Особенности обследования пациента уретерогидронефрозом верхней половины удвоенной правой почки

Введение

Уретерогидронефроз при удвоении верхних мочевых путей встречается в 14,6 % наблюдений, при этом более часто поражается верхняя половина почки [1,2]. Скудная симптоматика при врожденном уретерогидронефрозе одной из половин удвоенной почки обусловлена врожденной дисплазией паренхимы, легко подвергающейся атрофии при незначительном давлении [3]. В связи с этим изменения чашечно-лоханочной системы и мочеточника, как правило, диагностируют в зрелом возрасте, когда процесс в паренхиме приобрел необратимый характер.

В настоящее время в диагностике обструктивных врожденных заболеваний верхних мочевых путей предпочтение отдается неинвазивным методам исследований. Наиболее широко используется ультразвуковое исследование. Для уточнения уровня обструкции верхних мочевых путей и в настоящее время достаточно часто прибегают к ретроградной уретеропиелографии и (или) антеградной пиелоуретерографии. Однако оба метода инвазивные и небезопасные; могут осложниться кровотечением в полость мочевых путей, их экзогенным инфицированием или создать предпосылки для манифестации воспаления, обусловленного эндогенной флорой [4]. Эту точку зрения разделяют К.Д. Паникратов и соавт., которые считают, что развитие гнойно-септических осложнений после реконструктивных операций на почках и мочевых путях связано с отсутствием четкой системы в подготовке пациентов к операции, а также с активацией эндогенной и госпитальной инфекции на фоне латентной иммунологической недостаточности. Сегодня при обследовании пациентов с врожденными обструктивными заболеваниями верхних мочевых путей целесообразно применение магнитно-резонансной урографии [8]. Метод неинвазивный и высокоинформативный; позволяет точно диагностировать уровень обструкции и степень дилатации мочевых путей [9-13]. Приводим клиническое наблюдение, когда на основании комплексного обследования без инвазии в мочевые пути удалось установить диагноз и выбрать наиболее рациональную тактику лечения пациента терминальным уретерогидронефрозом верхней половины удвоенной почки.

Клиническое наблюдение

Пациент, 25 лет, поступил в клинику с жалобами на периодические подъемы артериального давления после физической нагрузки до 150/100 мм рт. ст. в течение последних 3 лет. Повышение давления сопровождалось болью в затылочной и лобной областях, головокружением; гипотензивная терапия без эффекта. При доклиническом ультразвуковом исследовании в проекции верхнего сегмента правой почки было выявлено жидкостное образование 7,5 см в диаметре, что было расценено как киста почки.

При поступлении: состояние удовлетворительное, температура тела 36,7°С. Легкие и сердце - в пределах возрастной нормы. АД - 145/95 мм рт. ст. Пульс - 72 удара в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Поясничная область не изменена. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно пуст. Наружные половые органы сформированы правильно. Органы мошонки без особенностей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Недержания мочи не отмечает. Простата не увеличена, однородная, мягкоэластической консистенции, безболезненная.

Анализ крови: л. 5,78х10⁹/л, эр. 4,8х10¹²/л, Нb 154 г/л; СОЭ 10 мм/ч., глк. 86 мг % азот мочевины 14 мг %, креат. 1,0 мг/%. Анализ мочи по Нечипоренко: лейк. 1500/мл, эритр. 250/мл, среда нейтральная. Проба по Зимницкому: уд. вес мочи: 1003-1030 при диурезе 1050 мл. При УЗИ всю верхнюю половину правой почки занимает жидкостное образование 7,8 х 4,8 см, переходящее книзу в более продолговатое образование (мочеточник?) до 2 см в диаметре (рис. 1). Паренхима нижней половины правой почки толщиной 1,8 см, паренхима верхней половины почки не определяется. Левая почка без особенностей. В проекции нижней трети правого мочеточника до впадения в мочевой пузырь прослеживается жидкостное продолговатое образование (мочеточник?) диаметром до 2 см (рис. 2).

При трансректальном УЗ-сканировании простата однородная с четкими, ровными контурами, нормальных размеров, объемом 18 см³.

На экскреторных урограммах выделение контрастного вещества нижней половиной удвоенной правой почки своевременное, расширения ее чашечно-лоханочной системы нет. В верхней трети определяется значительное латеральное отклонение мочеточника (рис. 3). Верхняя половина почки урографин не выделяет. Выделение контрастного вещества левой почкой своевременное, расширения верхних мочевых путей нет, пассаж контрастного вещества по ним не нарушен.

Пациенту выполнено комплексное ангиографическое исследование почек. Правая почечная ножка представлена одной веной и одной артерией. Сужений почечных артерий не выявлено. Сосудистый рисунок верхней половины удвоенной правой почки практически отсутствует, за исключением "островка" паренхимы в области верхнего полюса почки, к которому от основной почечной артерии отходит тонкий артериальный сосуд. Единый, отходящий от аорты, артериальный ствол практически сразу делится на 2 ветви, кровоснабжающие нижнюю, сохранную половину удвоенной правой почки (рис. 4). При динамической нефросцинтиграфии левая почка с четкими, ровными контурами, расположена типично, функция ее в пределах нормы. Уменьшение количества паренхимы правой почки (определяются только средний и нижний сегменты) с сохраненной функцией оставшейся паренхимы. Цистоскопия: слизистая мочевого пузыря бледно-розовая. Левое устье воронкообразное, расположено типично, на валике, сокращается ритмично, из него выделяется прозрачная моча. Правое устье расположено на валике, несколько медиальнее и ближе к шейке мочевого пузыря, кратерообразной формы. Опухолей, конкрементов нет. Дополнительных устьев в мочевом пузыре не выявлено. Уретра без особенностей, семенной бугорок не изменен. Слизистая над ним розовая.

