Трехмерное ультразвуковое исследование для функциональной оценки внутриплацентарной сосудистой сети

Введение

Проблема исследования плацентарного сосудистого русла приобретает особое значение в связи с неуклонным ростом различных осложнений беременности. Для этого необходимо разработать достоверные методы оценки внутриплацентарного кровотока как одного их важнейших звеньев маточно-плацентарно-плодового обмена. Одним из наиболее перспективных диагностических методов является ультразвуковое исследование [7, 10].

Внедрение в акушерскую практику новых диагностических технологий, в частности, импульсной допплерометрии, цветового допплеровского картирования и 3D-реконструкции ультразвукового изображения в В-режиме и режиме энергетического допплера позволило более подробно изучить особенности плаценты. Появились работы об использовании 3D-реконструкции сосудов фетоплацентарного комплекса [2, 11]. Предполагаемый диагностический метод еще находится в стадии становления, пока не сформулированы фундаментальные положения о механизмах исследования in vivo и, самое главное, не описана трехмерная ультразвуковая симптоматология различных заболеваний, в том числе и при плацентарной недостаточности. Соответственно отсутствуют обоснованные данные о возможностях и границах применения трехмерной плацентографии [5, 10].

Достаточно очевидна необходимость углубленного изучения объемного кровотока для уточнения патогенеза нарушений плодово-плацентарного комплекса как при патологическом течении беременности, так и при тяжелых экстрагениталъных заболеваниях. Данный метод позволяет изучить анатомические особенности сосудов плаценты и одновременно проводить измерения параметров кровотока в этих сосудах. В связи с этим целью нашего исследования стала разработка методики исследования внутриплацентарного кровотока с использованием трехмерного допплеровского режима, стандартизация результатов исследования и определение нормативных показателей плацентограммы и особенностей сосудистой архитектоники плаценты при различной нозологии.

Исследования внутриплацентарного кровотока проводились на ультразвуковых приборах Voluson-730 (KretzTechnik) и Accuvix XQ (Medison). Методика трехмерного ультразвукового исследования внутриплацентарного кровотока включает следующие этапы:

1. определение зоны исследования плаценты (центральная, парацентральная, краевая) в режиме серой шкалы и энергетического допплера;
2. выбор угла исследования (для всех исследований выбран угол 35°, достаточный для получения достоверной информации);
3. построение области изображения сосудистой сети плаценты (проводилось в фазу задержки дыхания беременной женщиной) (рис. 1);
4. построение пробного объема в виде цилиндра через всю толщу плаценты, включающую часть хориальной пластины, слой ворсинчатого хориона и часть базальной пластины;
5. выбор частоты срезов (для всех исследований выбрана частота, соответствующая толщине срезов 1,5-2 мм, что достаточно для получения достоверных результатов);
6. построение гистограммы сосудистого компонента в заданном объёме плацентарной ткани (рис. 2).

Материалы и методы

Исследование кровотока в плаценте проводилось в центральной, двух парацентральных и двух краевых зонах (рис. 3). При локализации плаценты на передней стенке матки вся плацента доступна для исследования и можно получить пять гистограмм, которые дают представление фактически обо всем функциональном объеме плаценты. Если плацента локализована так, что доступными для исследования оказываются лишь отдельные её зоны, то оценивается визуализируемая часть плаценты.

При компьютерной обработке плацентограмм рассчитывали следующие показатели [9] (см. таблицу):

• VI - индекс васкуляризации, который отражает процентное содержание сосудистых элементов в интересующем объеме плацентарной ткани;
• FI - индекс кровотока, который отражает количество клеток крови, транспортируемых в момент исследования, т.е. интенсивность кровотока;
• VFI - васкуляризационно-поточный индекс, который дает информацию о сосудистом компоненте и общем кровотоке.

Установлено, что в центральной зоне плаценты васкуляризация ворсин выше, чем в парацентральной и краевой зонах. Это свидетельствует о том, что центральная зона плаценты является наиболее важным в функциональном отношении участком плаценты.

Известно, что кровеносное русло плаценты включает две тесно взаимосвязанные, но не сообщающиеся между собой системы кровотока - плодовую и плацентарную [4, 6]. Трехмерное ультразвуковое исследование дает возможность составить представление о трехмерной организации системы сосудов в плаценте (рис. 4). При оценке результатов 3D-исследования выбранной зоны плаценты необходимо обращать внимание на характер распределения сосудистого компонента и организацию сосудов в исследуемой области, что позволяет получить необходимые данные для понимания особенностей ее физиологии (рис. 5). Трехмерное допплеровское исследование позволяет получить пространственные соотношения плодово-плацентарной и маточно-плацентарной систем кровотока, а также диагностировать патологические изменения кровообращения в плаценте.

