Интраструмальное введение медицинского озона при лечении очаговых образований щитовидной железы под ультразвуковым контролем

Введение

Заболевания щитовидной железы занимают одно из первых мест среди эндокринной патологии у детей и подростков. На процесс формирования очаговых поражений щитовидной железы, помимо недостатка йода, влияют многие факторы: нарушения метаболизма, транспорта микроэлементов через мембрану тиреоцита, ростовой активности тиреоидных клеток, микроциркуляции, а также хронический дефицит других микроэлементов. Увеличение объёма железы при неизменном количестве кровеносных сосудов ведет к дефициту питания и кислородному голоданию участков ткани, что способствует развитию узловых и кистозных образований [1, 3]. Несмотря на длительное многокурсовое лечение очаговых поражений щитовидной железы клинический эффект от консервативной терапии составляет 0 - 60% по данным разных авторов, причем в детской практике он минимален [9]. Широко распространенный малоинвазивный метод лечения очаговых образований щитовидной железы - внутриочаговое введение 70-градусного спирта - не нашел распространения в детской практике из-за болезненности, развития асептического воспаления и возможных осложнений [2, 5]. В последние годы появились работы о применении в тиреидологии медицинского озона.

Возможности ультразвуковой диагностики позволили нам разработать новый метод лечения очаговых образований щитовидной железы - внутриочаговое введение медицинского озона и доказать его эффективность в детской практике [6, 7, 8].

Материалы и методы

В ОГУЗ "Детская областная больница" с 1998 по 2005 гг. находилось на обследовании и лечении 3387 детей и подростков в возрасте от 7 до 18 лет с заболеваниями щитовидной железы. Очаговые образования выявлены у 168 пациентов (4,96%) (возраст 11-18 лет). Соотношение числа пациентов мужского и женского пола составило 1:3,4. Для исключения систематической ошибки, возникающей при исследовании, все больные обследовались и наблюдались по единой схеме.

Наиболее часто встречались моноузловая (39%) и монокистозная (44%) формы зоба. Объём щитовидной железы определяли по общепризнанной методике и сравнивали с нормальными показателями по Zimmerman. Диапазон размеров щитовидной железы составил от 102 до 745% от возрастной нормы. Во время исследований не было выявлено взаимосвязи между степенью увеличения объема щитовидной железы и наличием, числом и размерами очаговых образований в ней. Очаговые образования чаще располагались в нижнем полюсе правой доли.

Цветовое допплеровское картирование применяли для оценки характера и степени васкуляризации тиреоидной ткани путем визуализации интратиреоидных сосудов мелкого калибра. Оценку проводили методом, предложенным Э.П. Касаткиной с соавт. [4]. У 30% больных кровоток определялся в виде единичных цветных пикселов преимущественно по периферии среза, что соответствовало 0 - 1 баллу, у 55% больных - в виде множественных (иногда сливающихся между собой) цветных пиксел по всему срезу доли, что соответствовало 4-5 баллам, у 15% пациентов кровоток соответствовал норме (2-3 балла). Кровоток в объёмных образованиях на начало лечения не определялся.

При оценке ультразвукового исследования щитовидной железы учитывали следующие критерии: форму, расположение, контуры, оценку внутренней структуры, оценку общей эхогенности, характер и распространенность дегенеративных изменений. Размеры очаговых образований щитовидной железы оценивали по наибольшему из трех показателей измерения. Наибольший размер очагового образования был равен 4,0 см, наименьший - 0,5 см.

Для изучения влияния медицинского озона при интраструмальном введении в очаговое образование щитовидной железы у детей и подростков все больные были разделены на 2 группы, сопоставимые по ряду признаков: возрасту, полу, виду и размеру очаговых образований в щитовидной железе. Для сравнения двух независимых групп использовали непараметрические методы (метод Краскела - Уоллиса и медианный тест Вилкоксона).

Исследуемая группа состояла из 97 проспективно наблюдаемых больных, которым по их согласию проводилось комбинированное лечение, включающее обкалывание озоно-кислородной смесью очагового образования щитовидной железы под ультразвуковым контролем. Группа сравнения - 71 пациент. Они получали консервативное общепринятое лечение. Исследование было ретроспективное.

Нами была разработана методика комплексного лечения больных детей и подростков с очаговыми поражениями щитовидной железы с применением внутриочагового введения озона (патент N 2221572 от 20.01.2004). Для обкалывания очагового образования щитовидной железы озонокислородной смесью использовали шприц объемом 10-20 см³ и иглу 30-32 G. Процедуру проводили в положении пациента лежа на кушетке со слегка запрокинутой головой (с валиком под шеей). Вначале исследовали щитовидную железу, определяли очаговое образование, измеряли его объем. Непосредственно перед началом процедуры шприц заполняли озоно-кислородной смесью с заданной концентрацией озона, подсоединяли иглу. При обнаружении очага в тиреоидной паренхиме датчик устанавливали над этим участком в поперечной проекции. Перед введением иглы производили легкое надавливание иглой в месте будущего прокола. Это приводило к смещению кожи и очага поражения, регистрируемому на экране монитора. В участке кожи, наиболее приближенном к очагу поражения, производили прокол. Кончик иглы на экране монитора визуализировался в виде ярко светящейся точки или полоски. Затем озоно-кислородную смесь медленно вводили в очаговое образование. На экране монитора визуализируется облаковидная субстанция, ограниченная капсулой щитовидной железы. Эхогенность ткани железы повышалась, визуализация ухудшалась. При кистах предварительно откачивали содержимое, затем вводили озоно-кислородную смесь из расчета: 1,0-1,2 см³ на 1 см³ образования. Выход газообразной смеси за пределы образования не вызывал каких-либо патологических нарушений.