Таким образом, в результате проведенного обследования диагностировано неполное удвоение верхних мочевых путей справа, уретерогидронефроз верхней половины удвоенной правой почки (терминальная стадия). Особенности кровоснабжения правой почки создавали возможность проведения органосохраняющей операции. Неуточненным оставался ход расширенного мочеточника. На эти вопросы мы получили ответ, выполнив бесконтрастную магнитно-резонансную урографию без создания медикаментозной полиурии. На МР-урограммах определяется удвоение верхних мочевых путей правой почки, уретерогидронефроз верхней половины правой почки. Расширенный мочеточник, исходящий из верхней половины правой почки прослеживается до мочевого пузыря, перед впадением в который сужается. Верхние мочевые пути нижней половины удвоенной правой почки не определяются (рис. 5).

Таким образом, не прибегая к инвазивным методам исследования верхних мочевых путей, мы получили достаточно информации для уточненного диагноза и проведения оперативного лечения.

В итоге проведенного обследования пациенту под эндотрахеальным наркозом была выполнена операция - геминефруретерэктомия справа (рис. 6).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 8-е сутки, рана зажила первичным натяжением. Проведенное через 6 месяцев амбулаторное обследование установило: артериальное давление нормализовалось, при экскреторной урографии функция почек удовлетворительная, анализ мочи без патологических изменений.

При УЗИ правая почка с четкими ровными контурами, расширения чашечно-лоханочной системы нет (рис. 7). Зона резекции, паранефральная клетчатка без особенностей.

Обсуждение

Таким образом, сложнейшая в техническом исполнении операция явилась закономерным продолжением рационального, многостороннего, диагностического поиска, позволившего получить исчерпывающую информацию о состоянии почек и верхних мочевых путей. При этом примечательно, что стандартное ультразвуковое исследование, выявившее на доклиническом этапе патологический процесс в почке, послужило основой для дальнейшего обследования пациента, включающего высокотехнологичные цифровые методы. Это свидетельствует о важной роли ультразвуковых исследований для первичной, а в ряде случаев и уточняющей диагностики при врожденных аномалиях почек и верхних мочевых путей.

Литература

1. Э.И. Гимпельсон // Аномалии почек: клиника, диагностика и лечение. Москва, 1949. С. 81, 97-100.
2. В.Н. Русаков, ИМ. Мироненко, А.В. Ясъко. Об оперативном лечении больных с гидронефрозом одного из сегментов удвоенных почек // Материалы научно-практической конференции врачей и научных работников, посвященное 80-летию Омской областной клинической больницы. Омск, 2000. С. 289-290.
3. Н.А. Аопаткин, А.В. Аюлъко. Аномалии мочеполовой системы// Киев, 1987. С. 40-54.
4. Ю.А. Пытель, И.И. Золотарев. Ошибки и осложнения при рентгенологическом исследовании почек и мочевых путей. Москва, 1987. С. 125-134, 142-143.
5. В.В. Полозов, А.И. Стрельников, К.Д. Паникратов, Н.Ю. Сотникова. Иммунологические предпосылки развития ранних послеоперационных осложнений у детей с аномалиями развития почек и верхних мочевых путей // Пленум правления Российского общества урологов. Москва, 2000. С. 214-215.
6. К.Д. Паникратов, В.В. Полозов, А.И. Стрельников. Ранние осложнения после пластических операций у детей с аномалиями развития почек и верхних мочевых путей // Пленум правления Российского общества урологов. Москва, 2000. С. 210-211.
7. А.И. Стрельников, В.В. Полозов, К.Д. Паникратов. Профилактика ранних осложнений после пластических операций у детей с аномалиями развития почек и верхних мочевых путей // Пленум правления Российского общества урологов. Москва, 2000. С. 228-229.
8. Ю.Г. Аляев, С. К. Терновой, В.Е. Синицын, П.П. Морозов, A.M., Рапопорт, А.З. Винаров, В.А. Григорян, И.М. Королева, Н.А. Григорьев, М.А. Газимиев, Е.С. Белышева, Е.М. Перепелова. Магнитно-резонансная урография: возможности и перспективы // Медицинская визуализация. N 2. 2001. С. 72-76.
9. Gaeta M., Blandino A., Scribano E. et al. J. Comput. Assist. Tomogr. 1999. Vol. 23(6). P. 891-897.
10. Hussain S., O'Malley M., Jara H. el al. Magn. Reson. Imaging Clin. N. Am. 1997. Vol. 5(1). P. 95-106.
11. Louca G., Liberopoulos K., Fidas A. et al. Eur. Urol. 1999. Vol. 35. P. 102-108.
12. Platt J.F. Radiol. Clin. North Am. 1996. Vol. 34. P. 1113-1129.
13. Siewert C, Venz S., Friedrichs R. et al. Aktuelle Radiol. 1995. Vol. 5(5). P. 319-322.