Особенности эхографической диагностики некоторых вариантов синдрома гиперандрогении

Введение

Синдром гиперандрогении представляет собой патологическое состояние, обусловленное действием избыточной секреции андрогенов на органы и ткани-мишени, и является актуальной проблемой в эндокринной гинекологии [2,3,7-9]. Особая значимость этой патологии обусловлена нарушением репродуктивной функции большинства больных и онкологическими аспектами [2,3,8]. В зависимости от источника гиперандрогении выделяют овариальную, надпочечниковую, центральную формы cиндрома гиперандрогении [9].

Диагностика cиндрома гиперандрогении сложна; она включает клиническое, гормональное обследование, эхографию и морфологическое исследование [2-4,7,16,17]. Приоритетным направлением является применение высокоинформативных, доступных, неинвазивных методов, к которым относится эхография [12-17]. Внедрение ультразвуковых сканеров с высокой разрешающей способностью и трансвагинальный доступ расширили возможности исследования, приближая данный метод к морфологическому [4-6,10,11,18,19].

Так как при cиндроме гиперандрогении изменениям чаще всего подвергаются яичники, целью настоящей работы стала оценка эхографической структуры яичников при овариальной, надпочечниковой и центральной формах гиперандрогении.

Материалы и методы

Обследованы 159 больных с cиндромом гиперандрогении и 80 здоровых женщин (контрольная группа) в возрасте 18-30 лет. Численный состав больных в зависимости от формы гиперандрогении распределился следующим образом: овариальная гиперандрогения - 51 женщина; надпочечниковая гиперандрогения - 52, и центральная форма - 56 женщин.

Больным проводилось комплексное обследование, включающее общеклинические, гормональные, эхографические и морфологические методы, на основании чего определялась форма cиндрома гиперандрогении. Ультразвуковое исследование выполнялось на современных ультразвуковых аппаратах трансабдоминальным конвексным датчиком частотой 5 МГц и трансвагинальными датчиками частотой 7,5 МГц и 5 МГц. Сканирование осуществлялось в режиме реального времени в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла или на фоне аменореи. Структура яичников изучалась по следующим показателям: определение объема яичников, объема стромы, коэффициента отношения объема яичника к объему стромы; оценка эхогенности стромы; расположение, количество и диаметр фолликулов в яичниках; исследование состояния капсулы яичников.

Объем яичников и объем стромы определялся путем обвода объекта, заложенного в функцию ультразвуковых сканеров и автоматически выводимого на экране (рис. 1). Этот способ позволяет определить объем органа с любой поверхностью, в том числе и неровной, что особенно важно для определения объема овариальной стромы. Объем яичников расценивался как увеличенный, если он превышал 8 см³. Средняя эхогенность стромы, сопоставимая с эхогенностью миометрия, считалась нормальной.

Однако абсолютные значения объема стромы малоинформативны, важно знать, какую часть объема яичника она составляет в каждом конкретном случае. В связи с этим мы предложили вычислять коэффициент отношения объема яичника к объему стромы по формуле: К = объем яичника /объем стромы.

Количество фолликулов, подсчитанное в продольной плоскости сканирования и превышающее 15, расценивалось как патологическое. Их размер определялся на 5 - 7 день менструального цикла и считался нормальным при диаметре не более 8 мм и периферическом их расположении. Капсула яичников в норме не визуализировалась. Полученные результаты подвергнуты компьютерному статистическому анализу.

Результаты

Эхографическое исследование яичников показало различия между здоровыми и больными женщинами, а что касается последних - различия в зависимости от формы гиперандрогении. У пациенток с овариальной гиперандрогенией наблюдался периферический тип поликистозных яичников с двухсторонним их симметричным увеличением и множественными мелкими фолликулами количеством 16±4 и диаметром 6±2мм в их структуре (рис. 2).

Фолликулы располагались в периферическом кортикальном слое яичников. Строма занимала центральную часть яичника, была утолщена, ее эхогенность повышена за счет гиперэхогенных включений. Объем стромы составил 6,6±0,7см³, коэффициент отношения объема яичника к объему стромы - 2,2±1,0. Капсула яичников визуализировалась у 15 (29,4%) больных. Эхографическая структура яичников у пациенток при овариальной гиперандрогении по сравнению с женщинами контрольной группы представлена в табл. 1.

У больных центральной формой cиндрома гиперандрогении обнаружен диффузный тип поликистозных яичников, при котором в увеличенных яичниках множественные фолликулы количеством 22±3 располагались по всему объему как в периферическом слое, так и в центральной строме (рис. 3 а,б).

Причем в периферических отделах яичников фолликулы определялись большего диаметра - 8±2 мм, чем в центральной строме - 4±2 мм. Строма визулизировалась утолщенной, средней эхогенности, с множественными фолликулярными структурами. В связи с наличием в строме фолликулов вычисление ее истинного объема, а также коэффициента отношения объема яичника к объему стромы не представлялось возможным. Капсула яичников не определялась. В табл. 2 приведена структура яичников у пациенток с центральной формой cиндрома гиперандрогении по сравнению с женщинам контрольной группы.

