Возможности пункционной биопсии под УЗ-контролем в диагностике заболеваний молочных желез

Актуальность проблемы ранней диагностики злокачественных опухолей молочной железы обусловлена бурным ростом онкологических заболеваний [1-3]. Только за последние 15 лет число больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования увеличилось по России на 26%. Вероятность заболеть раком на протяжении предстоящей жизни для новорожденного в 1992 году мальчика составляет практически 20%, для девочки - 16%. Одной из наиболее очерченных проблем является интенсивный рост рака молочной железы, от которого уже сейчас погибает каждая пятая женщина [4,5].

Такие методы диагностики заболеваний молочной железы, как рентгеновская маммография, ультразвуковая маммография, ядерно-магнитно резонансный метод (ЯМР), позитронно-эмиссионная томография (Р-18-РБ6), на начальных стадиях проявления злокачественного процесса обладают достаточно высокими показателями специфичности и чувствительности. Но говорить о радикальном решении проблемы диагностики начальных признаков онкопоражения молочных желез не приходится.

В зависимости от уровня оснащения и опыта врача-диагноста точность рентгеновской маммографии, ЯМР и других в различных медицинских учреждениях широко варьирует. Особенно это сказывается на данных ультразвукового исследования молочных желез. Диагностические возможности и применение ультразвуковой маммографии могут колебаться в широких пределах: от использования эхографии только в качестве дополнения к рентгеновской маммографии - для дифференциации солидной или жидкостной природы изменений до проведения скрининговых первичных осмотров с выявлением опухолевого фокуса в 3 мм. При этом показатели чувствительности ультразвуковой маммографии составляют от 41,6 до 59% и специфичности - 98% соответственно [6].

Столь значительная вариабельность возможностей и показателей ультразвуковой маммографии является прямым следствием двух основополагающих факторов - уровня квалификации врача-диагноста и технических параметров используемого УЗ-сканера.

Недостаточная информативность применяемых методов исследования заболеваний молочных желез в сочетании с необходимостью уточнения диагноза вынудили клиницистов активно использовать инвазивные манипуляции с морфологической верификацией процесса.

Тонкоигольная пункционная биопсия, как наиболее щадящий и достаточно доступный для большинства врачей метод, всегда занимала лидирующее место среди инвазивных манипуляций. При этом одной из отрицательных сторон тонкоигольной пункционной биопсии признавалась возможность неточного попадания иглы в пунктируемую ткань и, как следствие, ошибочная морфологическая трактовка диагноза.

Сочетание эхографии и тонкоигольной пункционной биопсии позволяет значительно повысить точность диагностики и заручиться морфологической верификацией диагноза.

Материалы и методы

За период 1996-98 гг. было обследовано 350 пациенток из различных медицинских учреждений Москвы. Диффузные гиперпластические процессы молочных желез (так называемая фиброзно-кистозная мастопатия) в обработку не включались.

Обязательным условием протокола комплексного обследования являлись:

• наличие рентгеновской маммографии;
• предварительное ультразвуковое исследование;
• физикальные методы обследования;
• тонкоигольная пункционная биопсия под ультразвуковым наведением с последующей морфологической верификацией диагноза.

Из числа первоначально обследованных всем критериям оценки отвечали 132 человека. Результаты обследования легли в основу полученных данных.

Сама техника проведения пункции достаточно проста и при наличии определенных навыков легко выполнима практически в любом ультразвуковом кабинете. При этом желательна синхронная работа двух специалистов. Хирургическая манипуляция осуществляется по принципу "свободной руки". Врач ультразвуковой диагностики осуществляет контроль за прохождением иглы и корректирует ее направление, а онколог выполняет само инвазивное вмешательство. При этом продвижение иглы визуализируется достаточно хорошо. Иногда для выявления кончика иглы приходится пользоваться дополнительной его маркировкой - пузырьком воздуха, введенного из шприца (предложено P.C. Hajek в 1986 г., усовершенствовано и внедрено в ОНЦ РАМН в 1989 г.) [7].

Использование пункционных датчиков, адаптеров, калиброванных игл и т.д. далеко не бесспорно и не всегда экономически оправдано. На аппаратах последних поколений, к которым относится сканер SA-8800 "GAIA" (фирмы MEDISON), необходимости в улучшении визуализации иглы не возникало.

Проблемы, с которыми мы сталкивались при проведении тонкоигольной аспирационной биопсии под УЗ-контролем, условно можно разделить на три группы:

• I - недостаточная визуализация кончика иглы. Это чаще всего обусловлено несоответствием плоскости сканирования датчика и траектории прохождения иглы. О плохой разрешающей способности аппаратуры говорить, наверное, не имеет смысла;
• II - малое количество или полное отсутствие клеточного субстрата во взятом материале. Здесь может помочь только опыт исследователя и наличие квалифицированного цитолога;
• III группа связана с возможностью осложнений - мы имели 1 случай местного воспаления после пункции гнойной полости. Возможность кровотечения чисто гипотетическая.

Полученные результаты, соотнесенные с предварительным протоколом, следующие (таблица):

В дифференциации доброкачественного и злокачественного поражения молочных желез чувствительность рентгеновской маммографии составила 78% при специфичности метода не более 62%. Эти цифры требуют пояснения. Дело в том, что рентгеновская маммография проводилась в различных лечебных учреждениях, на разной аппаратуре и специалистами с различным уровнем квалификации. И столь посредственные результаты можно объяснить именно этим. Поэтому мы посчитали некорректным проводить сравнительный анализ с другими диагностическими методиками.

