Кардиосовместимая допплерография портального кровообращения печени

Введение

Кардиосовместимая допплерография - новое направление в ультразвуковой диагностике. Основное его содержание состоит в синхронизированном с ЭКГ сопоставлении показателей регионарной или органной гемодинамики с параметрами функции сердца, т.е. с показателями системной гемодинамики. Способы исследования сосудов печени и обработки результатов кардиосовместимой допплерографии могут иметь значение для выявления нарушений микроциркуляции и прогнозирования развития осложнений. Депонирование крови в дополнительных сосудистых резервуарах обычно недоступно для непосредственной ультразвуковой визуализации. Однако новое направление позволяет решать подобные диагностические задачи, в том числе связанные с диагностикой сосудистых заболеваний, а также с имеющими риск развития внезапными, подчас фатальными синдромами (геморрагическим или окклюзионным).

Кардиосовместимая допплерография портальной системы печени как одного из регионов системы большого круга кровообращения включает в себя оценку синхронно с ЭКГ портального потока в комплексе с определением варианта центральной гемодинамики.

Вариант или тип сердечной (центральной) гемодинамики оценивается с помощью соотношения индексов удельного периферического сосудистого сопротивления (УПС) в обоих кругах кровообращения и ударных индексов (УИ) левого и правого желудочков по данным постоянноволновой допплерографии. Анализ трансаортального потока с определением ударного индекса левого желудочка (УИлж) проводится на уровне клапанов аорты, а значение ударного индекса правого желудочка (УИпж) рассчитывается по транспульмональному потоку на уровне клапанов легочной артерии.

Выделение типа центральной гемодинамики необходимо для сравнения с показателями периферического сосудистого кровотока. Суть такого подхода заключается в том, что показатели гемодинамики сосудов большого круга кровообращения (линейные, объемные скоростные количественные характеристики потоков и их индексы) сопоставляются, вопервых, с уровнем УИ левого желудочка сердца, т.е. с количеством крови, выбрасываемой ЛЖ в аорту за 1 сокращение и, вовторых, с удельным периферическим сосудистым сопротивлением за 1 кардиоцикл (УПС-1).

На основании проведенного кросс-корреляционного анализа УИлж и УПС-1 выделяются следующие типы центральной гемодинамики:

• нормокинетический тип со значением УИ 33-45 мл/м²; УПС-1 - 55-75 ед. Уиггерса;
• гиперкинетический тип - УИ более 45 мл/м², УПС-1 менее 55 ед.;
• гипокинетический тип - УИ менее 33 мл/м², УПС-1 более 60 ед.;
• застойный тип - УИ менее 25 мл/м², УПС-1 выше 88 ед., повышенное среднее давление в легочной артерии более 18 мм рт. ст.;
• гиповолемический тип - УИ менее 25 мл/м², УПС-1 выше 80 ед., нормальное давление в легочной артерии;
• неопределенный тип-значения УИ и УПС-1 не укладываются ни в один определенный тип. Как правило, это наблюдается на фоне лекарственной терапии кардиотониками или вазоактивными препаратами. Обычно это такие соотношения УИлж и УПС-1, при которых оба показателя достоверно повышены либо оба понижены.

Наиболее интересным и сложным звеном регионального спланхнического кровообращения является гемодинамика печени, в частности, портальный кровоток.

Воротная вена (ВВ) собирает кровь от непарных органов брюшной полости. Воротная вена образуется при слиянии селезеночной, верхней и нижней брыжеечной вен, а иногда и желудочных вен. Портальная система представлена висцеральной венозной сосудистой сетью брюшной полости и таза. Она располагается между двумя капиллярными сетями: пищеварительной и печеночной. Анатомически воротная система подразделяется на главную, представленную воротной веной и ее ветвями, и добавочную портальную систему, представленную венами Саппей.

Воротную вену целесообразно исследовать с оценкой кровотока в дуплексном режиме, т.е. с использованием импульсной допплерографии и цветового допплеровского картирования (ЦДК) в нескольких отделах:

• во внепеченочном сегменте, т.е. в области локации головки поджелудочной железы, где селезеночная вена вливается в более крупный отдел-основной ствол воротной вены;
• в месте вхождения воротной вены в ворота печени, где она практически сразу делится на две ветви-правую и левую, направляющиеся в соответствующие доли печени;
• в ветвях 2-3-го порядка правой и левой ветвей воротной вены.

В норме диаметр воротной вены колеблется и зависит от фаз дыхания, приема пищи, положения тела и степени физической активности. Так, он значительно увеличивается при вдохе и уменьшается на выдохе.

L. Bolondi и соавт. (1982) установлено, что на уровне мезентерико-воротного слияния колебание диаметра воротной вены между глубоким вдохом и полным выдохом составляет в норме 30-50%.

Качественный анализ спектра допплеровского сдвига частот в воротной вене выявляет непрерывный, близкий к ламинарному, поток с незначительными колебаниями, связанными с актом дыхания. Он не зависит в норме от ритма сердечной деятельности (рис. 1).

