Ультразвуковые методы функциональной диагностики в амбулаторном наблюдении пациентов с мочекаменной болезнью после оперативного лечения

Введение

УЗИ широко применяется в клинической практике и позволяет в большинстве случаев отказаться от проведения инвазивных инструментальных дифференциально-диагностических вмешательств. Наиболее велика роль эхографии в выявлении объемных образований паренхиматозных органов, визуализации конкрементов различной локализации и определения их химической структуры. Применение УЗИ как скрининг-метода позволяет диагностировать камни почек на ранних стадиях, в период их формирования, проводить меры профилактики камнеобразования, контролировать проведение литокинетической терапии. Его высокая информативность, простота, неинвазивность дает возможность использовать ультразвуковое сканирование при диспансерном наблюдении различных групп больных. Широкое применение ультразвуковых методов исследования в период послеоперационного амбулаторного наблюдения позволяет выявлять фрагменты камня или резидуальные конкременты в почках и мочевых путях, контролировать процесс рецидивного камнеобразования, развитие отдаленных изменений в мочевых путях как функционального, так и органического характера.

Наиболее частые диагностические ошибки встречаются при выявлении мелких конкрементов или фрагментов в чашечно-лоханочной системе, особенно рентгеннегативных и послеоперативных вмешательств. Это обусловлено тем, что их эхографические признаки по плотности приближаются к изображению чашечных структур и почечного синуса. Вследствие этого камни, толщина которых менее 5 мм, нередко остаются нераспознанными (Аляев Ю.Г., Амосов А.В., Газимиев М.А. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологической практике. - М., 2001). Определенные трудности представляет диагностика уратных камней небольшого размера, особенно когда камень имеет плоскую форму. Кроме того, ошибки могут быть обусловлены наличием некротических масс в чашечно-лоханочной системе, которые характеризуются повышенной эхоплотностью и дают акустическую тень. С целью уменьшения ошибок необходимо строгое соблюдение методологических принципов проведения исследования:

• сканирование необходимо осуществлять в нескольких проекциях при различных углах наклона датчика и разных положениях больного;
• использовать фармакоультразвуковое исследование для выявления мелких камней и при подозрении на формирование стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента.

Безусловно, целесообразно проведение повторных ультразвуковых исследований для оценки течения патологического процесса в динамике.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находились 1097 пациентов, перенесших различные виды оперативного лечения мочекаменной болезни: дистанционную литотрипсию, чрескожную нефролитотрипсию, контактную уретролитотрипсию и традиционные операции. Сроки наблюдения составили от нескольких месяцев до 10 лет после оперативного вмешательства.

Результаты и обсуждение

Всем больным в послеоперационном периоде амбулаторно при первичном обращении к урологу выполнялось УЗИ почек и мочевых путей для определения их состояния, выявления резидуальных конкрементов или фрагментов камня, исследование анализов крови, мочи. В нашем исследовании после первичного УЗИ резидуальные камни и фрагменты камней выявлены у 545 (49,7 %) пациентов.

Таким образом, наибольшее количество фрагментов камня выявлялось у больных после проведения дистанционной литотрипсии. Фрагменты определялись во всех группах чашечек и в мочеточнике на различных уровнях:

Особенности анатомического строения нижней группы чашечек - их множественность, угол примыкания чашечки к лоханке (пельвиокаликальный, инфундибуло-лоханочный), ширина ее шейки обусловливают трудности отхождения из нее фрагментов камня. На фоне проводимой противовоспалительной и литоизгоняющей терапии ультразвуковой контроль проводился с регулярностью в 1,5-2 мес в течение первого года наблюдения. Затем контрольные исследования проводились через 3-4 мес. Наибольшие сомнения в ходе динамического ультразвукового контроля возникали при выявлении в проекции чашечек гиперэхогенных образований размерами 2-5 мм без ультразвуковой тени. При подозрении на наличие мелкого камня в проекции чашечно-лоханочной системы, проводилось фармакоультразвуковое исследование почки на фоне искусственной полиурии. Применяемая методика создает оптимальные условия для выявления конкрементов. На фоне дилатированной чашечно-лоханочной системы мелкие конкременты могут менять свое положение, хорошо визуализируются, нередко удается определить акустическую дорожку.