Плацентарная недостаточность выражается в нарушении транспортной, трофической, эндокринной, метаболической и других важнейших функций плаценты, что приводит к снижению ее способности поддерживать адекватный обмен между организмами матери и плода. Базовым признаком фетоплацентарной дисфункции (41,9 % всех случаев хронической плацентарной недостаточности) являются преобладающие нарушения кровотока в артериях пуповины, хориальной пластинки и опорных ворсин, подтвержденные результатами допплерометрии [3, 6]. Длительно существующая облитерационная ангиопатия опорных ворсин ведет к уменьшению объема капиллярной крови, образованию замурованных ворсин и нарушениям гемодинамики в межворсинчатом пространстве, к тромбообразованию и ишемическим инфарктам плаценты (рис. 6). Исходом декомпенсированной фетоплацентарной недостаточности является задержка внутриутробного развития плода, обусловленная угнетением дыхательной, гормональной и трофической функций плаценты. Степень выраженности задержки внутриутробного роста плода, как правило, коррелирует с тяжестью плацентарной недостаточности [1, 8].

Прогрессирующая недостаточность маточно-плацентарного кровообращения ведет к клиническим проявлениям гестоза, которые часто не поддаются медикаментозной коррекции. При гестозе неполная гестационная перестройка маточно-плацентарных артерий из-за недостаточности второй и отчасти первой волн инвазии цитотрофобласта и тромбозы в межворсинчатом пространстве ведут к уменьшению объема маточно-плацентарного кровотока и в меньшей степени к снижению плодово-плацентарного кровотока [5, 6, 8]. В подобных наблюдениях гиперплазия сосудов в терминальных ворсинах хориона отсутствует или имеет ограниченный характер и происходит редукция капиллярного русла плаценты в связи с облитерационной ангиопатией и внутриплацентарным артерио-венозным шунтированием крови на уровне стволовых ворсин (рис. 7).

При сахарном диабете прогрессирует снижение маточно-плацентарной васкуляризации, обусловленное отсутствием или недостаточными гестационными преобразованиями спиральных артерий. При этом не обеспечивается максимальное кровоснабжение межворсинчатого пространства, и не создаются оптимальные условия для осуществления адекватного материнско-плодового обмена и полноценного снабжения растущего плода кислородом и питательными веществами (рис. 8).

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты встречается в 0,1-0,2% всех родов. Причины: гестоз тяжелой степени, гипертензия, ингибирование синтеза факторов свертываемости крови в плаценте и маточно-плацентарной области, патология маточно-плацентарной области (фиброз, некроз, отекстромы, кровоизлияния в миометрий вследствие множественных абортов и родов) (рис. 9).

Строение и функции плаценты непостоянны. Они меняются в процессе беременности, что связано с возрастающими потребностями развивающегося плода и в значительной мере обусловлено состоянием маточно-плацентарного кровообращения, возникновением осложнений беременности (рис. 10) и серьезными экстрагениталъными заболеваниями матери.

Вывод

Результаты исследования свидетельствуют о возможности с помощью 3D-допплерометрии контролировать внутриплацентарные гемодинамические процессы. Измерение параметров объемного кровотока дает возможность выявить ранние стадии нарушения плацентарного кровотока и своевременно назначить патогенетически обоснованную терапию, направленную на снижение риска перинатальной заболеваемости и смертности.

Литература

1. Гудмундссон С., Значение допплерометрии при ведении беременных с подозрением на внутриутробную задержку развития плода/Ультразвук. Диагн. Акуш. Гин.педиат.-1994.-Ш.-С. 15-25.
2. Краснополъский В.И, Титченко А.И., Возможности трехмерного допплеровского исследования в функциональной оценке внутриплацентарной сосудистой сети //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.- 2002-Т.1.-N 2.
3. Краснополъский В.И. Титченко А.И., Роль трехмерного допплеровского исследования внутриплацентарного кровотока в оценке эффективности инфузионной терапии плацентарной недостаточности //Акушерство и гинекология, 2003. -N5.-С.16-20.
4. Медведев М.В. Допплеровское исследование маточно-плацентарного и плодового кровотока. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике/Под ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева Т.11.-М.: Видар, 1996.-С. 256-279.
5. Медведев М.В., Стрижакова М.А., Кирющенков А.П. и др. Морфофункциональное обоснование результатов допплерометрического исследования кровотока в маточных артериях при физиологической и осложненной беременности //Ультразвук. Диагн. Акуш. Гин.педиат.-1992.-Ш.-С. 44-51.
6. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод/ Руководство для врачей.-М.: Медицина, 1999.-448с.
7. Стыгар A.M., Медведев М.В. Ультразвуковое исследование плаценты, пуповины и околоплодных вод. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике/Под, редакцией М.В. Митькова, М.В. Медведева.-М.: Видар, 1997.- Т. 2.-С. 68-69.
8. Федорова М.В., Калашникова Е П. Плацента и ее роль при беременности.-М.: Медицина, 1986.-265 с.
9. A.Kurjak, S. Kupesic and T. Zoclan. Three-dimensional and power Doppler in the study of angiogenesis//Ultrasound Obstet Gynecol.-2001.-Vol. Okt 18 (4).
10. PretoriusD.H., Nelson Т.К., Baergen R.N., Pai E., Cantrell C. Imaging of placental vasculature using three-dimensional ultrasound and color power Doppler: a preliminary study//Ultrasound Obstet Gynecol.-1998.-Vol. Jul 12 (l).-P. 45-49
11. Welsh A.W., HumphriesK., Congrove D.O., Taylor M.J., Fisk N.M. Developments of three-dimensional power Doppler ultrasound imaging of fetoplacental vasculature//Ultrasound Med Biol.-2001.-Vol. Sep 27 (9).-P. 1161-1170