Посттравматический панкреатит, осложненный псевдокистой поджелудочной железы

Введение

В настоящее время острый панкреатит занимает третье место среди острых заболеваний органов брюшной полости. Травматический панкреатит, являющийся следствием механической травмы, имеет свои особенности, часто сопровождается гематомой вблизи места повреждения органа. Острый послеоперационный панкреатит - грозное осложнение, возникающее после операции на органах брюшной полости, расположенных вблизи поджелудочной железы. Диагностика его часто представляет значительные трудности. Морфологические изменения при послеоперационных панкреатитах, как правило, сильнее выражены в той части поджелудочной железы, где производились основные хирургические манипуляции [1]. Несмотря на бурное развитие в последние годы инструментальных методов исследования (ультразвуковые исследования, компьютерная томография, селективная ангиография, лапароскопия и др.), проблема ранней диагностики острого панкреатита и оценки степени вовлечения поджелудочной железы в патологический процесс остается актуальной [1, 2]. При поступлении пациента в стационар, тем более в экстренном порядке, наряду с общеклиническими методами обследования решающим в постановке диагноза считается ультразвуковой [3]. Известны основные эхопризнаки острого панкреатита - увеличение размеров поджелудочной железы, изменение контура, формы, эхогенности, протоковой системы. Дополнительными признаками острого панкреатита считается сдавление сосудов, расположенных в зоне поджелудочной железы (в основном вен). Подчеркивается, что применение методик цветной и спектральной допплерографии затруднено из-за помех, связанных с парезом кишечника и трудностью визуализации поджелудочной железы, наличием передаточной пульсации с аорты и т. д. [4, 5, 6]. Поэтому, вероятно, в научной литературе практически не встречается сведений о состоянии гемодинамики в сосудах панкреато-дуоденальной зоны при остром панкреатите. В основном рассматривается кровоснабжение паренхимы поджелудочной железы в норме [7], при остром панкреатите [8, 9], хронических панкреатитах, раке головки поджелудочной железы [10, 11].

Несмотря на трудности визуализации поджелудочной железы при остром панкреатите, применение методик цветной и спектральной допплерографии не только возможно, но и оправдано. Мы представляем наблюдение, в котором применение дуплексной сонографии позволило определить нарушения кровоснабжения поджелудочной железы, а интервенционного УЗИ - установить дренаж в псевдокисту поджелудочной железы с последующей ликвидацией ее в течение месяца.

Клиническое наблюдение

Пациент 19 лет, поступил в хирургическую клинику с жалобами на боли тупого характера в области эпигастрия, левого подреберья, иррадиирующие в спину, слабость. Из анамнеза: за два месяца до поступления в больницу получил травму - проникающее колото-резаное ранение в брюшную полость без повреждения внутренних органов. По месту жительства выполнена лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, дренирование забрюшинной гематомы. В послеоперационном периоде, на 12-е сутки развилась клиника острого посттравматического панкреатита. После проведенного лечения выписан с улучшением на амбулаторное лечение. В стационар направлен для обследования и определения тактики лечения. Объективно: состояние средней тяжести. Артериальное давление - 120/80 мм рт. ст., пульс - 87 ударов в минуту. Язык сухой, обложен серо-белым налетом. Живот правильной формы, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует равномерно. При пальпации - напряжение, болезненность в области левого подреберья и эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. В общем анализе крови - лейкоцитоз 9,4 х 10⁹/л, СОЭ - 30 мм/ч, амилаза крови - 51,8 г/лч, креатинин крови - 212,4 ммоль/л, мочевина - 17,3 ммоль/л, сахар крови - 6,1 ммоль/л.

При УЗИ поджелудочная железа умеренно увеличена в области хвоста: головка - 2,7 см, тело - 2,1 см, хвост - 3,3 см, контуры четкие, эхоструктура достаточно однородна, эхогенность ближе к нормальной. В области хвоста определяется овальной формы однородное жидкостное образование 4,3 х 1,9 см. Над телом-хвостом поджелудочной железы - полостное образование 10,9 х 4,9 см (S - 37,25 см²) с гиперэхогенными включениями (рис. 1). В брюшной полости и малом тазу - умеренное количество свободной жидкости, в левой плевральной полости - жидкость объемом до 80 мл. При цветном допплеровском картировании отмечается усиление сосудистого рисунка паренхимы поджелудочной железы в области тела-хвоста с преобладанием венозного компонента, отмечается сдавление селезеночной вены до 0,3-0,4 см в диаметре с пропульсивной формой кровотока, с резким уменьшением объемной скорости до 140 мл/ мин (норма - 450-550 мл/мин) (рис. 2). В чревном стволе диаметром 1 см определяется высокоскоростной турбулентный поток крови со значительным увеличением объемной скорости до 3250 мл/мин (норма - 1200-1500 мл/мин), в селезеночной артерии диаметром 0,65 см кровоток также турбулентный, с увеличением объемной скорости до 2188 мл/мин (норма - 600-850 мл/мин), в общей печеночной артерии диаметром 0,5 см поток крови ламинарный, с незначительным увеличением объемной скорости до 790 мл/мин (норма - 450-650 мл/мин). Заключение: острый панкреатит с преимущественным поражением тела-хвоста поджелудочной железы, оментобурсит, псевдокиста хвоста поджелудочной железы, асцит, левосторонний плеврит.

