Ультразвуковая диагностика седловидной матки

Введение

Пороки развития матки являются довольно редкой патологией (0,1-0,5%) [1-3]. В основном это двурогая (62%) или седловидная (23%) матка [1]. Установлено, что пороки развития матки часто служат причиной бесплодия, самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, слабости родовой деятельности, неправильных положений плода, кровотечений в послеродовом периоде, а также повышенной перинатальной смертности [1,4].

Седловидная матка представляет собой один из вариантов двурогой матки [4-6]. По данным [7], двурогая матка образуется на 10-14 неделе внутриутробного развития, когда начинается формирование матки из слившихся парамезонефральных протоков. Их слияние приводит к образованию двух маточно-влагалищных полостей, разделенных сагиттальной срединной перегородкой, которая в дальнейшем исчезает, и матка становится однополостной. Первоначально двурогая матка затем приобретает седловидную форму и к моменту рождения часто сохраняет слабовыраженную седловидность. Если в процессе эмбриогенеза происходит неполное слияние мезонефральных протоков, то образуются варианты двурогой матки [4,8].

Двурогая матка разделена на две части на различных уровнях, которые в нижних отделах всегда сливаются. При выраженном расщеплении на две части определяются как бы две однорогие матки. В других случаях расщепление может быть выражено очень слабо; при этом имеется почти полное слияние обоих рогов за исключением дна, где образуется седловидное углубление, формирующее одноименную матку [4].

Л.В. Адамян [4] выделил три вида двурогой матки: седловидная, неполная и полная. При седловидной форме матка несколько расширена в поперечнике, ее дно имеет небольшое углубление, расщепление на два рога выражено незначительно, т.е. отмечается почти полное слияние маточных рогов за исключением дна.

При неполной форме двурогой матки разделение на два рога наблюдается только в верхней трети; размер и форма маточных рогов при этом, как правило, одинаковы.

При полной форме разделение на два рога начинается практически на уровне крестцово-маточных связок таким образом, что оба рога расходятся в противоположные стороны под большим или меньшим углом, который зависит от выраженности данного порока развития.

В настоящее время для диагностики седловидной матки используют гистеросальпингографию, гистерографию и магнитнорезонансную томографию.

Наиболее характерным признаком седловидной матки при гистеросальпингографии является выявление на рентгенограммах в дне матки небольшого углубления в виде седла [6].

На гистерограммах при такой патологии определяются два устья маточных труб, а дно как бы выступает в полость матки в виде гребня [4].

Аналогичная картина наблюдается и при применении магнитно-резонансной томографии, которая, по мнению авторов [9], обладает высокой точностью при выявлении данной патологии.

Однако, несмотря на высокую информативность этих методов, каждый из них не лишен определенных недостатков. К недостаткам гистероскопии следует отнести инвазивность метода гистеросальпингографии - невозможность исключить нежелательное влияние на организм ионизирующего облучения и магнитно-резонансной томографии - большую стоимость исследования.

В настоящее время для выявления пороков развития матки широко применяют эхографию [10-12]. В то же время в доступной литературе мы встретили только одно сообщение о возможности использования этого метода для диагностики седловидной матки. Так, в частности, М.В. Медведева и В.Л. Хохолин [12] указывают, что седловидная матка при ультразвуковом исследовании практически не отличается от нормальной, за исключением случаев, когда при поперечном сканировании в области дна отмечается увеличение ее ширины и визуализируются два М-эха в области трубных углов.

Материалы и методы

В целях выяснения значения эхографии в выявлении седловидной матки обследовано 28 женщин. Для верификации результатов исследования всем помимо эхографии проводилась гистеросальпингография и гистерография. Седловидная матка констатирована у 16 пациенток (рис. 1). Контрольную группу составили 12 женщин, у которых, как и при седловидной матке, наблюдалось расхождение М-эха при поперечном сканировании матки в области ее дна. Последнее явление, как показывают наши наблюдения, отмечается у каждой 5-7 пациентки при отсутствии патологии матки.

При проведении эхографии измеряли длину, толщину и ширину матки. Определяли также расстояние между наиболее удаленными участками М-эха при поперечном сканировании матки в области ее дна. Для установления величины выбухания мышцы матки в области дна измеряли расстояние от М-эха до наружной поверхности матки возле каждого из ее углов, а также максимальное расстояние между эндометрием и дном матки. Разность толщины мышцы, измеренной по центру матки и в области ее углов, принимали за величину выбухания миометрия.

Для выявления седловидной матки эхографию старались осуществлять во второй фазе цикла, когда эндометрий достаточно выражен.

Ультразвуковое исследование производили с помощью влагалищного датчика с частотой 5 МГц.