Количественный анализ кровотока в воротной вене включает определение средней линейной и объемной скоростей кровотока. Средняя линейная скорость кровотока в воротной вене колеблется от 15,0+4,4 см/с до 12,4+3,5 см/с и соответственно объемная скорость кровотока - от 578±312 мл/мин до 426±240 мл/мин. При анализе этих показателей после физической нагрузки отмечено снижение линейной скорости кровотока с 12,4±3,5 см/с до 11,1±3,4 см/с, а объемная скорость кровотока - с 426±24,0 мл/мин до 324±15,6 мл/мин. В течение последующих 10 мин значения этих показателей в норме возвращаются к исходным. Moriyasi и соавт. (1992) показали, что объемный воротный кровоток у здоровых людей варьирует в широких пределах - от 605 до 1173 см³/мин. Причем пиковая скорость и объемный кровоток в воротной вене меняются в пределах 10-15% и 14-20% соответственно.

Г.И. Кунцевич и соавт. (1994), проводя оценку портального кровообращения у здоровых лиц до и после приема пищи, установила, что в воротной вене и в селезеночной вене (СВ) уже через 5-10 мин происходит прирост линейной скорости кровотока на 90% в воротной вене и на 70% - в СВ. Параллельно с этим регистрируется увеличение объемной скорости кровотока, достигающей максимального прироста 110- 120% через 30 мин в воротной вене и через 40 мин - в СВ. У мужчин объемный кровоток в воротной вене составляет около 1000-1200 мл/мин.

Непосредственно в воротах печени воротной вены делится на две ветви, соответствующие правой и левой долям. Распределение портального кровотока в печени непостоянно. Возможно преобладание кровотока либо в правой, либо в левой доле печени, возможен и коллатеральный переток крови из системы одной долевой ветви в другую (рис. 2-5).

Правая ветвь воротной вены разделяется на переднюю и заднюю, а левая-на медиальную и латеральную. В области бифуркации левая ветвь соединена с круглой связкой печени (облитерированная пупочная вена). Это важная анатомическая особенность, так как слияние круглой связки печени и левой ветви воротной вены определяет наиболее частую локализацию околопупочных портосистемных коллатералей, возникающих при портальной гипертензии. У здорового человека кровоток в венах портальной системы направлен вперед, в сторону печени. Такое направление называется гепатопетальным. Кровоток из печени назад из воротной вены называется гепатофугальным (рис. 6).

Направление потока легко определяется методом цветового допплеровского картирования. Следует отметить, что в местах ветвления воротной вены кровоток окрашивается в зависимости от направления потока по отношению к УЗ-лучу.

В норме у здорового человека гепатопетальный поток отмечается в любом отделе портальной венозной системы. Паренхиматозные процессы часто лежат в основе сосудистых аномалий. В свою очередь, первичные сосудистые поражения оказывают непосредственное влияние на паренхиму печени. При циррозе печени с прогрессирующим нарастанием портальной гипертензии возникают аномальные кровотоки в воротной вене как в отдельных исследуемых ее участках, так и в основном стволе.

Выделяют следующие виды аномальных потоков в воротной вене:

• реверсивный (гепатофугальный поток)-полностью изменивший направление поток. Это относительно редкая аномалия. Реверсивный поток часто сочетается с наличием коллатералей. Изолированный реверсивный поток в правой ветви воротной вены движется только из расширенной параумбиликальной вены. Изолированный реверсивный поток в левой ветви воротной вены часто связан с функционирующим параумбиликальным кровообращением или сочетается с отсутствием потока в желудочной вене. Гепатофугальный реверсивный поток в селезеночной вене имеет связь со спленоренальными коллатералями;
• полное отсутствие (аннулирование) потока в основном стволе воротной вены выявляется реже, чем отсутствие его в отдельных ветвях. Это является признаком выраженной портальной гипертензии, но без явных коллатералей. Когда поток в основной портальной вене реверсивный, то кровь, текущая во внутрипеченочные воротные ветви, должна поступать из артерий печени через шунты. Существует два типа таких шунтов. Транссинусоидальный шунт связан с тем, что кровь течет от печени к воротам на долевом уровне. Переднепортальный шунт возникает из увеличенной центрально расположенной венозной сосудистой коммуникации. Этот шунт обычно проводит поток в печень. Аннулирование потока в основном стволе происходит при синдроме Бадда-Киарри и при наличии портокавального шунта "бок в бок";
• преходящее аннулирование потока в портальных венах возможно при трикуспидальной регургитации. Механизм этого явления до конца не понятен и может быть связан, например, с ритмичным увеличением синусоидального давления в систолу желудочков сердца;
• пульсирующий поток (двунаправленный) - фазный; при нем гепатофугальный и гепатопетальный потоки уравновешены. При цветовом допплеровском картировании поток поочередно кодируется красным и синим цветом, отражая изменение фаз направления потока. Разновидность двунаправленного кровотока при цветовом допплеровском картировании - винтовой поток при тромбозе воротной вены. Он может быть полностью гепатопетальным;
• двухцветная воротная вена - одновременная регистрация в одном участке воротной вены двух разнонаправленных потоков - в печень и из печени;
• застывший или неподвижный поток описан как отражение допплеровских сигналов от негустой крови в воротной вене. Он может выявляться после хирургического или естественного спленоренального шунтирования, иногда при циррозе печени, как правило, без коллатералей.