Особого внимания требовали пациенты, у которых выявлялось расширение мочевых путей без признаков клинической картины почечной колики. При этом помимо обычного ультразвукового исследования почек по возможности проводилось исследование мочеточника, его интрамурального отдела при наполненном мочевом пузыре через переднюю брюшную стенку и ректальным датчиком. Указанные изменения со стороны мочевых путей могут быть обусловлены наличием в просвете мочеточника "вентильного" камня, частично блокирующего отток мочи из-за особенностей своей макроскопической структуры. В этих наблюдениях применение фармакоультразвукового исследования с фуросемидом за счет увеличения диуреза вызывает расширение мочеточника, что облегчает визуализацию камня, оценку его размеров и локализации (рис. 1, 2). При этом необходимо помнить, что наиболее часто конкременты обнаруживаются в местах его физиологических сужений. При визуализации камней в юкставезикальном и интрамуральном отделе существенную помощь оказывает исследование с использованием ректального датчика. При локализации камня в предпузырном и интрамуральном отделе ультразвуковое исследование проводится при хорошо наполненном мочевом пузыре. Камень четко определяется как гиперэхогенное образование, дающее ультразвуковую тень. Нередко удается визуализировать расширение мочеточника в предпузырном отделе до камня.

Оценка места локализации камня в мочеточнике имеет неоспоримое значение в динамике проведения физиотерапевтических процедур, направленных на изгнание его из мочевых путей, для определения положения электродов на теле больного.

У больных, имеющих камень в мочеточнике, анатомические и функциональные изменения в верхних мочевых путях имеют решающее значение в определении показаний к выбору метода лечения. Выявление сохраненной сократительной способности мочевых путей позволяет проводить консервативную терапию с применением спазмолитиков, диуретиков, физиотерапии, водных нагрузок. Снижение же сократительной способности мочевых путей - показание к оперативным методам лечения.

Учитывая, что применение открытых оперативных пособий, особенно повторных, приводит к развитию выраженных рубцовосклеротических изменений в тканях в зоне вмешательства, цель ультразвукового исследования заключается не только в выявлении и определении локализации резидуальных конкрементов, оценке состояния верхних мочевых путей, но и в оценке паранефральной и парауретеральной клетчатки в зоне операции. Выявление локального понижения эхоплотности паранефральной клетчатки в зоне операции, умеренное расширение ЧЛС при отсутствии указаний и клинических признаков наличия камня в мочеточнике мы расценивали как периуретерит и воспалительные реакции в тканях, приводящих к нарушению уродинамики по верхним мочевым путям. При обнаружении у больного указанных изменений применялись медикаментозная терапия, направленная на улучшение гемодинамики, нормализацию течения воспалительного процесса в пораженных тканях, различные физиотерапевтические методы лечения.

Не менее важно проведение длительного динамического контроля за состоянием мочевых путей в период амбулаторного наблюдения. Это обусловлено тем, что прогрессирование склеротических изменений в области лоханочно-мочеточникового сегмента протекает исподволь, без клинических проявлений. Мы наблюдали 45 больных, у которых были обнаружены ретенционные изменения мочевых путей со стороны выполненной ранее операции в сроки от 6 мес до 2 лет. С целью верификации данных, полученных при ультразвуковом исследовании, всем больным выполнена экскреторная урография с рентгентелевизионной записью. При этом у 39 больных выявлено сужение в области лоханочно-мочеточникового сегмента, у 6 - нарушение пассажа мочи по мочеточнику на уровне средней и нижней трети, что создает предпосылки для прогрессирования ухудшения уродинамики, способствует рецидивированию хронического пиелонефрита и камнеобразования. Именно поэтому необходимо установление причин возникновения и степени выраженности указанных изменений. Для определения степени нарушения пассажа мочи по верхним мочевым путям проводилось фармакоультразвуковое исследование с фуросемидом.

