Основы проведения УЗИ в первом триместре беременности

Введение

Несмотря на свою высокую стоимость и неизвестные осложнения, применение УЗИ в акушерстве оправдано по следующим причинам: (а) Как минимум 50% тех женщин, которые уверенно заявляют, что знают свои сроки беременности, ошибаются, по меньшей мере, на две недели, а сроки наступления родов могут иметь критическое значение для выживания ребенка, (б) 90% аномалий плода возникают без отягощенной наследственности. Даже при клинически нормально протекающей беременности могут возникать грубые аномалии плода. Редко у будущих матерей можно обнаружить явные факторы риска. (в) Ни клиническое исследование, ни наследственность не дают надежной информации о многоплодной беременности. (г) В значительном числе случаев с низко расположенной плацентой не наблюдается каких-либо симптомов до начала кровотечения.

Показания для проведения УЗИ в первом триместре

Основные показания для проведения УЗИ в первом триместре беременности - сомнения относительно срока беременности, отсутствие достаточных клинических данных о нормальном протекании беременности. При проведении исследования можно использовать следующие подходы:

• Оценка и регистрация состояния плодного мешка и эмбриона (подтверждение наличия беременности), точное определение срока беременности и локализации - маточная или внематочная беременность.
  Плодный мешок представляет собой полостное кольцевидное образование, соответствующее хориональной полости, и занимает дно или среднюю часть полости матки. Границей его является широкое кольцо эхосигналов (трофобластическое кольцо). Эксцентрично расположенный плодный мешок указывает на наличие двурогой матки, беременности в рудиментарном роге матки или угрожающий выкидыш. Форма плодных оболочек зависит от степени наполнения мочевого пузыря матери. Кроме того, необходимо исключить пузырный занос, псевдобеременность при объемных образованиях органов малого таза или гормонально-активных опухолях яичников.
• Подтверждение в режиме реального масштаба времени сердечной деятельности эмбриона (для обнаружения слабой пульсации может потребоваться усиление).
• Подтверждение многоплодной беременности.
• Выявление объемных образований матки и придатков (необходимо исключить наличие миомы и опухолей яичников, которые могут помешать нормальному течению беременности или родов).

Биометрия плода на ранних сроках беременности

Трансабдоминальное УЗИ

Первым признаком внутриматочной беременности является наличие плодного мешка, его внутренний диаметр 5 мм соответствует сроку 5 недель беременности по менструации. Разрыв трофобластического кольца свидетельствует о патологии течения беременности. Имплантационное кровоизлияние разделяет слои decidua capsularis и decidua vera. Оно выглядит в виде треугольной анэхогенной зоны снаружи плодного мешка, вдоль дна или внутренних границ плодных оболочек. Кровоизлияние возникает в половине всех случаев беременности и в большинстве из них гематома рассасывается к сроку 15 недель. Хориональная полость превращается в амниотическую после слияния амниона и хориона. Имитировать это может пустой плодный мешок при двойне или гематома позади плодных оболочек.

Желточный мешок, который является наиболее ранним источником кроветворения, выглядит как замкнутое кольцо или две параллельные линии, плавающие внутри хориональной полости. К семи неделям он имеет размер 4-5 мм и исчезает к 11 неделе - сроку, в течение которого могут возникнуть врожденные аномалии.

Трансвагинальное УЗИ

Трансвагинальное УЗИ позволяет установить указанные признаки (таблица 1) на 1 неделю раньше, поскольку в этом случае для визуализации тазовых органов используются высокочастотные датчики.

Примечания

• Утолщение хорио-децидуальной оболочки к 4 неделям является первым ультразвуковым признаком маточной беременности.
• Феномен двойного пузырька образован комплексом амниотический пузырек-эмбрион-желточный мешок.
• Отчетливая пульсация вблизи желточного мешка может появляться еще до того как становится виден эмбрион.

Патология

Кровотечение с гипертонусом матки или без такового может быть связано с выкидышем, эрозией шейки матки, полипом, эктопической беременностью или пузырным заносом.

