Случай ультразвуковой диагностики дивертикулита толстой кишки

Введение

По данным литературы, распространенность дивертикулеза толстой кишки в разных странах достигает 30% во всей популяции и 40% среди лиц старше 70 лет [1, 2, 4].

Дивертикулы локализуются в разных отделах толстой кишки с разной частотой: в сигмовидной - у 60-85% больных, в нисходящей ободочной - у 13-24%, в поперечной ободочной - у 5%, в восходящей - у 6-17%, в слепой кишке - у 3% больных. Тотальное поражение ободочной кишки встречается довольно редко и, по статистическим данным, его частота не превышает 5% [3].

Наибольшая частота образования дивертикулов именно в сигмовидной кишке объясняется тем, что диаметр ее просвета меньше, поэтому напряжение стенки во время перистальтических движений, как и внутрипросветное давление, больше.

Дивертикул возникает в результате выпячивания слизистой оболочки сквозь мышечный слой стенки кишки в ее наиболее слабых местах. Современные представления о дивертикулярной болезни базируются на ведущей роли сосудистого фактора в ее развитии: при спазме мышечного слоя происходит сдавление внутристеночных сосудов с нарушением микроциркуляции - ишемия и замедление венозного оттока. Все указанное выше приводит к дистрофическим изменениям и расширению околососудистых пространств, которые впоследствии становятся устьями дивертикулов. Таким образом, дивертикулы - это конечное проявление болезни кишечной стенки, разволокнения циркулярного мышечного слоя, атрофии и расширения его в слабых местах (в зоне перфорантных сосудов).

В большинстве случаев болезнь протекает без каких-либо клинических симптомов, осложнения развиваются у 10-20% заболевших. Среди осложнений преобладает острый дивертикулит (60%), реже встречаются перидивертикулярный инфильтрат (11,9%), абсцесс (7,1%), кишечное кровоточение (15,1%), перфорация (4,9%) и кишечная непроходимость (1,0%) [3].

Наиболее частыми симптомами дивертикулита являются внезапный приступ болей в животе и нарушение стула. Поскольку дивертикулы и соответственно дивертикулит могут возникать в любом отделе толстой кишки, симптомы дивертикулита могут напоминать самые разные заболевания: от язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, острого аппендицита, ишемии кишки, кишечной непроходимости, рака толстой кишки до почечной колики и аднексита. Признаки воспаления, такие как лихорадка и лейкоцитоз, помогают отличить дивертикулит от спастических болей при синдроме раздраженной кишки [5].

Помимо клинических и лабораторных исследований, важную роль при постановке диагноза дивертикулита играют инструментальные исследования, перечисляемые обычно в следующем порядке: обзорная рентгенография органов брюшной полости, ирригоскопия, компьютерная томография, ультразвуковое исследование и эндоскопия. Однако в последние годы, отмеченные накоплением опыта ультразвукового исследования полых органов, эта последовательность может быть пересмотрена. В связи с изложенным выше считаем необходимым представить следующее клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение

Пациентка Б., 1944 года рождения, обратилась к гастроэнтерологу поликлиники с жалобами на постоянные ноющие боли средней интенсивности в левых нижних отделах живота, продолжающиеся в течение 2 дней после погрешности в диете, повышение температуры тела до 38,5°С, общую слабость, недомогание. Данные анамнеза: 10 лет назад - комбинированное лечение по поводу рака правой молочной железы I стадии (РМЭ+ЛТ+ГТ), гипертоническая болезнь 2-й стадии, сахарный диабет 2-го типа средней тяжести, диабетическая полинейропатия, хронический гастродуоденит, состояние после экстирпации матки с придатками по поводу миомы.

При осмотре состояние пациентки относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Живот при пальпации мягкий, болезненный по ходу нисходящего отдела толстой кишки, в левой подвздошной области. Печень не увеличена, не пальпируется. "Пузырные" симптомы отрицательные. Запор в течение 2 дней. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. В срочном общем анализе крови умеренный лейкоцитоз (9700).

С подозрением на дивертикулит больная была направлена на срочное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, почек и органов малого таза. Исследование было выполнено на современном аппарате конвексным датчиком 3,5 МГц, линейным датчиком 7,5 МГц и эндовагинальным датчиком с переменной частотой 5,0-7,5 МГц с использованием цветового и энергетического допплеровского картирования.

При УЗИ были выявлены диффузные изменения печени и поджелудочной железы, признаки хронического бескаменного холецистита, ангиомиолипома левой почки (без динамики за несколько лет), состояние после экстирпации матки с придатками. В левой подвздошной области соответственно зоне максимальной пальпаторной болезненности на протяжении 9 см отмечалось утолщение стенок толстой кишки до 6-7 мм (рис. 1). Перистальтика кишки отсутствовала, гаустрация была слабо выражена, при этом визуализировалось несколько болезненных при надавливании датчиком выпячиваний пониженной эхогенности, размером от 7 до 20 мм (рис. 2, а, б) с тонкой стенкой до 0,9-1,1 мм и наличием в некоторых из них фрагментов кишечного содержимого и газа (рис. 3, а, б).