Ультразвуковой диагноз подтвержден данными компьютерной томографии (рис. 3) и дополнен признаками инфильтрации забрюшинной клетчатки, извитостью мезентериальных сосудов.

Далее пациенту трансгастрально выполнена пункция сальниковой сумки иглой "SHIBA" 22G под контролем эхографии, удалено до 50 мл отделяемого коричневого цвета. Амилаза содержимого сальниковой сумки - 3270 г/лч.

Учитывая тяжесть заболевания, больному был установлен внутриартериальный катетер для проведения регионарной лекарственной терапии. На ангиограммах диаметры крупных сосудов чревного русла были полностью идентичны данным ультразвуковой допплерографии. В области хвоста имеется бессосудистая зона в начальных фазах контрастирования, в паренхиматозной фазе накапливается контраст размерами 2,4 х 3,8 см с ровными контурами. В области тела и хвоста поджелудочной железы резко усилена сосудистая сеть, она представлена расширенными, извитыми сосудами, отходящими от селезеночной артерии. В паренхиматозной фазе на этом участке имеется усиленное, негомогенное контрастирование. В головке поджелудочной железы кровообращение не нарушено (рис. 4).

На фоне проведенного лечения болевой синдром купировался, общее состояние пациента улучшилось, появился аппетит. При контрольном УЗИ положительная динамика: жидкости в сальниковой сумке нет, диаметр селезеночной вены 0,6 см с неполным восстановлением объемной скорости кровотока. В чревном стволе объемная скорость снизилась до 2300 мл/мин, в селезеночной артерии - до 1240 мл/мин. В области хвоста поджелудочной железы сохраняется жидкостное образование 4,5 х 2,4 см. В малом тазу - небольшое количество жидкости. В левой плевральной полости жидкости нет. Пациент выписан с улучшением на амбулаторное долечивание по месту жительства.

Через 2 месяца пациент вновь поступил в клинику с ухудшением состояния, жалобами на боли в левом подреберье, эпигастрии, слабость. В общем анализе крови - лейкоцитов 9,8 х 10⁹/л, СОЭ - 25 мм/ч, амилаза крови - 63,4 г/лч. УЗИ - поджелудочная железа увеличена за счет хвоста: головка - 2,6 см, тело - 2,0 см, хвост - 3,8 см. В области хвоста определяется полостное образование неправильной, причудливой формы с перегородками, гиперэхогенной взвесью; в области ворот селезенки подобное образование. При полипозиционном исследовании установлена связь между этими полостями в виде узкого перешейка диаметром 0,7 см и поставлен диагноз псевдокисты хвоста поджелудочной железы общим размером 19,2 х 3,7 см (рис. 5 а, б). В малом тазу - свободная жидкость. Селезеночная артерия сдавлена до 0,4 см на расстоянии 3,0 см от места отхождения от чревного ствола со снижением объемной скорости до 570 мл/мин, в области ворот селезенки диаметр селезеночной артерии - 0,5 см с нормальной объемной скоростью 730 мл/мин. Селезеночная вена - 0,5 см со снижением объемной скорости до 240 мл/мин.

Под контролем эхографии пациенту выполнена пункция и дренирование псевдокисты по методике стилет-катетер дренажем типа Pig-tail. Амилаза содержимого - 378,9 г/лч, роста микрофлоры в отделяемом не получено. При дальнейшем наблюдении - по дренажу из псевдокисты сброс отделяемого до 200 мл в сутки. Амилаза содержимого из кисты - 205,9 г/лч. При контрольных УЗИ в течение двух недель существенного уменьшения размеров псевдокисты не зарегистрировано. На фоне проводимого лечения у пациента наблюдалась положительная динамика. Он был выписан из больницы с рекомендациями явиться через две недели для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения и возможности оперативного вмешательства.

Через месяц пациент вновь поступил в стационар в плановом порядке, состояние удовлетворительное, жалоб нет. Из анамнеза дебит отделяемого из дренажа прогрессивно уменьшался. В общем анализе крови - лейкоцитов 6,5 х 10⁹/л, СОЭ - 17 мм/ч, амилаза крови - 24,4 г/лч. УЗИ - поджелудочная железа нормальных размеров: головка - 2,2 см, тело - 1,6 см, хвост - 2,4 см, псевдокиста не визуализируется. Сосуды чревного русла нормальных размеров, проходимы, объемная скорость кровотока в чревном стволе несколько выше нормы - 1980 мл/мин, в селезеночной артерии незначительно выше нормы - 1030 мл/мин, в общей печеночной артерии в пределах нормы - 680 мл/мин, в селезеночной вене верхняя граница нормы - 530 мл/мин. Дренаж удален. Пациент выписан под наблюдение хирурга по месту жительства.