Среди всех видов аномальных кровотоков в воротной вене наиболее важным, с точки зрения кардиосовместимой допплерографии при дифференциальной диагностике первичных и вторичных печеночных болезней, является пульсирующий кровоток (рис. 7).

Такая пульсация кровотока в воротной вене напрямую связана с деятельностью правого сердца через печеночные синусоиды. Она возникает при повышении давления в правом предсердии и при повышении центрального венозного давления (ЦВД). Поэтому пульсирующий допплеровский спектр кровотока "привязан" к комплексу QRS на ЭКГ. В этом случае минимальная скорость воротного потока соответствует систоле желудочков сердца. Он оценивается по так называемой шкале градаций пульсации потока в воротной вене. При нормальном давлении в правом предсердии, т.е. до 10 мм. рт. ст., отмечаются: 1-я и редко 2-я градации. При повышении давления в ПП градации увеличиваются. При наличии трикуспидальной недостаточности отмечаются 4-я или 5-я градации. Следует обратить внимание на отсутствие корреляции между степенью трикуспидальной недостаточности и шкалой пульсации в воротной вене. Феномену пульсирующего кровотока в воротной вене часто сопутствует спленомегалия. Оценка портальной гемодинамики в рамках кардиосовместимой допплерографии проводится при сопоставлении показателей кровотока в воротной вене с уровнем функционирования левого желудочка (УИ, СИ, УПС за 1 кардиоцикл). Пульсирующий кровоток в воротной вене требует анализа, аналогичного анализу артериального кровотока с учетом RI и PI в сочетании с оценкой функции правого предсердия и транстрикуспидального кровотока.

Для практического использования предложена следующая "шкала градаций пульсирующего кровотока в воротной вене":

• 1-я - монофазный постоянный кровоток, не связанный с сердечной деятельностью. Это вариант нормального потока. Показатель пульсации в норме превышает 0,55. Этот показатель пульсации рассчитывается как соотношение минимальной скорости кровотока в воротной вене к максимальной. Если он меньше или равен 0,54, такой поток является пульсирующим;
• 2-я - систолический пульсирующий кровоток легкой степени. Амплитуда пульсации менее 1/3 основного спектра;
• 3-я - систолический пульсирующий кровоток средней степени. Амплитуда пульсации от 1 до 2/3 основного спектра;
• 4-я - выраженный систолический пульсирующий кровоток с разрывом основного спектра. В систолу желудочков сердца скорость кровотока в воротной вене падает, а допплеровский спектр располагается на изолинии;
• 5-я - реверсивный систолический кровоток. В этом случае в систолу желудочков появляется ретроградный (ниже изолинии) кровоток. Разница между максимальной и минимальной скоростями потоков составляет 50-60 см/с. Это классический вариант двунаправленного потока.

Т. Hosoki и соавт. (1990) обследовали с помощью подобной методики больных с патологией печени, застойной сердечной недостаточностью и здоровых. У больных с сердечной недостаточностью (СН) показатель пульсации-от максимума до минимума скорости в воротной вене - колебался от 0 до 0,54. При этом среднее значение постоянной части спектра составляло 0,45. У некоторых больных с выраженной СН показатель пульсации достигал 0,58; у больных с синдромом Бадда-Киарри он достигал 0,99, у больных с хроническим гепатитом и циррозом он варьировал от 0,91 до 0,81. Считается, что пульсирующий кровоток в воротной вене по мере своего увеличения является механическим фактором, влияющим на функцию правого предсердия. Он усугубляет застойную сердечную недостаточность.

Исследование воротной вены имеет особое значение для изучения сосудистой патологии спланхнического региона. Характер изменений воротного кровотока был детально изучен при сосудистой патологии, связанной с препятствием продвижения крови по сосуду в различных отделах портального кровообращения. Тем не менее остаются не совсем понятными изменения кровотока при диффузных поражениях печени первичного и вторичного характера.

Цель работы - изучение характера кровотока в воротной вене при патологии сердца и при диффузной патологии печени в зависимости от уровня функционирования сердца, а также уточнение его клинического и прогностического значения.