Результаты исследований

Выполненные исследования показали, что толщина нормальной и седловидной матки была практически одинаковой (таблица 1).

Длина (5,44 см) и ширина (5,81 см) седловидной матки оказались несколько больше ее нормальной величины (соответственно 5,09 и 5,36 см). Обращает на себя внимание более значительное расхождение М-эха в дне при седловидной матке (2,16 см) по сравнению с нормальным (1,76 см) анатомическим ее строением (рис. 1). Аналогичная закономерность установлена и при измерении толщины миометрия в области дна матки (соответственно 1,85 и 1,25 см). Отсутствуют различия в толщине миометрия, измеренного в области углов матки. Наиболее характерным признаком седловидной матки явилась величина выбухания миометрия в дне матки, которая при данном виде патологии оказалась в 2 раза больше (1,16 см), чем в норме (0,55 см). Индивидуальные колебания этого показателя составили соответственно 0,4-0,9 и 1,0-1,4 см.

Следовательно, полученные данные свидетельствуют о том, что если величина выбухания миометрия в центре матки варьирует от 1,0 до 1,4 см, то это указывает на наличие седловидной матки.

Обсуждение

Результаты исследований показывают, что основным ультразвуковым ориентиром для диагностики седловидной матки является расхождение М-эха в области дна. Однако следует иметь в виду, что аналогичная ультразвуковая картина наблюдается и при нормальном строении этого органа, а также и при неполном удвоении матки, т.е. когда визуально она представляет собой преимущественно единое целое, а частично разделены только ее полости.

При дифференциации нормальной и седловидной матки необходимо учитывать, что если при нормальном ее строении расхождение М-эха обычно менее 2,1 см, то при рассматриваемой патологии она, как правило, превышает это значение. Однако наиболее важным признаком нормального строения матки является выбухание миометрия, составляющее 0,9 см и менее.

К характерным признакам двурогой матки, в отличие от седловидной, следует отнести увеличение ее ширины до 6,8 см и более, а также наличие выбухания миометрия, превышающее 1,4 см.

Представленные в литературе данные [1] указывают на то, что седловидная матка встречается в 23% и по своей частоте значительно уступает двурогой матке (42%). Вместе с тем, исходя из современных представлений о механизмах формирования указанных пороков развития, следует полагать, что седловидная матка должна встречаться со значительно большей частотой. Однако в связи с тем, что данный порок развития довольно редко является причиной появления каких-либо патологических проявлений, то и диагностируется он, по-видимому, со значительно меньшей частотой. В то же время следует полагать, что применение такого простого и общедоступного метода, каким является эхография, будет способствовать повышению частоты выявления данного порока развития и, следовательно, более точному установлению его популяционной частоты, чем это имеет место в действительности.

Литература

1. Федорова И.Н. Эмбриогенез матки и значение ее аномалий в акушерстве и гинекологии: Авто. реф. дис. ... канд. мед. наук. Астрахань, 1967. 23 с.
2. Alper M.M., Garker P.R., Spence J.E.H. Coexistenсе of gonadal dysgenesis and uterine aplasiа // Reproduct. Med. 1985. Vol. 30. N 2. P. 232-234.
3. Akhtar A.Z. Congenetal abnormalities of genetal tract uterine malformation // J.PMA. 1986. Vol. 38. N 2. P. 261-266.
4. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Хашукоева А.З. Пороки развития матки и влагалища. М., 1998. 328 с.
5. Жордания И.Ф. Учебник гинекологии. М., 1962. 412 с.
6. Брауде И.Л. Пороки развития // БМЭ. Изд. 2. Т. 16. С. 1041-1050.
7. Aplasie vaginale avec uterus fonctionnel, resultats operatories еt commentaries a propos le 10 observations / R.Mussen, Ph.Poitout, J.B.Truc, B.J. Paniel // J. Gynec. Obstet. Biol. Report. 1978. P. 7. N 7. P. 316-320.
8. Пэттен Б.М. Эмбриология человека. М., 1959. 768 с.
9. Baker Ph., Jan R., Adams V. Uterus didelphes demonstrated with echoplaner magnetic resonance imaging //Am J. Obst. Gynec. 1994. Vol. 170. N 3. P. 813-814.
10. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в акушерстве. М., 1990. 222 с. 11. Кулаков В.И., Кузнецова М.Н., Мартыш Н.С. Ультразвуковая диагностика в гинекологии детского и подросткового возраста. М., 1994. 111 с.
11. Медведев М.В., Хохолин В.Л. Ультразвуковое исследование матки: Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике /Под ред. В.В. Митькова и М.В. Медведева. М., 1997. Т. III. С. 76-119.