Ультразвуковые методы исследования в метафилактике мочекаменной болезни

Введение

Существующие методы оперативного лечения, включая хирургический, дают возможность получить лишь относительный эффект в лечении мочекаменной болезни (МКБ), но не позволяют остановить процесс камнеобразования. По мнению М.М. Газымова (2003) в ближайшие 3 года после удаления (отхождения) конкрементов частота рецидивов доходит до 30%. R. Kocvara и др. (1999, 2000) отмечают, что после первого эпизода спорадического отхождения конкремента из почки вероятность его рецидива в течение последующих 5 лет составляет от 27 до 50%.

Значительное количество резидуальных камней/фрагментов в мочевых путях, особенно после дистанционной литотрипсии (ДЛТ), степень выраженности хронического воспалительного процесса в мочевых путях требует проведения соответствующего лечения и контроля его эффективности. В связи с этим особую значимость приобретает актуальность амбулаторного динамического наблюдения, преследующего цели профилактики обострения хронического пиелонефрита, подбора и проведения литокинетической и литолитической терапии, метафилактики рецидивного камнеобразования.

Материалы и методы

Метафилактика (от лат. meta - после, за чем-либо и filasso - сторожить), подразумевает комплекс мероприятий общеоздоровительного характера и медикаментозного лечения, направленных на предотвращение рецидивного камнеобразования. Метафилактика больных мочекаменной болезнью после различных видов оперативного лечения начинается со дня выписки пациента из стационара и заканчивается последним днем его жизни. Ее необходимо разделить на период раннего амбулаторного послеоперационного ведения и период динамической метафилактики мочекаменной болезни. Это деление определяется задачами, которые предстоит решать на каждом этапе наблюдения.

Подход к периоду раннего амбулаторного наблюдения по нашему мнению принципиально не зависит от метода проведенного оперативного лечения. В этот период особое значение приобретает задача купирования и профилактики обострения хронического пиелонефрита, улучшения уро- и гемодинамики почек, подбора и проведения литокинетической терапии. По данным Ю.Г. Аляева и др. (2001) к моменту выписки из стационара полное отхождение фрагментов камня после дистанционной литотрипсии отмечено лишь у 28,1% больных.

По нашему мнению первое знакомство врача с пациентом после оперативного лечения должно включать ультразвуковое исследование почек и мочевых путей, которое является наиболее доступным методом исследования и динамического наблюдения. Этот метод позволяет определить наличие фрагментов камня в чашечках почки, оценить их размеры и локализацию, изменение их расположения, в динамике выявить расширение мочевых путей, обусловленное миграцией фрагментов. Своевременное получение этой информации, безусловно, необходимо для определения тактики лечения больного. Кроме рутинного ультразвукового исследования почек целесообразно при необходимости и наличии технических возможностей использовать исследование мочеточника, его интрамурального отдела через переднюю брюшную стенку ректальным датчиком. При локализации камня в предпузырном и интрамуральном отделах ультразвуковое исследование через переднюю брюшную стенку проводится при хорошо наполненном мочевом пузыре. Использование ректального датчика оказывает существенную помощь при визуализации камней в юкставезикальном и интрамуральном отделах мочеточника. Камень четко определяетсякакгиперэхогенное образование, дающее ультразвуковую тень. Нередко удается визуализировать расширение мочеточника в предпузырном отделе до камня. Для профилактики развития осложнений необходимо проводить динамический контроль расположения фрагментов разрушенного конкремента и состояния мочевых путей. Это позволяет оценить степень окклюзии мочевых путей и угрозу развития гнойных осложнений. При миграции фрагмента камня в мочеточник определение анатомических и функциональных изменений в верхних мочевых путях имеет решающее значение в определении показаний к выбору метода лечения. Выявление сохраненной сократительной способности мочевых путей позволяет проводить консервативную терапию с применением спазмолитиков, диуретиков, физиотерапии, водных нагрузок. Снижение же сократительной способности мочевых путей является показанием к оперативным методам лечения. Кроме того, оценка локализации камня в мочеточнике и состояние мочевых путей имеет неоспоримое значение не только для определения показаний к проведению физиотерапевтических процедур, направленных на изгнание камня, но и в динамике проведения физиотерапевтических процедур для коррекции положения электродов на теле больного.

