Эхографические особенности лютеиновой фазы менструального цикла

Введение

Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) менструального цикла является функциональной овариальной патологией, характеризующейся гипофункцией желтого тела, и встречается у 46,6 % женщин с бесплодием и регулярным менструальным циклом [1, 2]. Недостаточный синтез прогестерона ведет к неполноценной секреторной трансформации эндометрия, изменению функции маточных труб, нарушению имплантации оплодотворенной яйцеклетки, что клинически проявляется в виде бесплодия либо спонтанного выкидыша в I триместре беременности [3].

Традиционная диагностика НЛФ включает клинические данные, тесты функциональной диагностики, определение содержания гормонов крови, морфологическое исследование эндометрия [4]. Однако многие методы этой диагностики являются продолжительными, дорогостоящими и небезопасными для больного вследствие инвазивности. Некоторые исследования такие, как базальная термометрия, зависят от пунктуальности и ответственности пациенток, что делает их во многом субъективными [1-3].

Эхография является доступным, безвредным, информативным методом диагностики, который достоверно отражает морфологические изменения, происходящие в эндометрии и яичниках при НЛФ [5-8].

В доступной литературе мы не встретили данные, характеризующие количественные и качественные показатели эхографической структуры желтого тела, патогномоничные для НЛФ [9,10], что и послужило основанием для проведения нашего исследования.

Материалы и методы

Обследовано 80 пациенток с клиническим диагнозом НЛФ. Контрольную группу составили 80 здоровых фертильных женщин с регулярным менструальным циклом. Ультразвуковое исследование выполнялось с помощью трансабдоминального конвексного (3,5МГц) и трансвагинального конвексного (5МГц) датчиков.

В ходе ультразвукового обследования матки измерялась толщина эндометрия, оценивалась его структура. При исследовании яичников определялись объемы желтого тела и яичника, вычислялось отношение объема желтого тела к объему яичника, оценивалась структура и эхогенность желтого тела, а также толщина и эхогенность его стенки. Мы проследили за процессом формирования желтого тела с момента овуляции. Оценка количественных показателей проводилась в середину секреторной фазы на 20-24-йдень менструального цикла.

Результаты и обсуждение

Исследование эндометрия показало, что в середине секреторной фазы менструального цикла у пациенток с НЛФ толщина эндометрия составила 8±1 мм, в то время как у женщин контрольной группы толщина эндометрия равнялась 13±2 мм. Данные свидетельствуют об уменьшении толщины эндометрия при недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла (р<0,05). Изменение эхографической структуры эндометрия наблюдалось у всех больных с НЛФ, причем у 88 % пациенток имели место неполноценные изменения в эндометрии, у 12 % секреторные изменения отсутствовали.

Известно, что неполноценная секреторная трансформация эндометрия является следствием недостаточного влияния прогестерона. Эхографически это проявлялось в повышении эхогенности только в периферических отделах М-эхо с гипоэхогенной зоной в центре (рис. 1).

Отсутствие секреторных изменений в эндометрии характеризовалось сохранением его трехслойного строения, типичного для предовуляторного периода, с гипоэхогенными функциональными слоями (рис. 2). Данная эхографическая картина эндометрия наблюдалась у 12% пациенток с НЛФ и обусловлена, вероятно, не только снижением секреции прогестерона желтым телом яичников, но и нарушением на уровне рецепторного аппарата эндометрия. В контрольной группе у всех женщин эндометрий обладал повышенной эхогенностью, что свидетельствовало об адекватной секреторной трансформации (рис. 3).

Изучение эхографической структуры яичников начиналось с оценки количественных показателей. При исследовании желтого тела яичников мы отказались от традиционного измерения его диаметра и определяли объем желтого тела с помощью функции обвода или эллипса, которая позволяет вычислять объем в одной плоскости сканирования. Таким же способом определяли объем яичников (рис. 4). Согласно полученным данным, у больных с НЛФ объем желтого тела составил 1,9±0,7 см³, у женщин контрольной группы - 3,3±0,6 см³.

Затем вычислялось отношение объема желтого тела к объему яичника. На наш взгляд значение имеют не только абсолютные размеры желтого тела. Учитывая вариабельность объема яичников у женщин в секреторную фазу менструального цикла, важно знать, какую часть от объема яичника желтое тело занимает у каждой пациентки. Вычисление отношения объема желтого тела к объему яичника обеспечивало индивидуальный подход. Получены следующие числовые значения: у больных с НЛФ отношение объема желтого тела к объему яичника составило 0,16±0,06, у женщин контрольной группы - 0,3±0,07. Следовательно, показатели отношения объема желтого тела к объему яичника, равные 0,22 и менее, соответствуют НЛФ. Нижней границей нормы является значение отношения объема желтого тела к объему яичника 0,23.

Таким образом, снижение показателей отношения объема желтого тела к объему яичника при НЛФ свидетельствует об уменьшении абсолютных размеров желтого тела и его доли в яичнике у данного контингента больных.

