Случай ультразвуковой диагностики мальтомы двенадцатиперстной кишки

Введение

Мальтома (В-клеточная MALT /mucous-associated lymphoid tissue/ лимфома низкой степени злокачественности) - опухоль, происходящая из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой, имеющая особую патоморфологию и течение, причиной чему являются хромосомные мутации, нарушающие структуру генов, регулирующих пролиферацию и апоптоз. Мальтомы относятся к неходжкинским лимфомам, встречающимся сравнительно редко. Между тем, в последние годы, возможно в связи с улучшением качества инструментальной диагностики, отмечено заметное увеличение заболеваемости неходжкинскими лимфомами. Так, в США заболеваемость всеми видами неходжкинских лимфом возросла с 1973 по 1989 год на 60%, и если в 1950 году она составляла 5,9 на 100 000 населения, то в 1989 году уже 13,7 [1]. Такого роста заболеваемости не отмечено ни по какому-либо другому онкологическому заболеванию.

Неходжкинские лимфомы поражают преимущественно лиц старше пятидесяти лет, хотя возрастные пределы колеблются в диапазоне от 20 до 80 лет, среди пациентов преобладают женщины. Зарегистрированы отдельные случаи заболевания и у детей.

Однако при большом разнообразии клинических вариантов неходжкинских лимфом особое место занимают экстранодальные проявления болезни, на долю которых приходится от 24 до 40,7% [1, 2, 3].

Органы желудочно-кишечного тракта являются наиболее распространенной экстранодальной локализацией неходжкинских лимфом: частота поражения достигает 20% от всех клинических форм болезни и 30-45% от ее экстранодальных проявлений. В патологический процесс чаще всего вовлекается желудок (от 40 до 75%), например, в сравнении с эпителиальными опухолями лимфомы желудка составляют от 1 до 5% всех злокачественных новообразований [1, 2, 4]. Гораздо реже неходжкинские лимфомы локализуются в пищеводе (1%), 12-перстной (5%), тонкой и толстой кишках.

Макроскопически половина лимфом желудочно-кишечного тракта представляет собой полиповидные образования, несколько реже - язвенные, и очень небольшая часть приходится на инфильтративные изъязвления. Нередко лимфомы обнаруживаются в качестве случайных находок при изучении биоптатов пациентов, страдающих эрозивным гастритом и другими доброкачественными заболеваниями желудка [5].

В последние годы возросший интерес к изучению первичных мальтом желудка обусловлен клиническим своеобразием и особенностями в терапевтических подходах.

В начале 90-х годов прошлого столетия установлена причинноследственная связь между микробом геликобактер пилори и развитаем первичной мальтомы желудка: инфицирование диагностируется более чем в 90% случаев [1]. В 1993 году установили, что геликобактер пилори является антигенным стимулом, запускающим каскад сложных В- и Т- клеточных иммунологических реакций, исходом которых является геликобактериндуцированная В-клеточная лимфопролиферация в слизистой оболочке желудка, трансформирующаяся в В-клеточную лимфому маргинальной зоны MALT-типа [7, 8]. Принято считать, что мальтома является крайним проявлением инфекции геликобактер пилори, выходящим за рамки естественного инфекционного процесса.

Клинические проявления первичной мальтомы желудка скудны. Основным симптомом является боль (94%) в эпигастральной области разной интенсивности, реже потеря массы (33%) тела и тошнота (12%) [4]. У большинства пациентов (99%) имеется длительный "гастроэнтерологический анамнез" (хронический гастрит, язвенная болезнь). Гастродуоденоскопия с множественной биопсией из разных отделов желудка и последующее цито- и гистологическое исследование, иммунофенотипирование - основные методы диагностики [4].

Описания случаев успешной ультразвуковой диагностики неходжкинских лимфом желудочно-кишечного тракта и в частности, мальтомы двенадцатиперстной кишки, в литературе нам не встретилось. Именно поэтому в настоящем сообщении хотим поделиться своим опытом.

Описание наблюдения

Пациент, 1941 г. р., страдающий ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения, ФК 2, пароксизмальной формой мерцательной аритмии, направлен участковым терапевтом на ежегодное диспансерное ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Жалоб, характерных для заболеваний органов пищеварения, не предъявлял.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Нормального телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Пульс 80 ударов в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление - 150/90 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено.

При ультразвуковом исследовании: печень увеличена (переднезадний размер левой доли - 8,0 см, правой - 16,2 см), ткань повышенной эхогенности, диффузно-неоднородная. Портальная вена, внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь средних размеров, стенка неравномерно утолщена до 0,4 см, уплотнена, содержимое однородное. Поджелудочная железа не увеличена, структура однородная, эхогенность повышена.
В правом подреберье рядом с желчным пузырем, в проекции луковицы двенадцатиперстной кишки, определяется округлое образование размерами 7,8 х 5,2 х 5,8 см с центральной гиперэхогенной зоной, занимающей около 1/3 диаметра, и гипоэхогенной периферической частью (рис. 1).
Селезенка нормальных размеров и структуры, селезеночная вена не расширена. Со стороны почек патологии не выявлено.
Заключение: диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Ультразвуковая картина объемного образования двенадцатиперстной кишки. Для уточнения диагноза рекомендовано проведение эзофагогастродеоденоскопии (ЭГДС) и рентгеноскопии желудка.

