Диагностика и лечение жидкостных образований почек

Введение

С внедрением в урологию и нефрологию ультразвукового метода исследования, значительно чаще стали выявлять жидкостные образования почек [1, 2, 5, 14, 16]. Использование компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволило почти у 50 % пациентов диагностировать кисты почек. В настоящее время описаны характерные ультразвуковые и томографические признаки солитарной кисты почек - жидкостное образование с четкими, ровными контурами, анэхогенным содержимым, эффектом дистального усиления (рис. 1). Наличие в кистах плотных перегородок, накапливающих контрастные препараты, неровность стенок являются признаками злокачественной опухоли почки.

Основным методом диагностики жидкостных образований почек на сегодняшний день является УЗИ. Большинство жидкостных образований почек представлены солитарными кистами, требующими активных методов лечения лишь при размерах более 5 см, нарушении уро- или гемодинамики органа. Другая большая группа жидкостных образований почек представлена множественными кистами почечного синуса и парапельвикальными кистами. Больные данными заболеваниями нуждаются только в динамическом УЗ наблюдении. В некоторых случаях дифференциальная диагностика кист почечного синуса с расширенной чашечно-лоханочной системой имеет определенные трудности [1, 4, 5] (рис. 2). Весьма информативным и надежным методом дифференциальной диагностики при данных состояниях является фармакоультразвуковое исследование с введением диуретиков. При этом кисты не изменяют своей формы и размеров на фоне расширения чашечно-лоханочной системы. С целью определения состояния кровотока почек применяется эходопплерография сосудов почек.

Значительно больше сложностей возникает в обследовании пациентов с жидкостными образованиями, имеющими нетипичную УЗ картину, при подозрении на рак в кисте. Злокачественный процесс в кисте по данным различных авторов, составляет от 0,1 до 10 %. При обследовании данной группы пациентов необходимо прибегать к КТ или МРТ почек.

Лечение простых кист почек чаще всего сводится к их пункции с эвакуацией содержимого и склерозированием стенок [3, 8, 9, 11]. Открытые оперативные методы в настоящее время используются лишь при осложненных и злокачественных кистах. В последние годы активно разрабатываются и внедряются лапароскопические (ретроперитонеоскопические) методы лечения кист почек [12].

Материал и методы

В урологической клинике ММА им. И.М. Сеченова в течение 2001-2003 гг. обследовано 122 пациентов с жидкостными образованиями почек. У 56 - выявлены множественные кисты почечного синуса. Всем пациентам выполнено УЗИ органов мочевой системы. Больным с кистами почечного синуса и парапельвикальными кистами с целью дифференциальной диагностики с расширенной чашечно-лоханочной системой проводилось фармакоультразвуковое исследование почек (проба с лазиксом) [1]; 60 пациентам выполнена экскреторная урография.

В 75 наблюдениях применена спиральная компьютерная томография (СКТ) почек с контрастированием и последующей трехмерной реконструкцией полученных изображений.

Показаниями к выполнению компьютерной томографии явились подозрения на рак почки (14), дифференциальная диагностика расширенной чашечно-лоханочной системы, жидкостных образований забрюшинного пространства уриномы, кисты надпочечников (6), пороков развития почек и мочевых путей (15). У 12 пациентов кисты почек случайно выявлены при компьютерной томографии по поводу других заболеваний мочеполовой системы.

20 пациентам выполнена магнитно-резонансная томография, из них - 6 в связи с подозрением на рак почки, 5 по причине непереносимости рентгеноконтрастных препаратов, в 3 наблюдениях - у беременных. У 6 больных использована модификация магнитно-резонансной томографии - магнитно-резонансная урография, что позволило с высокой степенью достоверности дифференцировать расширенную чашечно-лоханочную систему и кисты почек [14, 17, 18, 21].

Всем пациентам проведено эходопплерографическое исследование почек. Отмечено, что выраженные нарушения гемодинамики почки могут наблюдаться и при отсутствии клинической симптоматики и являются показаниями к оперативному лечению [13, 19].

Обсуждение результатов

УЗИ, являясь первым диагностическим методом обследования урологических больных, практически во всех наблюдениях позволяет получить существенную информацию о состоянии почек и мочевых путей, выявить жидкостное образование почки, определить его характеристики.

Экскреторные урограммы в основном были выполнены амбулаторно до консультации в клинике. В 28 (46,7 %) наблюдениях выявлены изменения: оттеснение чашечек, удлинение их шеек, девиация верхней трети мочеточника, расширение и деформация лоханки. В 32 (53,3 %) наблюдениях на экскреторных урограммах никаких изменений отмечено не было.