У больных надпочечниковой гиперандрогенией объем яичников составил 8,1±1 см³. Фолликулы количеством 8±2, диаметром 6±2мм располагались в периферическом слое яичников (рис. 4).

Центрально расположенная строма имела объем 1,95±0,5 см³, не отличающийся от нормы, с коэффициентом отношения объема яичника к объему стромы 4,3±0,5. В наших наблюдениях при надпочечниковой гиперандрогении поликистозных изменений в яичниках не обнаружено. Эхографическая структура яичников у больных надпочечниковой гиперандрогенией и в контрольной группе дана в табл. 3.

Объем яичников при данной форме гиперандрогении был больше, чем в контрольной группе (р<0,0001), однако его параметры не выходили за пределы нормы [6,13-15,18]. Сравнительная характеристика эхографической структуры яичников у больных с разными формами синдрома гиперандрогении представлена в табл. 4.

Обсуждение

Проведенное исследование показывает, что ультразвуковая структура яичников отличается при разных формах cиндрома гиперандрогении. Поликистозные изменения яичников наблюдаются при овариальной и центральной формах и отсутствуют у больных надпочечниковой гиперандрогенией. В связи с тем, что периферический тип поликистозных яичников типичен для овариальной гиперандрогении, а диффузный - для центральной формы, возможна дифференциальная диагностика данных патологических состояний по эхографическому признаку.

Наиболее сложна эхографическая диагностика периферического типа поликистозных яичников. Предлагаемый нами коэффициент отношения объема яичника к объему стромы позволяет определять стромальную гиперплазию, которая является главным морфологическим признаком овариальной гиперандрогении в каждом конкретном случае. Согласно полученным данным, коэффициент отношения объема яичника к объему стромы 3,3 и более соответствует норме, а 3,2 и менее указывает на наличие гиперплазии овариальной стромы. Применение данного показателя повышает точность эхографической диагностики овариальной гиперандрогении.

Литература

1. Боярский К.Ю. Овариальная стимуляция и фолликулогенез в конце 90-х годов: на пороге будущего (обзор литературы) // Проблемы репродукции. - 1997. - N4. - С. 11-15.
2. Вихляева Е.М. Болезнь поликистозных яичников // Азиатский вестник акушеров-гинекологов. - 1999. - Т.5. - N1-2. - С. 60-73.
3. Гаспаров А.С., Кулаков В.И., Богданова Е.Д. Особенности клинического течения и эффективность лечения болезни поликистозных яичников в подростковом и зрелом репродуктивном возрастах // Проблемы репродукции. - 1995. - N4. - С. 11-17.
4. Демидов В.Н., Алиева Э.А.. Струков А.В. Возможности эхографии в диагностике синдрома поликистозных яичников // Акушерство и гинекология. - 1991. - N1. - С. 40-42.
5. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. - Медицина: М., 1990. - С. 123-125.
6. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. - М., 1997. - Т.3. - С. 132-174.
7. Манухин Л.Б., Геворкян М.А. Синдром поликистозных яичников // Проблемы репродукции. - 1999. - N6. - С. 21-26.
8. Пищулин А.А., Бутов А.В., Удовиченко О.В. Синдром овариальной гиперандрогении неопухолевого генеза (обзор литературы) // Проблемы репродукции. - 1999. - N3. - С. 24-28.
9. Раисова А.Т. Актуальные проблемы гиперандрогении // Клиницист. - 1995. - N3. - С. 54-59.
10. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Клиническая трансвагинальная эхография. - М., 1994. - С. 121-144.
11. Чех Э. Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии (пер. с чешского). - М., 1982.
12. Botsis D., Kassanos D., Pyrgiotis E., Zourlas P.A. Sonographic incidenсe of polycystic ovaries in a gynecological population // Ultrasound-ObstetGynec, 1995, Sept. 6(3): 182-5.
13. Campbell S., Goessens L., Goswany R. Real-time ultrasonography for determination of ovarian morphology and volume // Lancet, 1982, 1, 8269, p. 425-426.
14. Dewailly D., Duhamel A., Robert Y. et al. Interrelationship between ultrasonography and biology in the diagnosis of polycystic ovarian syndrome // Ann. N.Y. Acad. Sci., May 28, N 687, p. 206-216.
15. Dobson M.G. Transvaginal ultrasound // Churchill Livingstone, 1995.
16. Filicori M., Flamigni C. The Ovary: Regulation, Dysfunction and Treatment // Bologna (Italy), 1996.
17. Franks S. Ultrasound diagnosis of PCO. In Аdvances in Polycystic Ovary Disease, Mayo Clinic, Rochester, April 1996.
18. Goldstein S.R., TimorATritsch I.E. Ultrasound in Gynecology // Churchill Livingstone Inc., 1995.
19. Rosenberg C., Pardo J., Kaplan B. et al. A modified transvaginal sonographic technique for better ovary evaluаtion // Ultras. Obstetr. Gynec., 1992, v. 2, N 1, p. 153.