Комплексная ультразвуковая и цитологическая оценка пролиферативных процессов в щитовидной железе

Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о неуклонном росте частоты заболеваний щитовидной железы. Установлено, что при массовых обследованиях населения ее узловые образования выявляются у 15-22% обследованных [4]. Отмечен и существенный повсеместный рост неопластических поражений. Так, по данным ВОЗ, заболеваемость раком щитовидной железы за последние 10 лет увеличилась в 2 раза. В России этот показатель в 1995 г. составил 5,1 на 100 000 населения, в США ежегодно регистрируется более 30 000 впервые выявленных случаев рака, в связи с чем проводится более 60 000 тиреоидэктомий, 1100 больных погибают от этого заболевания [2,3,6].

Нередко больные длительно наблюдаются и в последующем оперируются по поводу доброкачественного поражения железы (зоб, аденома) и лишь на операции у них устанавливается диагноз рака. При этом наиболее часто (86,7%) рак выявляется в узлах диаметром от 1,0 до 2,5 см, хотя абсолютные размеры последних не являются патогномоничными.

В последние 10-15 лет среди инструментальных методов диагностики ведущее место занял ультразвуковой, несомненным преимуществом которого явились высокая информативность, безвредность и необременительность. Между тем, работами отечественных и зарубежных авторов [1,7,8] было показано, что, основываясь лишь на традиционных ультразвуковых признаках (снижение эхогенности ткани, неровность и нечеткость контуров, отсутствие гипоэхогенного ободка, увеличение регионарных лимфоузлов), нельзя провести дифференциальный диагноз между злокачественным и доброкачественным характером поражения.

Отсутствие патогномоничных признаков рака связано не только с полиморфизмом самих злокачественных опухолей щитовидной железы, но и с разнообразием фоновых состояний при развитии рака, особенно у лиц пожилого и старческого возраста [5].

В последние годы все большее применение в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы находит метод аспирационной биопсии тонкой иглой, однако определенные трудности возникают из-за сложности получения информативного материала, так как в пунктате, как правило, находят большую примесь крови, которая, разбавляя его, деформирует клетки и тем самым затрудняет цитологическое исследование. Следует отметить, что при злокачественном перерождении узла, в том числе и при мультицентрическом расположении опухоли, не всегда удается получить пунктат, отвечающий истинному клеточному составу. Ультразвуковой контроль аспирационной биопсии увеличивает возможности получения информативного материала.

Целью настоящей работы явилась сравнительная оценка информативности тонкоигольной пункционной биопсии узловых образований щитовидной железы под контролем ультразвука с последующим цитологическим исследованием.

Материалы и методы

Аспирационная пункционная биопсия тонкой иглой под контролем ультразвука проведена 162 пациентам (мужчин - 57, женщин - 105, средний возраст 62 года). В процессе динамического наблюдения оценивались следующие параметры:

1. железа в целом (расположение, размеры, контуры, форма, эхоструктура);
2. внутриорганные изменения (характер изменений - диффузные или очаговые, расположение, количество образований, контуры, размеры, эхоструктура);
3. васкуляризация;
4. взаимоотношение щитовидной железы с окружающими структурами;
5. состояние регионарных зон лимфооттока.

Ткань щитовидной железы в норме выглядит однородной. Эхогенность ее незначительно превышает эхогенность окружающих мышц, в частности продольной мышцы шеи (рис. 1).

Показаниями для пункционной биопсии были, помимо наличия названных выше критериев злокачественности, изменения, происходившие в узле в процессе динамического наблюдения (быстрый рост, изменение структуры, появление новых узлов).

Для оценки функционального состояния щитовидной железы проводился радиоиммунологический анализ гормонов (Т3, Т4 и ТТГ): у 142 пациентов (88% >) оно было расценено как эутиреоидное и у 20 (12%) - гипотиреоидное. При тиреосцинтиграфии у 154 больных (95%) узлы определены как "холодные", у 8 (4%) - как "горячие". Ультразвуковое исследование и контроль при проведении аспирационной пункционной биопсии тонкой иглой осуществлялись на современном ультразвуковом аппарате с использованием конвексного трансдьюсера 7,5 МГц без биопсийной насадки.

Результаты

Эхографически выявлены узловые образования со следующими характеристиками:

• I группа - 60 больных (37%) - изо- и гиперэхогенные (рис. 2);
• II группа - 41 больной (25%) - гипоэхогенные (рис. 3);
• III группа - 36 больных (22%) - смешанной неоднородной структуры (рис. 4);
• IV группа - 25 больных (16%) - изо- и гипоэхогенные с микрокальцинатами (рис. 5).

Цитологическое исследование пунктата узлов в I группе в 45 случаях позволило сделать заключение о наличии тиреоидита с узлообразованием и лишь в 15 - выявило узловой коллоидный зоб (в 12 случаях без пролиферации эпителия и в 3 - с пролиферацией).