Восстановление визуализации происходило на второй день.

Для проведения статистического анализа полученных данных применяли пакет прикладных программ (ПАП) STATISTIKA фирмы Stat Soft Inc (США).

Результаты и обсуждение

После проведения первого курса лечения кисты щитовидной железы с использованием медицинского озона наблюдалась "бахромистость" оболочки кисты и заполнение последней от периферии к центру с одновременным прорастанием прямолинейных сосудов (рис. 1).

При малых размерах кисты после одного курса лечения наблюдалось ее полное заполнение тканью, аналогичной ткани железы. В других случаях больным требовалось проведение повторных курсов комплексной озонотерапии, в результате которых было получено достоверное улучшение.

При ультразвуковом наблюдении больных с узловыми образованиями были отмечены следующие особенности: через месяц после курса лечения медицинским озоном узлы лоцировались четче, ободок их становился более плотным, изменений объема узла и кровотока в нем не отмечалось. По эхоплотности ткань узла приближалась к кисте (рис. 2 а). Через 3 мес оболочка узла становилась менее заметной, прерывистой, ткань узла по структуре становилась приближенной к структуре железы, в ткани узла появлялись прямолинейные сосуды (рис. 2 б). В коллоидных узлах после повторных курсов комплексной (системной и местной) озонотерапии наблюдали появление прямолинейных кровеносных сосудов (рис. 3), что связано с повышением концентрации простагландина Е1 в зоне поражения при интраструмальном введении медицинского озона. Через 2 года при ультразвуковом исследовании щитовидной железы отмечено, что ткань очагового поражения была идентична ткани щитовидной железы (рис. 4). Данные цитологического исследования подтвердили полученные результаты.

Была проведена статистическая обработка показателей объема щитовидной железы до лечения, через 6 и 12 мес в двух изучаемых группах. Так как было получено достоверное различие показателей, проведено парное сравнение групп с использованием непараметрического теста Вилкоксона. Результаты исследования показали более высокую статистическую достоверность уменьшения объема щитовидной железы в исследуемой группе. Статистическая обработка показателей размеров кист и узлов щитовидной железы до лечения в динамике показала их достоверное уменьшение в исследуемой группе в отличие от группы сравнения (табл. 1 и 2).

В течение трех лет рецидивов не выявлено ни у кого из пациентов, получавших лечение по поводу очаговых поражений щитовидной железы по разработанным нами методике и программе лечения.

Выводы

Возможности ультразвуковой диагностики позволяют использовать щадящий малоинвазивный метод внутриочагового введения озоно-кислородной смеси при лечении очаговых образований щитовидной железы в детской практике.

Использование медицинского озона в комплексной терапии детей и подростков с очаговыми поражениями щитовидной железы позволило достоверно улучшить результаты лечения в течение 1 года (р<0,05).

Литература

1. Абдухолимоба, М.М. Диагностика узловых образований щитовидной железы с использова нием современных методов исследования / М.М. Абдухолимова // Ультразвуковая диагностика.-1999. - N 3. - С. 69-79.
2. Александров, Ю.К. Малоинвазивные хирурги ческие вмешательства на щитовидной железе под контролем УЗИ/Ю.К. Александров, Т.Р. Доборджгенидзе, Н.А. Крюкова // Тез. Второго конгресса Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова.-Ярославль, 2000.-С. 28-32.
3. Бубнов, А.Н. Заболевания щитовидной железы / А.Н. Бубнов, А.С. Кузьмичев, Е.Н. Гринева, Е.М. Трунин// Часть 1-2. Узловой зоб.-СПб., 2002. -108 с.
4. Касаткина, Э.П. Ультразвуковое исследование щитовидной железы у детей и подростков/ Э.П. Касаткина, Д.Е. Шилин, М.И. Пыков.-М.: Видар, 1999.-55 с.
5. Мартына, Э. Инъекции этанола в лечении заболеваний щитовидной железы/ Э. Мартино, Ф. Богаци, А. Пинкера// Тиронет.- 2001.-N 2.- С. 65-68.
6. Марчюлините, А.Ю. Значение продуктов перекисного окисления липидов и антиоксидантных витаминов Е и А в патогенезе заболеваний щитовидной железы : автореф. дис- канд. мед. наук/ Л.Ю. Марчюлините - Каунас, 1992.-24 с.
7. Перетягин, С.П. Состояние, проблемы и пер-спективы развития технологий озонотерапии и озонопрофилактики в здравоохранении/ С.П. Перетягин // Озон в биологии и медицине : материалы 2-й Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием.-Н. Новгород, 1995.-С. 25-26.
8. Пиксин, И.Н. Эффективность озонотерапии у больных диффузным токсическим зобом/ И.Н. Пиксин, А.В. Вилков, А.С. Земкин // Озон и методы эфферентной терапии в медицине: 4-я Всерос. науч.- практ. конф.- Н. Новгород, 2000.-С. 42-43.
9. Чернов, В. А. Медикаментозное лечение узлового зоба / В.Л. Чернов // Consilium medi-cum.-2000- N 5.- С. 24-32.9.