on Clinical Nutrition, Kuala Lumpur 1994:221 -225.
7. Dunn J.T., Frits van der Haar. A practical guide to the correction of iodine defidancy. International Council for Control of Iodine Deficiency Disorders. ISBN 9 70785-05-6.
8. Foo LC., Zainab T. Nafikudin M., Goh S.Y-Khalid B.A.K. Application of siliconesodium iodide elastomers to the iodization of village piped-water supply in the control of endemic iodine deficiency in Sarawak. Southeast Asian J. Trop Med Public Health (in press).