Рентгеноскопия, выполненная в тот же день, показала: акт глотания не нарушен. Пищевод и кардия свободно проходимы. Желудок обычно расположен, натощак пуст, нормотоничен. Складки слизистой прослеживаются во всех отделах, среднего калибра, несколько извиты. Подвижность желудка сохранена. Перистальтика равномерная. Эвакуация замедлена, возникла после продолжительного спазма.
Луковица 12-перстной кишки повернута кзади, содержит слизь, по задней и латеральной ее стенкам определяются подушкообразные утолщенные складки слизистой, переходящие в нисходящий отдел 12-перстной кишки (рис. 2 а, б).
Заключение: рентгенологическая картина гастрита, дуоденита с гиперплазией слизистой? Объемное образование двенадцатиперстной кишки?

При эндоскопическом исследовании, проведенном сутками позже, установлено: пищевод не изменен, кардия смыкается полностью. Слизистая желудка розовая, слегка отечная, складки продольные, эластичные, расправляются. Перистальтика вялая. Привратник и луковица двенадцатиперстной кишки деформированы, по малой кривизне последней определяется отдавление, бугристость слизистой с легким налетом фибрина, при биопсии кровоточивость повышена, ткань ригидная, плотная, не смещаемая. В постбульбарных отделах слизистая отечна.
Заключение: выраженная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки; опухоль двенадцатиперстной кишки; нельзя исключить прорастание извне.

Для уточнения распространенности опухолевого процесса была проведена магнитно-резонансная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства: на серии МР-томограмм печень незначительно увеличена (нижний край правой доли достигает нижнего полюса правой почки), однородной структуры. Сосуды печени и желчные протоки не расширены. Двенадцатиперстная кишка представлена в виде объемного образования (расположена между головкой поджелудочной железы и печенью) по длиннику до 70 мм с четкими бугристыми контурами, без видимого прорастания головки поджелудочной железы, с неравномерно утолщенными стенками (толщина стенок варьирует от 23 мм до 40-45 мм) и суженным деформированным просветом. Поджелудочная железа не увеличена, с четкими контурами, без видимых патологических изменений, гомогенной структуры.
Селезенка не увеличена. Признаков увеличения лимфатических узлов не отмечено.
Заключение: МРТ - картина объемного образования двенадцатиперстной кишки (лейомиома?).

В полученном при биопсии материале наблюдалась следующая картина: в первом препарате - микрофрагмент слизистой двенадцатиперстной кишки с густо диффузной инфильтрацией стромы, лимфоидными элементами мелких размеров типа зрелых лимфоцитов и пролимфоцитов, среди которых встречаются единичные клетки средних размеров. Строма с очагами склероза и гиалиноза. Слизистая в окружающих отделах с умеренно выраженным активным воспалением. Во втором микрофрагменте слизистой двенадцатиперстной кишки имела место полиповидная гиперплазия и признаки выраженного активного хронического воспаления.
Заключение: гистологическая картина диффузной лимфомы.

Иммуноморфологическое исследование позволило сделать заключение о наличии В-клеточной лимфомы с поражением слизистой двенадцатиперстной кишки. В изученных мазках клеточный состав соответствовал лимфоме из мелких клеток, вероятнее всего MALT-лимфоме.

Заключение

Настоящее наблюдение доказывает, что эхография позволяет при скрининговом обследовании верхних отделов пищеварительного тракта достоверно выявлять его объемные образования, определяя дальнейший план обследования.

В отличие от эндоскопического, являющегося "золотым стандартом" диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта, методы лучевой диагностики, помимо выявления первичного очага, позволяют визуализировать окружающие ткани, определить органную принадлежность опухоли, уточнить распространенность процесса. Вместе с тем приоритет при проведении скрининговых обследований должен быть отдан безвредному, не обременительному, не имеющему противопоказаний ультразвуковому методу.

Литература

1. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В. А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М., 1998. С. 232-245.
2. Москаленко О. А., Османов Д. Ш., Пробатова Н.А. и соавт. Первичные MALT-лимфомы желудка у больных пожилого возраста // Современная онкология, 2000. N 4. С. 146-151.
3. Sutcliffe S.B.Gospodarowicz M.K. // Haematological Oncology Cambrige, Cambrige University Press, 1992. Pp. 189-222.
4. Поддубная И.В. Клиническая гематология // Под. ред. М.А. Волковой. М.: "Медицина", 2001. С. 336-375.
5. Taal B.G., Boot H., van-Heerde P. et al. Primary non-Hodgkin lymphoma of the stomach: endoscopic pattern and prognosis in low versus high grade malignancy in relation to the MALT concept // GUT, 1996. N 39. Pp. 556-561.
6. Harris N.L., Jaffe E.F., Diebold ]. et al. // Annals of Oncology. 1999. N 10. Pp. 1419-1432.
7. Isaacson P.G. //Annals Oncology. 1995. N 6. Pp. 319-320.
8. Morgner A., Alpen B., Thiede C. et al. // GUT. 2002. N 3. Pp. 204-205.