Применение компьютерной томографии позволяет получить полную информацию о состоянии паренхимы почки, верхних мочевых путей, расположении, форме кист, соотношении их с чашечно-лоханочной системой почки и магистральными сосудами. Вместе с тем результаты сравнительного анализа показали, что нативная фаза компьютерной томографии в обследовании кист почечного синуса практически не имеет преимуществ перед ультразвуковым исследованием, так как без контрастирования достаточно трудно отличить скопления жидкостных элементов без четких границ в проекции почечного синуса от чашечно-лоханочной системы. В связи с этим мы рекомендуем выполнение компьютерной томографии с контрастным усилением. Необходимо также отметить, что компьютерная томография не всегда позволяет выявить перегородки в полости кисты, определяемые при УЗИ. В нашем исследовании было 2 подобных наблюдения.

Магнитно-резонансная томография может быть использована при неэффективности или противопоказаниях к выполнению рентгеноконтрастных исследований. На магнитно-резонансных томограммах без контрастирования можно получить послойное изображение почки, элементов чашечно-лоханочной системы, структур почечного синуса. Метод не связан с лучевой нагрузкой, что является его важным преимуществом для определенной категории больных. Магнитно-резонансная томография с контрастированием позволяет выявить участки повышенного накопления парамагнитных препаратов (магнивист, омнискан) в стенках и перегородках жидкостных образований, что является признаком повышенной, патологической васкуляризации - злокачественного процесса (рис. 3).

Магнитно-резонансная урография - ценный метод дифференциальной диагностики кист и расширенной чашечно-лоханочной системы, в определенных случаях может рассматриваться как альтернатива экскреторной урографии (рис. 4).

В 5 наблюдениях компьютерная томография не позволила однозначно опровергнуть или подтвердить наличие рака в кисте, в 2 - вообще не были выявлены перегородки в полости кисты, видимые при УЗИ. Из них в 4 случаях магнитно-резонансная томография с контрастированием позволила выявить признаки повышенного накопления парамагнитного препарата в стенках и перегородках кисты, признаки патологического кровотока в стенках кисты, оценены магнетические свойства жидкости, заполняющей полость кисты, что позволило уточнить характер образования в почке и определить дальнейшую тактику лечения.

52 пациентам с клинической симптома тикой, нарушениями гемо- и уродинамики почки выполнена пункция кисты под УЗ контролем с последующим склерозированием стенок. Пациенты в удовлетворительном состоянии выписаны домой через 1-2 дня. Рецидив кист отмечен у 8 (15,4 %) в течение 6 месяцев после операции, из них у 5 обнаружены кисты менее 3 см бессимптомного течения и не требовавшие повторной пункции, в 3 наблюдениях манипуляция повторена. В одном случае возникло нагноение кисты, потребовавшее экстренной операции - резекции купола кисты, дренирования забрюшинного пространства. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений, пациент выписан на 10-е сутки.

В 15 (12,3 %) наблюдениях при УЗИ высказано предположение о наличии злокачественного процесса; 13 (86,7 %, n=15) пациентам этой группы выполнена спиральная компьютерная томография почек с контрастированием (рис. 5). В 6 (40 %, n=15) наблюдениях полученная при компьютерной томографии информация оказалась недостаточной, в связи с чем применена магнитно-резонанстная томография. На основании результатов комплексного обследования, с использованием УЗИ, СКТ, у 9 пациентов убедительных данных на наличие опухоли почки выявлено не было. Данная группа находится под динамическим наблюдением, УЗИ проводится каждые 6 месяцев, компьютерная томография - ежегодно.

В 2 (1,64 %) наблюдениях при УЗИ и компьютерной томографии в почках обнаружено множество жидкостных образований различного размера, с плотными перегородками, интенсивно накапливающими контрастные препараты, в связи с чем заподозрена кистозная форма почечноклеточного рака. В 4 (3,28 %) наблюдениях выявлены кисты с перегородками, неровными стенками, накапливающими контрастные препараты - картина, подозрительная на рак в кисте. В одном наблюдении при УЗИ выявлено образование почки жидкостной плотности, с плотными стенками - заподозрена саркома почки. При СКТ образование интенсивно накапливало рентгеноконтрастный препарат. При последующей операции и гистологическом исследовании выявлена ангиолейомиолипома (0,82 %).

Из 15 пациентов 6 оперированы: 4 нефрэктомии, 1 резекция почки, 1 энуклеорезекция почки. При гистологическом исследовании полученного материала в 3 (2,46 %) наблюдениях выявлен рак в кисте, 1 (0,82 %) - кистозная форма рака почки. В одном при гистологическом исследовании картина соответствовала мультилокулярной кисте почки (0,82 %), в одном наблюдении выявлена ангиолейомиолипома (0,82 %). В 1 наблюдении наличие рака почки не вызывало сомнений, однако ввиду тяжелого интеркур рентного фона от выполнения операции было решено воздержаться, пациент направлен в онкологическое учреждение для симптоматического лечения.