Материалы и методы

Обследованы 287 человек. Все больные разделены на 4 группы: 1 группа - 56 пациентов с ишемической болезнью сердца и стенокардией 1-2 функционального класса (NYHA) без недостаточности кровообращения; 2-я группа - 48 пациентов с ишемической болезнью сердца, атеросклеротическим и постинфарктным кардиосклерозом, стенокардией 3-4 ФК (NYHA) c недостаточностью кровообращения 2Б (по Василенко-Стражеско); 3 группа - 93 больных с хроническими вирусными гепатитами (В,С) с индексами Кноделля до 4-6 баллов с минимальными степенями активности по классификации 1994 г. (Лос-Анджелес); 4 группа - 51 больной с достоверно установленным циррозом печени с портальной гипертензией и степенью тяжести по шкале Чайлд-Пью от А до В. К 5 контрольной группе отнесены 39 практически здоровых лиц.

Допплерография воротной вены проводилась из субкостального доступа в области внутрипеченочного отдела основного ствола воротной вены, а также в начальной части бифуркации в правой ветви воротной вены и/или во внутрипеченочных ветвях синхронно с ЭКГ маркером систолы и диастолы. Кровоток в воротной вене оценивался по методике Т. Hosoki и соавт. (1990). При этом запись кровотока проводилась при задержке дыхания в среднем между вдохом и выдохом положении с установкой контрольного объема в центре воротной вены под углом, не превышающим 45°, и шириной контрольного объема 3-10 мм.

Эзофагогастродуоденоскопия проводилась всем обследованным по общепринятой методике для выявления ранних вариксов в этом участке пищеварительного тракта - наиболее частом месте локализации портосистемных шунтов.

Методы количественного анализа

Исходные показатели: ДВВ-диаметр воротной вены (норма в среднем 8,9 мм); ПСВВ - площадь сечения воротной вены (норма 0,6 см²); V_mean - средняя скорость кровотока; V_max - максимальная или пиковая линейная скорость (норма 15 см/с); V_min - минимальная линейная или диастолическая скорость потока.

В формате кардиосовместимой допплерографии на основании этих измерений рассчитываются следующие показатели: ИОКВВ - индекс объемного кровотока в воротной вене; V_max/ДВВ, т.е. "индекс застоя" - отношение линейной скорости потока к диаметру воротной вены (или площади сечения воротной вены).

Объемная скорость в воротной вене рассчитывается по формуле: F = A · V_mean · 60 (л/мин), где А = 0,25·ПИ·(d1хd2), а d1 и d2 - размеры эллипсоидного сечения воротной вены.

Для сопоставления этого показателя с системной гемодинамикой целесообразно пользоваться индексом объемного кровотока, нормированным на поверхность тела. Учитывая факт отсутствия зависимости от сердечной деятельности этого показателя в норме, следует вводить в расчет фактор времени, т.е. коэффициент - 60 (Sabba C., 1990).

Для оценки объемного венозного портального кровотока (венозного притока) в печень используются следующие скоростные индексы: ИОКВВ - индекс объемного кровотока в воротной вене за 1 мин: ИОКВВ (мл/мин · м²) = 1,055 · ПСВВ (см²) · Vвв (см/с) · 60 / BSA (м²) = 63,3 · ПСВВ (см²) · Р (см/с) / BSA (м²), где Р - линейная скорость кровотока в воротной вене.

ИОКВВ у здоровых равен в среднем 333 мл/м² (324,4±6,9 мл/м²).

Для стандартизации полученных расчетов общепринятым считается измерение кровотока в правой ветви воротной вены на расстоянии 3-4 см от ворот печени. Объемный воротный кровоток, выраженный в процентах к минутному объему сердца (VоВВ%МОС), в норме равен 13-20%.

Корреляционный и кросс-корреляционный анализ полученных результатов в каждой группе проводился с учетом коэффициента корреляции Пирсона: r_xy = СУММА(d_x · d_y) / КОРЕНЬ [СУММА (d_x² · d_y²)].

В анализе полученных данных участвовали лишь достоверные результаты с учетом значения критерия "t" для 3-х степеней вероятности и стандартные коэффициенты "r", которые считаются достоверными.

Результаты исследования

Качественный анализ допплерэхограмм в импульсном режиме и цветовом допплеровском картировании портального кровообращения у больных ишемической болезнью сердца и у больных с диффузными поражениями печени выявил наличие разной степени выраженности пульсирующего характера кровотока. Высокие градации пульсирующего портального кровотока у больных 2 группы коррелировали с наличием трикуспидальной регургитации, что вполне согласуется с данными литературы. У 7 больных 4 группы также установлен пульсирующий характер портального потока. Однако, по нашим наблюдениям, он не коррелирует с тяжестью цирроза печени. У 5 больных при цветовом допплеровском картировании выявлена "двухцветная воротная вена". Как известно, наличие этого признака ассоциируется с портальной гипертензией выше 10-15 мм рт. ст. В 4 случаях из 47 у больных 4 группы было обращено внимание при импульсной допплерографии на реверсию портального кровотока ниже изолинии.