Исследование проводилось по методике, разработанной Ю.А. Пытелем и А.В. Амосовым в 1984 г. Методика заключается в следующем: выполняется исходное исследование почек с определением состояния чашечно.лоханочной системы. Затем внутривенно вводится 20 мг фуросемида. Ультразвуковые исследования проводятся каждые 5 мин. Исследования, проведенные в урологической клинике ММА им. И.М. Сеченова, свидетельствуют, что по длительности расширения чашечно.лоханочной системы в ответ на введение фуросемида можно предположительно судить о характере стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента. Отсутствие реакции лоханки на введение фуросемида указывает на наличие пиелита и формирование склеротических изменений в области лоханочно-мочеточникового сегмента и парауретеральной клетчатке. При этом применение курса лечения гинипралом при умеренных воспалительных и малых склеротических изменениях в верхних мочевых путях приводит к расширению лоханочно-мочеточникового сегмента и нормализации показателей фармакоультразвукового исследования. При выраженных склеротических изменениях такого эффекта не наблюдается. При обратимых сужениях пиелоуретерального сегмента определяющим фактором является не относительное увеличение размеров дилатации чашечно-лоханочной системы, а время сохранения ее расширения. В тоже время при гидронефротической трансформации имеют значение количественные и качественные параметры дилатации.

Среди наблюдаемых 45 пациентов данные за обратимые изменения (1 группа) в мочевых путях на основании ФУЗИ были выявлены у 28. Изменения признаны необратимыми (2 группа) у 17 больных, при этом 12 выполнена ранее пиело.(нефро)литотомия по поводу коралловидного камня, 4 - пиелолитотомия, 1- чрескожная нефролитотрипсия по поводу крупного камня лоханки. Всем пациентам проводилась длительная терапия ангиопротекторами, противовоспалительная, энзимо. и физиотерапия, направленные на уменьшение склеротических изменений в тканях. У всех 28 больных 1 группы по данным контрольного ФУЗИ отмечена положительная динамика, исчезновение расширения чашечно.лоханочной системы. У пациентов 2 группы существенной динамики по результатам контрольного ФУЗИ не было. У 6 пациентов, у которых определялись нарушения уродинамики на уровне различных отделов мочеточника, после проведенного курса лечения нормализация отмечена у 4, а у 2 больных при последующем динамическом наблюдении выявлено формирование стриктуры мочеточника. В качестве иллюстрации приводим два клинических наблюдения.

Клиническое наблюдение 1

Пациентка Б. Диагноз: мочекаменная болезнь, камень лоханки правой почки, хронический пиелонефрит.

Пациентку беспокоила тупая тянущая боль в поясничной области справа, усиливающаяся после физической нагрузки. Из анамнеза известно, что в 1998 г. был выявлен камень лоханки правой почки размером до 2 см. Проведен сеанс листанционной литотрипсии без эффекта.

При обследовании: состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс ритмичный, частота 72 уд/мин, АД 140/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, дизурии нет.

Данные лабораторных исследований, функциональное состояние почек: в анализе крови: л. 6.510, эр. 4,2 млн, Нв 11,9 г%, СОЭ 12 мм/ч, креатинин 0,8 мг/дл, мочевина 16 мг/дл, глюкза 101 мг/дл, TSH 1,4 мкМЕ/мл, FT3 4,5 пмоль/л, FT4 13,7 ммоль/л, TG 14 нг/мл. Коагулограмма в пределах нормы. В анализе мочи: л. 6-9 в поле зрения, эр. - единичные в поле зрения. Проба по Зимницкому: уд. вес 1010-1026 при диурезе 1600. В посеве мочи Proteus mirabilis 104. В анализе суточной депурации мочи: Са⁺ 6,9 ммоль/сут., Nа⁺ 194,0 ммоль/сут., мочевая кислота - 546,0 мг/сут., мочевина - 10920 мг/сут., креатинин - 1016,6 мг/сут.

УЗИ: правая почка размерами 110 x 55 мм, контуры четкие ровные, толщина паренхимы до 19 мм. В лоханке определяется гиперэхогенное образование до 26 мм, с четкой УЗ-тенью, верхняя чашечка умеренно расширена до 15 мм. Левая почка размером 105 x 55 мм, контуры четкие, ровные. Чашечно–лоханочная система не расширена. Патологических образований не выявлено.