Обсуждение

В приведенном нами наблюдении у молодого человека, развился острый панкреатит после травмы - колото-резаного ранения брюшной полости без повреждения внутренних органов. Вероятно, при первичной операции не был диагностирован факт повреждения поджелудочной железы, что и явилось в дальнейшем причиной развития острого панкреатита. Мы наблюдали его через два месяца после травмы с клиникой хвостового острого панкреатита, оментобурситом, формирующейся псевдокистой поджелудочной железы. В процессе обследования и лечения нами определены нарушения регионарной гемодинамики при хвостовом остром панкреатите в виде:

1. увеличения диаметра артерий (чревный ствол, селезеночная артерия) и уменьшения диаметра вен (селезеночная вена) в зоне поражения поджелудочной железы;
2. увеличения объемного артериального кровотока в селезеночной артерии и чревном стволе, уменьшения объемного венозного кровотока в селезеночной вене;
3. турбулентного артериального кровотока, с повышением систолических и средних скоростей, повышением периферического сопротивления в заинтересованных сосудах;
4. пропульсивного венозного кровотока, с выраженным снижением средней скорости.

При сформированной псевдокисте хвоста поджелудочной железы больших размеров мы отмечали сдавление селезеночной артерии и селезеночной вены со снижением объемных показателей кровотоков. После ликвидации псевдокисты диаметры сосудов восстановились до нормальных размеров с компенсаторным восстановлением объемных скоростей на уровне верхних границ нормы.

Интервенционное УЗИ и динамическое наблюдение позволили избежать повторной лапаротомии по поводу псевдокисты поджелудочной железы и предопределили эффективную консервативную терапию данного пациента.

Выводы

Ультразвуковой метод исследования является одним из ведущих в диагностике и лечении острого панкреатита и его осложнений, незаменимым при динамическом наблюдении за эффективностью малоинвазивных вмешательств.

Ценность дуплексной сонографии заключается в определении состояния регионарной гемодинамики в сосудах гепато-панкреатодуоденальной зоны, следовательно, и функции поджелудочной железы при остром панкреатите и его осложнениях, своевременном определении выбора тактики ведения пациента и возможности контроля за эффективностью лечения. Данные дуплексной сонографии могут быть критерием для определения прогноза течения острого панкреатита.

Литература

1. Вашетко Р.В., Толстой А.В., Курыгин А.А., Стойко Ю.М., Красногороб В.Б. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. СПб.: Питер, 2000. - 320 с.
2. Костюченко А.А., Филин В.И. Неотложная панкреатология. СПб.: Деан, 2000. - 480 с.
3. Иванов СВ., Миляев М.М., Истомин СР. и др. Диагностико-лечебный алгоритм при панкреонекрозе// Методические разработки. Курск. 1998.
4. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике /под редакцией Митькова В.В. I т., М.: Видар, 1996. С. 140-186.
5. Федоров В.Д., Буриев ИМ., Икрамов Р.З. Хирургическая панкреатология. М.: Медицина, 1999. С. 56-69.
6. Могутов М.С. Ультразвуковая семиотика острого панкреатита и его осложнений / Автореферат дис. ... к.м.н. Ярославль. 1999. 26 с.
7. Митьков В.В., Брюховецкий Ю.А., Кондратова Г.М. Цветовая допплерография и энергетический допплер при ультразвуковых исследованиях поджелудочной железы // Клиническая физиология. Диагностика - новые методы. М.: Аир-Арт, 1998. С. 177-180.
8. Зубарев А.В., Каленова И.В., Башилов В.П., Агафонов Н.П. Эхография в диагностике острого панкреатита // Современные инвазивные и неинвазивные методы диагностики. М.: Аир-Арт, 2000. С. 273-275.
9. Алексеечкина О.А. Ультразвуковая оценка интраорганного кровотока в поджелудочной железе при панкреонекрозе / Тезисы докладов 3-го съезда Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. М., 25-28 октября 1999. С. 83.
10. Кунцевич Г.И., Скуба Н.Д., Щербаков СВ., Журенкова Т.В. Корреляция ультразвуковых и морфометрических методов исследования в оценке кровоснабжения поджелудочной железы при хроническом панкреатите и раке поджелудочной железы / Ультразвуковая диагностика N 4, 1998. С. 20-27.
11. Бойко И.К. Диагностика хронического панкреатита и рака поджелудочной железы методом цветного дуплексного сканирования / Автореферат дис. ... к.м.н. Иркутск. 2000. 27с.
12. Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний / под редакцией Никитина Ю.М., Труханова А.И. М.: Видар, 1998. С. 297-329.