Заключение

Проведенное исследование свидетельствует о том, что проблема жидкостных образований почек весьма актуальна, и, несмотря на существующий арсенал современных методов обследования, диагностика этих заболеваний в ряде случаев весьма затруднительна.

УЗИ является основным методом первичного обследования пациентов с жидкостными образованиями почек. В ситуациях, требующих уточнения полученной информации, целесообразно прибегать к СКТ и МРТ почек.

Ввиду низкой информативности экскреторной урографии мы не рекомендуем ее в обследовании больных кистами почек. Магнитно-резонансная томография с контрастированием является методом более информативным, чем УЗИ и КТ, особенно при выявлении признаков злокачественного роста.

Частота выявления рака в кисте, по нашим данным, составила 3,28 %. Признаки возможного злокачественного процесса в кисте при УЗИ являются показанием к уточняющей диагностике и нефрэктомии или резекции почки.

Большинство пациентов кистами почек не требуют лечения и могут длительно наблюдаться. Опыт нашей клиники и данные литературы показывают, что пункционный метод лечения остается основным и ведущим в лечении этой категории пациентов.

Литература

1. Аляев Ю.Г, Амосов А.В., Газимиев М.А. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологической практике. Москва: Изд. Р. Валент. 2001. С 192.
2. Айвазян А.В., Войно-Ясенецкий A.M. Пороки развития почки и мочеточников/ М.: Наука. 1988.
3. Ахметов Н.Р. Хирургическое лечение солитарных кист почек/Дис. ...к.м.н. Уфа, 2000.
4. Буйлов В.М., Турзин В.В. Соно- и урографическая диагностика кист почечных синусов. / Тезисы докладов 1-го съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. М. 1991, 121 с.
5. Демидов В.Н., Амосов А.В. Ультразвуковая диагностика кист почек. /Клиническая медицина. 1981. N7. С. 68-70.
6. Аопаткин Н.А., Мазо Е.Б. Простая киста почек. М.: Медицина. 1982. 140 с.
7. Аопаткин Н.А., Аюлько А.В. Аномалии мочеполовой системы. Киев: Здоровья. 1987. 416 с.
8. Сафиуллина З.Х. Пункционные методы лечения паразитарных кист почек и печени под контролем ультразвуковой томографии. /Автореферат дис. ...к.м.н., Уфа. 1996. 26 с.
9. Brunken С, Pfeiffer D, TauberR. [Long term outcome after percutaneous sclerotherapy of renal cysts with polidocanol]. Urologe A 2002 May; 41(3): 263-6.
10. Chung BH, Kim JH, Hong CH. Comparison of single and multiple sessions of percutaneous sclerotherapy for simple renal cyst. BJU Int 2000 Apr; 85(6): 626-7.
11. Delakas D, Karyotis I, Loumbakis P. Long-term results after percutaneous minimally invasive procedure treatment of symptomatic simple renal cysts./Int Urol Nephrol 2001; 32(3): 321-6.
12. Denis E, Nicolas F, Ben Rais N, Cloix P, Dawahra M, Marechal JM, Gelet A. [Laparoscopic surgical treatment of simple cysts of the kidney] Prog Urol 1998 Apr; 8(2): 195-200.
13. Hashimoto Y, Kimura G, Tsuboi N. [Usefulness of power Doppler ultrasound in a patient with renal cell carcinoma in the wall of a simple renal cyst]. Hinyokika Kiyo 2001 May; 47(5): 325-7.
14. Holmberg G. Diagnostic aspects, functional significance and therapy of simple renal cysts. Umea 1992.
15. Stuart W. Evaluation and management of solid and cystic renal masses. The journal of urology 1998; 159: 1120-1133.
16. Michele Scialpil, Arcangelo Di Maggio. Small Renal Masses./AJR 2000; 175: 751-757
17. Nascimento AB, Mitchell DG, Zhang XM. Rapid MR imaging detection of renal cysts: age-based standards./Radiology 2001 Dec; 221(3):628-32.
18. Richard Tellol,2, Brian D. Davison MR. Imaging of Renal Masses Interpreted on CT to Be Suspicious. /AJR 2000; 174: 1017-1022.
19. R de Bruyn, I Gordon / Imaging in cystic renal disease. /Arch Dis Child 2000; 83: 401-407
20. Tread N, Ichioka K, Matsuta Y. The natural history of simple renal cysts, /J Urol 2002 Jan; 167(1): 21-3.
21. Vincent B. Ho, MD, Scott F. Renal Masses: Quantitative Assessment of Enhancement with Dynamic MR Imaging. /Radiology 2002; 224: 695-700.