Цитологическое исследование пунктата во II группе (гипоэхогенные узлы) выявило у 22 пациентов узловой коллоидный зоб, преимущественно (15 случаев) без пролиферации эпителия, у 18 - тиреоидит с узлообразованием и у 1 - было высказано подозрение на рак щитовидной железы.

У III группы больных, имевших узлы смешанной неоднородной структуры, преобладающей цитологической картиной оказалась картина узлового коллоидного зоба с пролиферацией эпителия - 26 случаев, в 2 случаях диагностирован рак щитовидной железы, в 8 - тиреоидит с узлообразованием.

В IV группе также в 24 случаях имел место коллоидный зоб (16 - с пролиферацией эпителия, 8 - без пролиферации). Подозрение на рак щитовидной железы было высказано в 1 случае.

При сопоставлении ультразвуковых характеристик узлов с результатами цитологического исследования (табл. 1) выявлена следующая закономерность: чем более неоднородна эхоструктура узла, тем более выражена тенденция эпителия к пролиферации. При хроническом тиреоидите наиболее часто встречались изо- и гиперэхогенные узлы однородной структуры, тогда как узлы смешанной неоднородной структуры более характерны для коллоидного зоба с выраженной пролиферацией эпителия. Вместе же обе группы узлов "смешанной неоднородной структуры" и "изо- и гипоэхогенные с микрокальцинатами" составили 80% всех узлов, в которых, по данным цитологического исследования, выявлена пролиферация эпителия.

Высокая степень пролиферации, картина рака щитовидной железы явились показаниями к оперативному лечению, проведенному 30 пациентам. Результаты сопоставления цитологической картины и данных гистологического исследования материала, полученного на операции, представлены в табл. 2.

Заключение

По литературным данным [1], корреляция между цитологическим и гистологическим исследованиями оценивается как 65,5%, т.е. 65,5% больным, у которых по данным цитологического исследования поставлен диагноз "рак щитовидной железы", данные гистологического исследования этот диагноз подтверждают. При цитологическом заключении "подозрение на рак" гистологически рак выявляется у 32% больных, при "резко выраженной пролиферации фолликулярного эпителия" рак выявляется гистологически у 11,5% и при цитологическом заключении "зоб" или "аденома" рак диагностируется в 3,4% случаев.

Однако и рак щитовидной железы, и аденома из фолликулярных клеток требуют одинакового объема хирургического пособия [2,8], поэтому, если ложные результаты между группами больных с аденомой и раком щитовидной железы рассматривать как истинно положительные, то чувствительность и специфичность аспирационной пункционной биопсии тонкой иглой под контролем УЗИ значительно повышаются и достигают 81,7 и 92% соответственно [2].

Таким образом, поскольку четкие ультразвуковые критерии злокачественности процесса в щитовидной железе отсутствуют, следует считать обязательным проведение пункционной биопсии обнаруженных при эхографии узлов с последующим цитологическим исследованием. Такой диагностический подход позволяет с высокой степенью достоверности выделить группу пациентов, требующих обязательного хирургического вмешательства. Учитывая тот факт, что отрицательный результат цитологического исследования не является абсолютным доказательством отсутствия злокачественного роста, показаниями к операции следует считать не только выраженность пролиферативных процессов в ткани узла, но и его прогрессирующее увеличение.

Авторы приносят искреннюю благодарность сотрудникам поликлиники N 1 МЦ УД Президента РФ: заведующей отделением эндокринологии Л.В. Семеновой, врачу-онкологу Т.П. Кутасовой и врачу-цитологу Н.Н. Ольшевской за содействие в проведении исследования.

Литература

1. Башилов В.П., Гаранин С.В. Диагностика и лечение больных с узловыми образованиями щитовидной железы // Клин, вестник. - 1994. - N 4. - С. 13-15.
2. Ветшев П.С, Кузнецов Н.С., Чилингариди К.Е. и др. Оптимальный диагностический комплекс в хирургическом лечении узлового эутиреоидного зоба // Проблемы эндокринологии. - 1998. - N 2. - С. 14-19.
3. Аарченко И.А., Седова Т.Н. Хирургическая тактика при узловых образованиях щитовидной железы // Клин, вестник. - 1997. - N 3. - С. 19-21.
4. Малиновский Н.Н., Решетников Е.А. Диспансеризация больных хирургического профиля. - М.: Медицина, 1990.
5. Палинка С.П. Вопросы хирургической патологии щитовидной железы / Труды Ленинградского педиатрического мед.института. - Л.: 1989, С. 111-113.
6. Решетников Е.А., Гаранин С.В. Диагностика и лечение рака щитовидной железы // Клин, вестник. - 1997. - N 3. - С. 21-23.
7. Шилин Д.Е., Бронштейн М.Э., Поляков В.Г. и др. О сложности диагностики узлового зоба // Проблемы эндокринологии. - 1997. - N 1. - С. 32-34.
8. Merrell R. Thyroid Cancer, Vale Univ. School of Med., 1996.