По данным ЭГДС, мелкие низкие эзофагальные вариксы выявлены у 73,5% больных 4-й группы (причем у 4-х - с признаками бывших геморрагий), мелкие "ранние" вариксы - у 23,3% больных 3-й группы и у 13,7% больных 2-й группы. У всех лиц контрольной и 1-й групп эзофагальных вариксов не выявлено.

Количественный анализ индексов объемного портального кровообращения показал, что индекс объемного кровотока в воротной вене (ИОКВВ) у больных 4-й группы оказался самым низким, составив 293,1 мл/мин/м² (для сравнения, в контрольной группе он составил 324,5 мл/мин/м², у больных 1-й (387,5 мл/мин/м²), 2-й (377,0 мл/мин/м²) и 3-й (366,0 мл/мин/м²) групп он оказался достоверно выше, чем у больных с циррозом печени. Из этого следует, что по сравнению с 1-й, 2-й и 3-й группами при достоверно наибольшем значении площади сечения воротной вены у больных 4-й группы (1,39 см²) и при достоверно наименьшей линейной скорости потока (6,3 см/с) объемный кровоток у этих больных недостоверно меньше, чем в контрольной группе. Однако все же он меньше, чем в первых трех группах. Это подтверждается при анализе второго индекса объемного портального кровотока, выраженного в % к минутному объему сердца. По результатам этого исследования, только 12,5% минутного объема сердца составляет портальный объемный поток у больных циррозом печени с портальной гипертензией, тогда как в контрольной группе-13,3% минутного объема сердца, а у больных 3-й группы с хроническим вирусным гепатитом - 15,6% минутного объема сердца.

В 1-й группе у больных ишемической болезнью сердца без недостаточности кровообращения портальный кровоток составил в среднем 16% минутного объема сердца, а во 2-й группе - более 1/5 минутного объема сердца - 22,0%. Это достоверно больше, чем у больных циррозом с портальной гипертензией и в контрольной группе.

Таким образом, результаты исследования объемного портального кровотока, нормированного на минутный объем сердца, выявляют принципиальное отличие портального кровообращения печени при ишемической болезни сердца с недостаточностью кровообращения и при циррозе печени с портальной гипертензией. При сердечной недостаточности недостоверно снижается артериальный печеночный поток при достоверном нарастании венозного портального кровотока, а у больных циррозом печени с портальной гипертензией отмечается достоверное снижение относительного артериального и венозного портального притока крови к печени. Причина этого явления - "застой" или повышение давления (гидродинамический затвор или преграда портальному потоку) в системе портального кровообращения. Ранее существовало представление, что при нарастании портальной гипертензии у больных с циррозом печени развивается так называемый гипердинамический синдром. Эти результаты кардиосовместимой допплерографии портального кровообращения показывают истинное соотношение гемодинамик печени и сердца.

Анализ портального кровообращения у больных с различными типами центральной гемодинамики

Нормокинетический тип. Портальный венозный поток у больных с разной патологией сердца и печени, но с одинаковыми значениями УИ при нормокинетическом типе центральной гемодинамики имеет закономерности, представленные в табл. 1.

Доля портального кровотока относительно минутного объема сердца достоверно не отличается ни в одной из групп относительно контроля и между собой. В контрольной группе объемный портальный поток сопоставим в среднем с 13,9% минутного объема сердца; в 4-й группе у больных с циррозом печени и портальной гипертензией - 13,2% минутного объема сердца; в 3-й группе у больных хроническим вирусным гепатитом - 14,2% минутного объема сердца; в 1-й группе при ишемической болезни сердца без недостаточности кровообращения - 16,1% минутного объема сердца; во 2-й группе у больных ишемической болезнью сердца с недостаточностью кровообращения - 15,8% минутного объема сердца.

Анализ абсолютных значений объемного портального кровообращения выявил тенденцию к снижению его у больных циррозом печени и портальной гипертензией и к увеличению - у больных с ишемической болезнью сердца. Так, в контрольной группе ИОКВВ составил в среднем 333,9 мл/мин/м², в 1-й и 2-й группах повышается в среднем до 389,8 мл/мин/м² и 399,1 мл/мин/м². В 3-й группе ИОКВВ составил в среднем 355,1 мл/мин/м², в 4-й - снижается несколько менее остальных, в среднем до 297,1 мл/мин/м².

Более чувствительным параметром оказалась средняя амплитуда линейной скорости потока в воротной вене. У больных с циррозом печени она снижается до 6,4 см/с, т.е. в 2,5 раза по сравнению с контролем, где она составляет в среднем 15,1 см/с. У больных 1-й и 3-й групп она составила соответственно 16,1 и 15,2 см/с, а во 2-й группе несколько ниже, чем в контрольной и 1-й и 3-й группах, но выше, чем у больных 4-й группы, составляя в среднем 11,9 см/с.