При трансвагинальном УЗИ (рис. 4) также визуализировался фрагмент толстой кишки с утолщенными гипоэхогенными стенками и несколькими округлыми дивертикулами до 1 см в диаметре. Контуры одного из дивертикулов были неровными, он имел звездчатую форму. Отмечались утолщение и повышение эхогенности околокишечной жировой клетчатки по сравнению с контралатеральной стороной. При осмотре в режиме УЗ ангиографии утолщенная стенка кишки и дивертикулы были аваскулярными, окружающая клетчатка - гиперваскулярной.

С подозрением на острый дивертикулит пациентка была госпитализирована в проктологическое отделение ЦКБ. Через 4 дня после лечения спазмолитиками, антибиотиками болевой синдром был купирован и больная выписана для планового амбулаторного дообследования.

При ирригоскопии, проведенной через 4 нед после выписки пациентки из стационара (рис. 5), толстая кишка исследована в условиях двойного контрастирования. Бариевой взвесью и воздухом заполнились все отделы и обычно расположенный червеобразный отросток. В тонкую кишку бариевая взвесь не проникла. Сигмовидная кишка была удлинена. Расположение петель обычное, контуры ровные, четкие, стенки эластичные. Гаустрация хорошо выражена, в левой половине неравномерная. В левой половине, преимущественно в сигмовидной кишке, выявлены множественные разнокалиберные дивертикулы, в области печеночного изгиба - одиночные мелкие дивертикулы. Деформаций кишки, сужения просвета, внутрипросветных образований не обнаружено. Опорожнение кишки неполное, неравномерное. Заключение: дивертикулез толстой кишки с преимущественным поражением левых отделов.

Во время контрольного УЗИ через 6 мес при осмотре левой подвздошной области толщина стенок нисходящего отдела толстой и сигмовидной кишки не превышала 3-5 мм (рис. 6, а, б), при наблюдении в течение 1 года признаков рецидива не отмечено.

Обсуждение

Предрасполагающими факторами развития дивертикулита считаются пожилой возраст (наиболее значимый фактор), кортикостероидная и иммуносупрессивная терапия, хроническая почечная недостаточность.

Как правило, обследование таких пациентов начинается с обзорной рентгенографии органов брюшной полости, которая позволяет обнаружить кишечную непроходимость, парез кишки, опухолевидное образование, признаки ишемии и перфорации кишки. Таким образом, метод эффективен фактически при наступлении осложнений острого дивертикулита.

Ирригоскопия может привести к обострению заболевания и оказаться скорее вредной, чем полезной, поскольку попадание в брюшную полость бария в случае перфорации дивертикула может вызвать химический перитонит. Однако проведенные специальные исследования подтвердили, что ирригоскопия может не навредить пациенту и действительно принести большую пользу при применении водорастворимых контрастных веществ. При дивертикулите легкой и средней степени тяжести, когда диагноз до конца неясен, рентгеноскопия с водорастворимым контрастным веществом безопасна и оказывает большую помощь; при тяжелой степени заболевания обследование целесообразно отложить на 6-8 нед. Таким образом, метод имеет ряд ограничений, связанных с острым периодом болезни.

Колоноскопия, кроме определения наличия дивертикулов, позволяет уточнить протяженность воспалительных изменений в просвете кишки, расположение дивертикулов и состояние их слизистой оболочки: гиперемию и отек слизистой оболочки в области дивертикулов, наличие гноя в кишке. Однако острый дивертикулит является относительным противопоказанием к проведению эндоскопического исследования, так как сами манипуляции эндоскопом и раздувание кишки воздухом могут привести к перфорации дивертикулов и развитию абсцесса или перитонита. Колоноскопию следует выполнять только в тех случаях, когда диагноз неясен и дифференциальная диагностика проводится между обтурирующей опухолью, ишемией кишки, воспалительными заболеваниями кишки и инфекционным колитом. Таким образом, метод имеет практически те же ограничения, что и рентгеноконтрастное исследование.

Компьютерную томографию выполняют во всех случаях дивертикулита с пальпируемым опухолевидным образованием в животе или клинически выраженной интоксикацией, при отсутствии эффекта консервативной терапии; она является методом выбора при диагностике осложненного дивертикулита. компьютерная томография позволяет внимательно осмотреть не только стенку кишки, но также органы и ткани за ее пределами, помогает обнаружить заболевания, не связанные с дивертикулитом, такие как ишемический колит, мезентериальный тромбоз, тубоовариальный абсцесс и панкреатит. Диагностическими критериями острого дивертикулита при компьютерной томографии являются локальное утолщение стенки толстой кишки (более 5 мм), воспаление околокишечной жировой клетчатки или наличие околокишечного абсцесса. Метод хотя и не имеет ограничений, связанных с острым периодом болезни, все же не может конкурировать с УЗИ по доступности для населения.