Не меньшее значение ультразвуковое исследование имеет в период динамической метафилактики мочекаменной болезни. Мы считаем показанным контрольные ультразвуковые исследования каждые 3-4 мес. после применения оперативных методов лечения в течение первого года наблюдения и не реже 2 раз год в последующие годы наблюдения. Камнеобразование - это результат множественных, комплексных и взаимосвязанных процессов, происходящих в почках и мочевых путях. Ведущие теории литогенеза определяют следующие факторы этого процесса:

1. Концентрация в моче литогенных ионов.
2. Дефицит ингибиторов кристаллизации и агрегации кристаллов.
3. Присутствие в моче активаторов камнеобразования.
4. Локальные изменения.

Наиболее привлекательной среди теорий, объясняющих литогенез локальными изменениями,является теория "папиллярной патологии", предложенная А. Рендаллом в 1936 г. Он полагал, что под влиянием повреждающих причин, особенно бактериальных токсинов, в области почечного сосочка возникает выраженная тенденция к обызвествлению подслизистого слоя. Образовавшаяся известковая пластинка нарушает целостность покрывающего ее эпителия и начинает контактировать с мочой в просвете чашечки. Возникают условия для формирования чашечкового камня, покрывающего сосочек, подобно щиту. В других случаях, по мнению А. Рендалла, начало камнеобразования связано не с внутрисосочковой калъцификацией, а с осаждением солей в дистальной части собирательных трубок и их отверстий в решетчатой мембране. Любое вещество при значительной кристаллурии и нарушении внутрипочечного транспорта мочи может положить начало образованию ядра, прикрепляющегося по типу пробки к отверстию собирательной трубки. Подтверждением данной теории могут служить данные ультразвукового исследования и эндоскопическая картина, нередко выявляемая при осмотре области почечного сосочка. При ультразвуковом исследовании в проекции чашечки выявляется гиперэхогенное образование размерами от 2 до 5 мм без четкой ультразвуковой тени, описанное как "чашечка Рендалла". При этом над ним нередко выявляется "гипоэхогенный венчик" или жидкостное образование до 2-3 мм в диаметре (рис. 1).

При эндоскопическом исследовании возможно выявление конкремента, расположенного под слизистой свода чашечки (рис. 2).

Подобные изменения требуют ультразвукового динамического контроля, так как проведение литоизгоняющей терапии при наличии "чашечки Рендалла" бесперспективно, а при наличии камня целесообразно.

Наиболее часто диагностические ошибки в ходе ультразвукового исследования встречаются при дифференциальной диагностике "чашечки Рендалла" и мелких конкрементов/фрагментов в чашечно-лоханочной системе. Это обусловлено тем, что их эхографические признаки по плотности приближаются к изображению чашечных структур и почечного синуса. Поэтому камни, толщина которых менее 5 мм, нередко остаются нераспознанными. Кроме того, определенные трудности представляет диагностика уратных камней небольшого размера, особенно когда камень плоской формы и имеются некротические массы в чашечно-лоханочной системе, которые характеризуются повышенной эхоплотностью и дают акустическую тень. С целью уменьшения диагностических ошибок при ультразвуковомисследованиипоповоду диагностики рецидивного камнеобразования и динамическом наблюдении после оперативных вмешательств по поводу мочекаменной болезни необходимо строгое соблюдение методологических принципов проведения исследования:

• Сканирование необходимо осуществлять в нескольких проекциях при различных углах наклона датчика и разных положениях больного.
• Использовать фармакоультразвуковое исследование для выявления мелких камней.

При проведении дифференциальной диагностики "чашечки Рендалла" и мелкого камня в проекции чашечно-лоханочной системы проводилось фармакоультразвуковое исследование почек на фоне искусственной полиурии. Применяемая методика создает оптимальные условия для выявления конкрементов. На фоне дилатированнои чашечно-лоханочнои системы мелкие конкременты могут менять свое положение, хорошо визуализируются, нередко удается определить акустическую дорожку.

Выводы

Таким образом, динамическое ультразвуковое исследование в периоды раннего амбулаторного послеоперационного наблюдения и динамической метафилактики больного с мочекаменной болезнью создает условия для оценки степени освобождения мочевых путей от фрагментов камня, эффективного контроля метафилактики мочекаменной болезни и раннего выявления рецидива камнеобразования.