Как известно, поперечное сечение воротной вены в норме имеет овальный профиль. При портальной гипертензии оно становится округлым и диаметр увеличивается более 12 мм. В 4-й группе переднезадний диаметр воротной вены увеличен в среднем до 13,3 мм по сравнению с контролем (8,9 мм). В 1-й и 3-й группах этот размер достоверно не отличается от контроля, составляя соответственно 9,4 и 9,3 мм. У больных 2-й группы диаметр воротной вены составил в среднем 11,1 мм, что больше, чем в контроле, но меньше, чем у больных циррозом.

Таким образом, оказалось, что абсолютный и относительный объемный портальный кровотоки у больных с нормокинетическим типом центральной гемодинамики, у больных с ишемической болезнью сердца с недостаточностью кровообращения и у больных с циррозом печени с портальной гипертензией существенно не отличаются от контрольной и от остальных групп.

Гипокинетический тип. Сравнение функции ЛЖ у больных с гипокинетическим типом центральной гемодинамики выявило ведущую причину снижения у них УИ, во-первых, вследствие снижения сократительных свойств миокарда ЛЖ, во-вторых, из-за нарастания объемной перегрузки ЛЖ и появления митральнопапиллярной дисфункции с митральной регургитацией. Анализ портального кровообращения у больных с гипокинетическим типом центральной гемодинамики показал, что у больных с хроническим вирусным гепатитом на фоне диффузного поражения печени выявлено и относительное и абсолютное нарастание портального кровотока (табл. 2).

Так, ИОКВВ в 3-й группе составляет в среднем 404,1 мл/мин/м², в контроле - 293,5 мл/мин/м², в 4-й группе у больных с циррозом печени ИОКВВ не отличается от контроля, составляя 305,7 мл/мин/м². В 1-й и 2-й группах ИОКВВ недостоверно выше, чем в контрольной, составляя в 1-й 362 мл/мин/м², а во 2-й - 382,7 мл/мин/м². В то же время увеличенное УПС-1 затрудняет возврат венозной крови к сердцу через периферию и, наоборот, переключает этот возврат через печень, особенно у больных хроническим вирусным гепатитом с гипокинетическим типом центральной гемодинамики.

Гиперкинетический тип центральной гемодинамики. Этот вариант центральной гемодинамики не выявлен у больных ишемической болезнью сердца с клинически выраженной недостаточности кровообращения и у больных с циррозом печени с портальной гипертензией (табл. 3).

Сравнительный анализ показал, что абсолютный и относительный портальный кровоток несколько снижен у больных хроническим вирусным гепатитом с гиперкинетическим типом относительно контрольной и 1-й групп.

Застойный тип центральной гемодинамики. Этот вариант кровообращения был выявлен лишь у больных 2-й группы, поэтому проводить сравнительный анализ с другими группами невозможно - подобный вариант центральной гемодинамики может не развиваться у больных с диффузными поражениями печени либо подобные больные могут не попасть в данную выборку. Возможно, более обширная статистика позволит получить ответы на вопросы.

У больных ишемической болезнью сердца с застойным типом центральной гемодинамики ранее был описан феномен "пульсирующего портального потока" различной степени выраженности и достоверно не связанного с передаточной пульсацией от соседних артериальных стволов. У всех больных этой группы мы также отметили пульсирующий характер потока при задержке дыхания в среднем положении. Поэтому значение средней линейной скорости портального потока рассчитывали (табл. 4) как средний интеграл 3-5 измерений пульсирующих комплексов (площадь под кривой, огибающей пульсирующий спектр потока в воротной вене).

Параметры воротной вены, линейной скорости портального потока и абсолютное значение объемного портального венозного притока к печени у больных с застойным типом центральной гемодинамики практически не отличаются от гипокинетического типа. Однако на фоне резкого снижения насосной функции ЛЖ у больных с застойным типом центральной гемодинамики отмечается достоверный рост относительного портального кровообращения. Если ИОКВВ у больных с застойным типом составляет в среднем 367,04+9,38 мл/мин/м², т.е. практически столько же, сколько при гипокинетическом типе (соответственно 382,7+11,7 мл/мин/м²), то относительный объемный воротный кровоток в % к минутному объему сердца увеличен в среднем до 25,9+1,4% минутного объема сердца по сравнению с 19,1+0,6% минутного объема сердца у больных с гипокинетическим типом.

Гиповолемический тип центральной гемодинамики. В нашем исследовании этот вариант центральной гемодинамики выявлен лишь у больных 3-й и 4-й групп. Этот факт, возможно, свидетельствует о формировании условий к большему депонированию крови в явных и скрытых вариксах и иных участках венозной системы спланхнического кровообращения. Кроме того, относительная малочисленность этих групп не позволяет сделать достоверные заключения.

Тем не менее параметры портального венозного притока к печени у больного 4-й группы существенно хуже, чем в 3-й группе. Так, диаметр воротной вены больше, линейная скорость портального потока, абсолютный и объемный относительный портальный поток более чем в два раза меньше, чем в 3-й группе (табл. 5).