Ультразвуковое сканирование является наиболее безопасным неинвазивным методом диагностики острого дивертикулита, который можно применять на любой стадии заболевания. Недостаточная информативность этого исследования является следствием содержания большого количества газов в кишке. Ложноотрицательные результаты отмечаются в 20-25% наблюдений при отсутствии ложноположительных заключений. Результат исследования в значительной степени зависит от квалификации врача: при проведении опытным исследователем чувствительность составляет 74,2%. Результаты ультразвукового обследования бывают близки к результатам компьютерной томографии. При этом у пациентов с дивертикулитом могут быть выявлены утолщение стенки кишки с наличием мешотчатых или треугольной формы образований, выходящих за контур измененного сегмента кишки, инфильтрация околокишечной жировой клетчатки, внутристеночные свищи, стеноз ободочной кишки с характерными изменениями диаметра просвета: сужение на разном протяжении с утолщенной за счет мышечного слоя стенкой и супрастенотическое расширение. Стриктуры кишки, развившиеся вследствие злокачественной опухоли, характеризуются резкими границами с обеих сторон, в то время как стриктуры, развившиеся в результате дивертикулита, отличаются более плавными контурами и большей протяженностью [4, 6, 7].

В приведенном наблюдении при УЗИ визуализировались множественные выпячивания истонченной кишечной стенки. На участках утолщенной стенки между дивертикулами и в самих дивертикулах сосудистый рисунок был обеднен или не визуализировался, что подтверждает роль сосудистого фактора в развитии болезни: сдавление внутристеночных сосудов с нарушением микроциркуляции, наличие ишемии и замедления венозного оттока. Некоторые дивертикулы были заполнены гомогенным аваскулярным содержимым средней эхогенности, без признаков внутрипросветного движения, так что содержимое сливалось с изображением стенки. В других дивертикулах пузырьки газа, выступая в качестве естественного контраста, позволили детально рассмотреть истонченную до 0,9-1,1 мм стенку кишки, лишенную гипоэхогенного мышечного слоя. Форма этих дивертикулов приближалась к шаровидной, устье было меньше, чем диаметр дивертикула. Однако встречались и выпячивания в форме конусов, с устьями, превышающими размеры самого дивертикула, в них прослеживалось продолжение гипоэхогенного мышечного слоя стенки.

Очевидно, эта разница в ультразвуковом изображении дивертикулов отражает стадии их формирования: округлые с истонченной стенкой и отсутствием в ней мышечного слоя - это сформированные дивертикулы, в то время как другие, в которых еще прослеживается мышечный слой или его фрагменты, - дивертикулы на стадии формирования.

Таким образом, газ в кишке может быть не только препятствием к адекватной визуализации, но и, являясь естественным контрастным средством, существенно обогащает ультразвуковую картину.

Выводы

При синдроме абдоминальной боли УЗИ является наиболее безопасным неинвазивным методом диагностики, который можно применять на любой стадии заболевания, оно дает важную информацию и должно использоваться при подозрении, в частности, на дивертикулит в амбулаторно-поликлинических условиях во всех случаях.

Литература

1. Воробьев Г.И., Жученко А.П., Ачкасов С.И. и др. Прогнозирование развития повторных воспалительных осложнений после эпизода острого дивертикулита // Материалы Второго съезда колопроктологов России с международным участием "Актуальные вопросы колопроктологии". Уфа, 2007. С. 405-406.
2. Тимербулатов В.М., Фаязов Р.Р., Мехдиев Д.И. и др. Собственный опыт лечения осложненных форм дивертикулярной болезни толстой кишки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2009. N5. С. 68-71.
3. Халилов Х.С., Хаджимухамедов Н.А. Результаты диагностики и лечения осложненных форм дивертикулеза толстой кишки // Сб. тез. Первой международной конф. по торакоабдоминальной хирургии. М., 2008. С 42-43.
4. Воробьев Г.И., Орлова Л.П., Жученко А.П., Капуллер Л.Л. Ультразвуковые признаки дивертикулярной болезни ободочной кишки // Колопроктология. 2008. N1. С. 7-8.
5. Murphy T., Hunt R.H., Fried M.D. et al // Diverticular disease. WGO-OMGE Global Guidelines. 2005. P. 44-49.
6. Орлова Л.П., Трубачева Ю.Л., Маркова Е.В. Ультразвуковая семиотика дивертикулярной болезни ободочной кишки и ее хронических воспалительных осложнений // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2008. N3. C. 18-25.
7. Сацукевич В.Н., Назаренко В.А. Клиническая и ультразвуковая диагностика дивертикулита толстой кишки и его осложнений // Хирургия. 2005. N5. С. 47-50.