Самопроизвольный выкидыш - прерывание беременности независимо от причины до срока 20 недель. Он возникает в 10% случаев беременности, чаще всего между 5 и 12 неделями.

Угрожающий выкидыш - признаками являются обнаружение при повторных исследованиях снижения двигательной активности эмбриона, замедление сердечно-сосудистых пульсаций, маленькие размеры плодного мешка по сравнению с размерами эмбриона, неровные контуры плодного мешка и зона ретрохорионического кровоизлияния.

Неизбежный выкидыш устанавливается при наличии преждевременного разрыва плодных оболочек при расширении шейки матки. Может быть выявлена различная картина: нормальный плодный мешок, отделение плодных оболочек от стенки матки, атипичное положение оболочек, появление границы жидкость-жидкость, что указывает на кровотечение в полость плодного мешка, расширение шейки матки или расположение плодного яйца в шейке матки или влагалище.

Неполный выкидыш. Его признаками являются пустой или плохо очерченный плодный мешок, увеличение матки и наличие в полости недифференцированной высокоэхогенной массы.

Состоявшийся выкидыш. Матка увеличена, без признаков наличия плодного мешка, эмбриона или плаценты в ее полости, выраженные центральные эхосигналы могут быть обусловлены децидуальной реакцией. Применение УЗИ может помочь избежать хирургического вмешательства.

Разрушение плодного яйца. При этом состоянии в плодном мешке отсутствует эмбрион. До 7 недель требуется проведение повторного исследования. Плодный мешок выглядит непропорционально маленьким или большим по сравнению с размерами матки. Плодные оболочки плохо очерчены или имеют неправильную форму. Симптом желточного мешка имеет диагностическое значение при разрушении плодного яйца. В 50% случаев наблюдаются хромосомные аномалии.

Несостоявшийся выкидыш. В этом случае происходит задержка эмбриона в полости матки после его смерти. Иногда бывает сложно визуализировать погибший эмбрион вследствие воспаления ворсинок хориона, что приводит к гидропическим изменениям плаценты. Эмбрион может иметь маленькие размеры, быть отечным или деформированным из-за мацерации.

Эктопическая беременность возникает при имплантации бластоцисты вне полости матки, в 90% случаев - в маточной трубе (ампула или перешеек). Другими возможными местами являются брюшная полость, яичник или шейка матки. К предрасполагающим факторам развития эктопической беременности относятся воспалительные заболевания тазовых органов, использование внутриматочных контрацептивов, хирургические вмешательства на органах брюшной полости, таза или маточных трубах, бесплодие. Клинические симптомы: отсутствие очередной менструации, положительный тест на беременность, боли в животе, кровяные выделения из влагалища, обнаружение объемного образования в области придатков, хорионический гонадотропин более 6500 mTU/ml и при этом не происходит удвоения уровня ХГ каждые несколько дней. До установления окончательного диагноза эктопической беременности важно убедиться в отсутствии плодного мешка в полости матки, поскольку в 1:30,000 случаев возможно сочетание маточной и внематочной беременности.

При внематочном плодном мешке в полости матки могут быть обнаружены ложные плодные оболочки. Ложные оболочки легко отличить по их центральному расположению в полости матки, отсутствию двойного кольца и признаков наличия эмбриона в оболочках. Разрыв при внематочной беременности ведет к возникновению гемоперитонеума. Ранняя ультразвуковая диагностика позволяет в короткие сроки провести хирургическое удаление эктопически расположенного эмбриона до возникновения осложнений, угрожающих жизни.

При центральном положении плодного мешка возможна беременность в одном из рогов двурогой матки. Брюшная внематочная беременность возможна в том случае, если плодный мешок или эмбрион визуализируются за пределами тела матки. Имплантация происходит на кишечник или сальник. Следует исключать ретроверсию и аномалии развития матки. Объемные образования смешанной структуры могут быть видны при яичниковой или шеечной беременности. При хроническом разрыве плодовместилища в полости таза могут быть выявлены плотные массы, обусловленные организацией сгустков крови в гематоме. При эктопической беременности дифференциальный диагноз проводят с кистой желтого тела, эндометриодной кистой, гидропиосальпинксом и петлями тонкой кишки.