Неопределенный тип. Размеры воротной вены и значения линейной скорости портального венозного потока-притока у больных с неопределенным типом центральной гемодинамики полностью совпадают с нормокинетическим типом (табл. 6).

Анализ объемного кровотока в воротной вене, нормированного на поверхность тела, показал, что абсолютное значение ИОКВВ у больных ишемической болезнью сердца без недостаточности кровообращения, т.е. в 1-й группе выше, а относительное значение в % к минутному объему сердца меньше, чем при нормокинетическом типе. Наоборот, у больных 2-й и 4-й групп, т.е. у больных ишемической болезнью сердца с недостаточностью кровообращения и у больных с циррозом печени и портальной гипертензией ИОКВВ меньше, а объемный кровоток в общей печеночной артерии в % к минутному объему сердца выше, чем при нормокинетическом типе. У лиц контрольной группы с неопределенным и нормокинетическим типами отмечено полное совпадение кровотока в ОПА.

Результаты коррелляционного анализа

Выявлена очень высокая прямо пропорциональная взаимосвязь допплеровского СИлж с диаметром печеночной вены (r=0,966 при р<0,001), с диаметром воротной вены (r=0,955 при р<0,001) и в большей степени с диаметром общей печеночной артерии (r=0,989 при р<0,001). Иными словами, чем больше допплеровский СИ, тем больше диаметры основных сосудистых стволов притока и оттока крови от печени.

Средняя линейная скорость в воротной вене достаточно высоко коррелирует с допплеровским СИлж (r=0,795 при р<0,001). Тесная взаимосвязь между венозным портальным и артериальным притоком к печени в ОПА проявляется при анализе средней линейной скорости в воротной вене, диаметра ОПА (r=0,798), индекса PI (r=0,795), индекса RI (r=0,793), пола (r=0,788), косвенного индекса митральной регургитации (r=0,792) и типа центральной гемодинамики (r=0,756) с одинаково высокой достоверностью при р<0,001.

В нашем исследовании доказано с высокой достоверностью, что у мужчин чаще, чем у женщин, встречаются более высокие градации типа центральной гемодинамики (нормо- и гиперкинетический) (r=0,971). И, наоборот, низкие градации типа центральной гемодинамики достоверно чаще встречаются у женщин.

Абсолютное значение индекса объемного кровотока в воротной вене не коррелирует с допплеровским и эхокардиографическим УИлж, УИпж, ИМПП и относительными (в % к минутному объему сердца) объемными потоками в ОПА (артериальный приток к печени) и в печеночных венах (интегральный венозный отток крови от печени).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о существовании тесной взаимосвязи между венозным портальным кровообращением печени, с одной стороны, а с другой - о существовании тесной взаимосвязи между функцией сердца и кровообращением печени.

Обсуждение

Представленные в этой работе результаты показывают важность исследования сосудов спланхнического региона методом кардиосовместимой допплерографии. Этот подход к диагностике и дифференциальной диагностике нарушений кровообращения печени позволяет наиболее точно выявлять патологию и строить на основании этого прогноз развития фатальных осложнений.

Проведение сравнительных исследований в группах без учета типа центральной гемодинамики, как правило, дает неубедительные результаты. Из-за этого многие опубликованные результаты зарубежных авторов дают противоречивые, а иногда сомнительные выводы. Особенно следует быть осторожным при анализе таких результатов нарушения печеночной гемодинамики, как феномена "гипердинамического синдрома" при циррозе печени с портальной гипертензией, при кардиальном фиброзе печени с портальной гипертензией при сердечной недостаточности с трикуспидальной регургитацией. Наиболее прост в практическом применении "индекс застоя в печени" для диагностики портальной гипертензии как соотношение линейной скорости портального потока и диаметра воротной вены.

Установление типа центральной гемодинамики у больных с диффузным поражением печени, особенно гипокинетического и гиповолемического, имеет важное прогностическое и диагностическое значение в раннем выявлении скрытых эзофагальных вариксов.

Истинные допплеровские критерии определения типа центральной гемодинамики позволяют доказать, что застойный тип не выявляется у больных 1-й, 3-й и 4-й групп. В то же время гиповолемический тип не характерен для ишемической болезни сердца. Гиперкинетический тип не характерен как для цирроза печени с портальной гипертензией, так и для ишемической болезни сердца с недостаточностью кровообращения. Неопределенный тип выявлен во всех группах, но он малочислен и обусловлен скорее всего сопутствующим приемом кардиотоников и вазоактивных лекарственных веществ.

Импульсно-волновая допплерография портального потока, как, впрочем, и других венозных потоков спланхнического региона в рамках кардиосовместимой допплерографии, должна проводиться синхронно с ЭКГ для диагностики реверсивных и сдвиговых потоковых феноменов.