На обзорном снимке мочевых путей (рис. 3, 4) в проекции лоханки правой почки определяется тень, подозрительная на конкремент. На серии экскреторных урограмм чашечно-лоханочная система слева не расширена, дефектов наполнения в ней не выявлено. Пассаж контрастного вещества по мочевым путям не нарушен. Справа определяется расширение верхней чашечки до 14 мм, остальные отделы чашечно-лоханочной системы не расширены. Определяется дефект наполнения в лоханке правой почки, соответствующий тени конкремента. Пассаж контрастного вещества по мочевым путям сохранен.

В связи с неудачным результатом дистанционной литотрипсии предложено открытое оперативное вмешательство. Произведена операция - пиелолитотомия, нефростомия справа. Послеоперационное течение гладкое. Нефростомические дренажи удалены на 14-е сутки.

В период амбулаторного наблюдения при ультразвуковом исследовании через 6 мес после операции: левая почка без особенностей, правая почка размером 110 x 55 мм, контуры четкие ровные, толщина паренхимы до 20 мм. Определяется умеренное расширение лоханки правой почки до 23 мм, чашечки не расширены. Патологических образований в проекции чашечно-лоханочной системы не выявлено. Определяется умеренное снижение эхоплотности паранефральной клетчатки в области среднего и нижнего сегментов правой почки.

С целью исключения наличия фрагмента камня в мочевых путях и определения тактики ведения пациентки выполнена экскреторная урография, видеопиелоуретероскопия (рис. 5, 6). При исследовании выявлено, что нарушения уродинамики по мочевым путям слева нет. Справа определяется умеренное расширение лоханки до 21 мм, контрастное вещество свободно поступает в верхнюю и среднюю треть мочеточника, а на уровне поперечного отростка L-5 позвонка определяется стаз контрастного вещества. При кашле или натуживании контрастное вещество свободно поступает в нижнюю треть мочеточника (рис. 5, 6).

ФУЗИ - после внутривенного введения 20 мг фуросемида отмечено расширение лоханки левой почки, которое к 20-й минуте вернулось к исходным размерам. Справа отмечено нарастание дилатации лоханки с 5-й минуты исследования до 30 x 25 мм, верхняя чашечка расширена до 12 мм. К 30-й минуте исследования размеры лоханки правой почки вернулись к исходным. Изменения со стороны мочевых путей справа признаны функциональными, обусловленными дискинезией верхних мочевых путей справа после открытого оперативного вмешательства.

Пациентке проводилось комплексное лечение с применением противовоспалительных препаратов, уроантисептиков, ангиопротекторов, растительных диуретиков, физиотерапевтических процедур, лечебной физкультуры. При контрольном ультразвуковом и фармакоультразвуковом исследовании через 3 нед расширения мочевых путей не выявлено с обеих сторон. В течение 6 лет наблюдения обострений пиелонефрита не было, рецидива камнеобразования нет.

Клиническое наблюдение 2

Пациентка Г. Диагноз: мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, ремиссия. В мае 2003 г. при амбулаторном обследовании выявлен камень правой почки размером до 18 мм. В плановом порядке выполнены 2 сеанса дистанционной литотрипсии. Послеоперационное течение гладкое, отходили множественные мелкие фрагменты камня, "песок". При амбулаторном обследовании в послеоперационном периоде в анализах крови и мочи патологических изменений не выявлено. При УЗИ почки нормальных размеров, контуры четкие, ровные. Чашечно-лоханочная система не расширена с обеих сторон. Патологических изменений не обнаружено.

При очередном контрольном обследовании через 12 мес после операции патологических изменений в анализах мочи и крови не выявлено. При УЗИ расширение лоханки правой почки до 20 мм, чашечки не расширены. Конкременты не определяются с обеих сторон (рис. 7-9).

Вывод

Проведение динамического ультразвукового контроля больным, перенесшим оперативное лечение по поводу мочекаменной болезни, по праву является одним из основных и чрезвычайно ценных методов наблюдения. Применение функциональных методов ультразвуковой диагностики позволяет выявить изменения в мочевых путях на ранних этапах, когда проведение консервативной терапии может оказаться эффективным и предотвратить развитие органических, необратимых изменений в тканях. Неинвазивность, простота и доступность обеспечивают его широкое применение в любом амбулаторно-поликлиническом учреждении.