Известно, что желтое тело является последней стадией дифференцировки примордиального фолликула, физиологическая целесообразность которого заключается в секреции стероидов и пептидов, необходимых для пролонгирования беременности. Гарантомнормального функционирования желтого тела является полноценный доминантный фолликул (рис. 5). Дело в том, что еще до разрыва овуляторного фолликула в его клетках происходят морфологические изменения, которые обеспечивают новый этап эволюционного преобразования первичного фолликула в самостоятельную анатомическую единицу - желтое тело [11].

После овуляции полость (рис. 6) совулировавшего фолликула спадает, его стенки собираются в складки. Из-за разрыва сосудов в момент овуляции в полость постовуляторного фолликула происходит кровоизлияние [12].

Наиболее важной в физиологическом отношении является стадия расцвета желтого тела, которая начинается с момента продукции желтым телом прогестерона и продолжается 10-12 дней, если не произошло оплодотворение [1]. С этого периода желтое тело представляет собой временно существующую железу внутренней секреции. Морфологическим субстратом желтого тела на данной стадии развития являются лютеиновые клетки [12].

Наблюдение за эхографической картиной желтого тела в середину лютеиновой фазы менструального цикла показало, что у 88% здоровых женщин желтое тело имеет неоднородную структуру, среднюю или повышенную эхогенность. У12% пациенток определялась гипоэхогенная неоднородная структура желтого тела. Стенка желтого тела отчетливо визуализировалась у всех наблюдаемых пациенток из контрольной группы и имела толщину 2,5±0,5мм (рис. 7).

При сравнении эхографического строения желтого тела больных с НЛФ и здоровых женщин обнаружились различия. В 88% случаев при НЛФ в структуре желтого тела определялась кистозная полость, которая занимала от j до S его объема, либо желтое тело было представлено кистозной полостью однородной внутренней структуры (рис. 8).

Стенка желтого тела визуализировалась отчетливо не у всех больных с НЛФ, ее толщина составляла 1,2±0,5 мм.

В последние годы большое значение в диагностике эндокринной гинекологической патологии приобретает допплеровское исследование. Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) кровотока в нормальном желтом теле позволяет выявить множество цветовых локусов, число которых постепенно увеличивается, достигая пика в середину лютеиновой фазы. Рост скорости кровотока в сосудах желтого тела происходит пропорционально увеличению концентрации прогестерона. Вместе с этим снижается ИР.

При НЛФ отмечается недоразвитие сосудистой сети желтого тела, что проявляется уменьшением числа цветовых локусов по его периферии (рис. 9). Изучение кривых скоростей кровотока в стромальных артериях и артериях желтого тела выявило отсутствие снижения ИР, характерное для нормального желтого тела: ИР>0,5, МАС<12 см/с.

Выводы

При недостаточности лютеиновой фазы отмечается уменьшение размеров желтого тела и его составной доли в яичнике со снижением отношения объема желтого тела к объему яичника до 0,22 и менее.

В желтом теле при НЛФ имеется кистозная полость, занимающая от j до S всего объема желтого тела.

У больных с НЛФ происходит уменьшение толщины стенки желтого тела до 1,2±0,5 мм.

В режиме цветового допплеровского картирования определяется гиповаскуляризация желтого тела с высоким ИР>0,5 и низкой MAC < 12 см/с.

Эхографическое строение желтого тела у больных с недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла имеет специфические особенности, которые позволяют установить данную патологию на основании эхографических данных.

Литература

1. 1. Сметник В.П., Тумилович А.Г. Неоперативная гинекология. - СПб, 1995. - С. 139-146.
2. 2. Овсянникова Т.В., Камилова Д.П., Корнеева И.Е. Этапы стимуляции овуляции при эндокринном бесплодии у женщин // Практическая гинекология.- Т.1.-1999.-N 2.
3. 3. Серов В.Н., Прилепская В.Н. и др. Гинекологическая эндокринология. - М., 1994. - С. 284-287.
4. 4. Репродуктивная эндокринология // Под ред. С.С. Йена, Р.Б. Джаффе - М.:Видар, 1998. - С. 629-653.
5. 5. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Клиническая трансвагинальная эхография. - М., 1997. - С.121-144.
6. 6. Хачкурузов С.Г. Ультразвуковая диагностика в гинекологической практике. - СПб, 1996. - С.135-145.
7. 7. Curry R.A., Tempkin В.В. Ultrasonography: an introduction to normal structure and functional anatomy. - W.B. Saunders Company Ltd., 1995.
8. 8. Goldstein S.R., Timor-Tritsch I.E. Ultrasound in Gynecology// Churchill Livingstone Inc., 1995.
9. 9. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике // Под ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева. - М.,1997. - Т.З.-С. 132-175.
10. 10. DobsonM.G. Transvaginal ultrasound. Churchill Livingstone, 1995.
11. 11. Марченко А.А. Желтое тело. Механизмы форми рования и регресса// Гинекология.-Т.2.-N5.-С.136-139.
12. 12. Гистология// Под ред. Ю.И. Афанасьевой, Н.А. Юриной - М., 1989. - С.634-645.