Выводы

При сердечной недостаточности со сниженным артериальным притоком крови к печени нарастает венозный портальный поток. При циррозе печени и портальной гипертензии снижается и артериальный и венозный портальный приток крови к печени.

При циррозе печени с гипокинетическим типом центральной гемодинамики по сравнению с нормокинетическим типом более выражены признаки портальной гипертензии и шунтирования крови через печень, минуя периферию. Гипокинетический и особенно гиповолемический типы центральной гемодинамики у больных с портальной гипертензией являются маркерами существующих портокавальных шунтов, что может служить неблагоприятным фактором возникновения кровотечений из вариксных сосудов. Косвенные признаки "артериализации печени" наиболее отчетливо выражены у больных хроническим вирусным гепатитом с гипокинетическим и гиповолемическим типами центральной гемодинамики.

На фоне резкого снижения насосной функции левого желудочка у больных с застойным типом центральной гемодинамики отмечается достоверный рост относительного портального кровообращения в % к минутному объема сердца в среднем до 25,9% по сравнению с 19,1% у больных с гипокинетическим типом центральной гемодинамики.

Абсолютные значения индексов венозного портального потока к печени увеличиваются по мере роста насосной производительности ЛЖ. Средняя линейная скорость портального потока коррелирует с допплеровским СИлж (r=0,795 при р<0,001).

Литература

1. Кунцевич Г.И., Белолапотко Е.А., Сидоренко Г.В. Оценка состояния портального кровообращения у больных циррозом печени по данным дуплексного сканирования / Визуализация в клинике. - Декабрь. - 1994. - С. 33-38.
2. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. -Реальное время, 1999. - 286 с.
3. Митьков В.В. Ультразвуковая диагностика (практическое руководство). Допплерография. - Видар: М., 1999.
4. Милягин В.А. Нарушения внутрипеченочного кровообращения при хронических заболеваниях печени, их механизмы и коррекция / Дисс. д-ра мед. наук. - Пермь, 1989.
5. Пыков М.И. Современные возможности лучевой диагностики в педиатрической практике / Дисс. докт. мед. наук. - М., 1997.
6. Берестень Н.Ф., Цыпунов А.О. Допплерография периферических сосудов / Sonoace international, 1999, N 4.
7. Берестень Н.Ф. Допплерэхография в комплексной оценке нарушений печеночной и сердечной гемодинамики / Дисс. докт. мед. наук. - М., 2000.
8. Alpem M.B., Rubin J.M., Williams D.M. et al. Porta hepatis: duplex Doppler US with angiographic correlation, Radiology, 1987; 162:53.
9. Barbara L. The value of Doppler US in the study of hepatic hemodynamics. Consensus conference, J. Hepatol.,1990; 10: 353-355.
10. Bolondi L., Gandolfi L., Arienti V. et al. Ultrasonography in the diagnosis of portal hypertension: diminished response of portal, vessels to respiration, Radiology, 1982; 142: 167-172.
11. Bolondi L., Gaiani S., Mazziotta A. et al. Morphological and hemodynamic changes in the portal venous system after distal splenorenal shunt: an ultrasound and pulsed Doppler study, Hepatology, 1988; 8:652-57.
12. Bolondi L., Gaiani S., Barbara L. Accuracy and reproducibility of portal flow measurement by Doppler US, J. Hepatol., 1991; 13:269-73.
13. De Vries P.J., Van Hattum J., Hoekstra J.B. et al. Duplex Doppler measurement of portal venous flow in normal sabjects. Inter and intra-observer variability J. Hepatol, 1991; 13:358-363.
14. Duerinckx A., Grant E., Perella RR. et al. The pulsatile portal vеin in cases of congestive heart failure: correlation of duplex Doppler findings with right atrial pressure, Radiol., 1990; 176:655-658.
15. Hosoki T., Arisawa J., Marukawa T. et al. Portal blood flow in congestive heart failure: pulsed duplex sonographic findings, Radiol., 1990; 733-736.
16. Lafortune M., Marleau D., Breton G. et al. Portal venous system measurements in portal hypertension Radiology, 1984; 151:27-30.
17. Nelson R.C., Sheburne G.M., Spencer H.B. et al. Splenic venous flow exceeding portal venous flow at Doppler sonography: relationship to portosystemic varices, AJR, 1993; 161:563-567.
18. Ohnishi K., Saito M., Sato S. Portal hemodynamics in idiopathic portal hypertension (Banti syndrome) comparison with chronic persistent hepatitis and normal subjects, Gastroent., 1987; 92:751-758.
19. Sabba C., Ferraioli G.G., Genecin P. et al. Evaluation of postprandial hyperemia in superior mesenteric artery and portal vein in healthy and cirrhotic humans: an operator-blind echo-doppler study Hepatology, 1991; 13:714-718.
20. Zoli M., Iervese T., Merkel C. et al. Prognostic significance of portal hemodinamics in patients with compensated cirrhosis, J. Hepatol., 1993; 17:56-61.