Резюме изменений при УЗИ

• Свободная от эхосигналов полость матки и отсутствие внутриматочного плодного мешка не исключают наличие нормальной внутриматочной беременности на очень раннем сроке.
• Ложные плодные оболочки.
• Придатки матки: наличие живого внематочного эмбриона, внематочных плодных оболочек с желточным мешком или без него, либо погибший эмбрион, объемное образование придатков, а также отсутствие каких-либо данных со стороны придатков.
• Кольца маточных труб: плотный ободок с гипоэхогенным центром - фаллопиевы трубы расширены, веретенообразной формы, содержат эхогенную жидкость (кровь).
• Cul-de-sac (оболочки): отсутствие жидкости, небольшое или умеренное количество жидкости, эхогенная жидкость отсутствует.

Гибель эмбриона

На основании клинических данных гибель эмбриона часто бывает сложно установить, поэтому необходимо ультразвуковое подтверждение. Для того чтобы высказать достоверное предположение, необходимо пользоваться следующими критериями: измененные плодные оболочки, отсутствие эмбриона при размере плодного яйца более 16 мм в диаметре или отсутствие желточного мешка при размере оболочек более 8 мм (при проведении трансабдоминального УЗИ: 25 мм - без эмбриона и 20 мм - без желточного мешка); слабо выраженная децидуальная реакция; неровные контуры, низкое расположение или отсутствие двойного децидуального мешка.

Ультразвуковая картина на ранних сроках: желточный мешок и эмбрион отсутствуют - пустой плодный мешок, при динамическом наблюдении - не происходит увеличения оболочек, не образуется фетальный полюс. Начало - середина первого триместра - отсутствие сердцебиений плода, сморщенный плодный мешок или желточный мешок.

Трофобластическая болезнь

Пузырный занос: полный (классический) - пузырьковое перерождение ворсинок плаценты, трофобластическая гиперплазия, отсутствие нормального эмбриона; частичный пузырный занос - происходит медленное изменение функционирующих капилляров ворсинок, которое затрагивает лишь некоторые ворсинки, связанные с измененным эмбрионом или плодными оболочками.

Инвазивный занос - инвазия происходит прямым распространением или по венам - источник дисплазии располагается вне матки.

Хориокарцинома - протекает очень агрессивно.

Трофобластическая опухоль плаценты - очень злокачественна, происходит из промежуточных клеток плацентарной площадки.

Ультразвуковая картина: увеличенная матка заполнена группой эхоплотных пузырьков, повышенная эхогенность связана с кровоизлияниями в полость пузырьков, в глубине миометрия располагается отчетливый участок с гипоэхогенным центром и плотным ободком инвазии.

Выводы и практические советы

1. Необходимо исследовать плодный мешок: положение, размеры и форму для исключения нормальной маточной беременности; документировать наличие трофобластического кольца. Проверьте содержимое оболочек и установите положение желточного мешка.
2. Оцените целостность оболочек и миометрия для исключения кровотечения и идентификации фетального полюса и сердечных сокращений.
3. Выполните исследование придатков, исключите поликистозную болезнь яичников.
4. Проводите динамические исследования в критические сроки, а также при выявлении отклонений от нормы в первом триместре.

УЗИ является обязательным и незаменимым в диагностике и ведении женщин на ранних сроках беременности.

Литература

1. Hagan-Ansert SL. Textbook of Diagnostic Ultrasonography, New Dehli, BE Publications, 1989, pp. 106-440.
2. Palmer PES. Manual of Diagnostic Ultrasound, Geneva, WHO, 1995, pp. 221-245.
3. Carter]. An Atlas of TVS, Philadelphia, JB Lippincott.
4. Sutton D. Textbook of Radiology & Medical imaging, London, Churchill Livingstone, 1992, pp. 1175-1183.
5. Robinson HP. The use of Diagnostic Ultrasound in Obstetric Practice, RACOG Bulletin.