По данным УЗИ у этой же группы пациентов чувствительность составила 94,1% при специфичности 95%. Ультразвуковая маммография и тонкоигольная пункционная биопсия осуществлялись в специализированном учреждении квалифицированными специалистами с использованием современных сканеров. Здесь, собственно, неожиданностей нет. L.Scott еще в 1993 г. оценивал чувствительность ультразвуковой маммографии в 98,4%.

Тем интереснее выглядят ошибки ультразвуковой маммографии в нашем случае. Из 132 обследованных пациентов выявлена следующая патология - 34 рака молочной железы, 41 киста (из которых 31 - "типичных" и 10 - "атипичных"), 39 узловых гиперплазии и 18 фиброаденом.

• Из 34 раков - в 32 случаях по данным эхографии получены истинно положительные результаты. При этом в 5 наблюдениях выявлены непальпируемые злокачественные опухоли от 0,8 х 0,7 х 0,7 см до 1,5 х 1,1 х 1,0 х 1,1 см (рис. 1, 2).
• Два наблюдения получили ложноотрицательное и пять ложноположительных УЗ заключения.
• Все ложноположительные и ложноотрицательные трактовки эхографической картины были правильно оценены только в результате пункционной биопсии с последующей морфологической верификацией.
• Ошибки УЗ-диагностики. У одной пациентки комплекс атипичных кист представлял на самом деле внутрипротоковую аденокарциному. Второй случай эхографически невыявленного злокачественного поражения был представлен редким наблюдением инфильтративного поражения молочной железы на фоне лимфогрануломатоза.
• Из пяти ложноположительных результатов данных УЗИ - один случай узловой гиперплазии, две быстро растущие фиброаденомы (у женщин 25 и 32 лет) (рис. 3, 4). В двух наблюдениях атипичные кисты с гнойным густым секретом создавали впечатление папиллярных внутриполостных разрастаний. Первоначально они были отнесены в группу, подозрительную на злокачественное поражение молочных желез (рис. 5а, б; 6а, б).
• Стадийность всех выявленных раков молочной железы не превышает Т1.
• В группе пациенток с кистами молочных желез в 31 случае при типичной эхографической картине УЗ диагностика не представляла никаких затруднений. Наибольшие сложности представляла группа больных с атипичными кистами. Здесь были получены четыре ошибочные трактовки процесса. В двух случаях был предположен злокачественный процесс, в двух других - фиброаденомы.
• Из 41 пунктируемой кисты, при размере свыше 2 см в диаметре, в 15 случаях была проведена лечебная санация полости,причем в 8 случаях кисты были с элементами воспаления (рис. 7а, б).
• Из 39 пациенток с узловой гиперплазией молочных желез в одном случае был ошибочно заподозрен рак молочной железы, в трех наблюдениях эхографически не было выявлено зоны поражения.
• Из 18 фиброаденом два случая были отнесены в группу подозрительных на злокачественное поражение, тогда как эхограммы 16 других не вызывали никаких сомнений.

Выводы

Таким образом, можно констатировать, что в 18 случаях из 132 (13,4 %) врачом УЗД неправильно интерпретирована выявленная патология молочных желез. Только благодаря морфологическому заключению, полученному на основе пункционной биопсии под контролем УЗИ, был установлен окончательный диагноз. И это при том, что предварительное УЗ-исследование проводилось весьма квалифицированным специалистом и на хорошей аппаратуре последнего поколения. При других условиях, надо полагать, процент диагностических ошибок был бы гораздо больше.

Обобщая изложенный материал, можно сделать вывод о целесообразности более широкого внедрения в клиническую практику тонкоигольной пункционной биопсии в сочетании с УЗ-исследованием. Это значительно расширяет диагностические возможности и превосходит по информативности рентгеновскую маммографию.

Метод относительно прост, общедоступен, малотравматичен и экономически целесообразен. И при наличии современного ультразвукового сканера может быть широко тиражирован в практическом здравоохранении.

Авторы приносят большую благодарность фирме СП "Ультрамед-М" за предоставленную возможность работать на аппарате SonoAce-8800.

Литература

1. Двойрин В.В.,Аксель Е.М.,Трапезников Н.Н. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1995 г. - ОНЦ РАМН. - М.:1996.
2. Рентгенодиагностика заболеваний молочной железы // Под ред. А.С. Павлова. - М.: Медицина, 1993.
3. Аетягин В.П., Лактионов К.П., Высоцкая И.В. Рак молочной железы. - М.: 1996.
4. Шевченко Е.П. Рентгеновская и ультразвуковая диагностика непалышруемых образований молочной железы. Автореф. дис. канд. мед. наук. - 1997.
5. Аксель Е.М., Двойрин В.В., Трапезников Н.Н. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований населения России и некоторых других стран СНГ в 1992 г. - М.: 1994.
6. Scott L. УЗИ и биопсия молочных желез: Тез.докл. на семинаре "Новые аспекты УЗД" Медата АБ, АТЛ 28-29 сентября 1993 г., Москва.
7. Hajek P.С. Lymph Nodes of Neck: Evaluation with US.Radiology, 1986,158,3:739-742.