Возможности ультразвуковой оценки функциональных результатов хирургической коррекции дуоденогастрального рефлюкса

Введение

Дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) - синдром, обусловленный нарушением моторно-эвакуаторной функции гастродуоденального комплекса, в основе которого лежит ретроградное поступление дуоденального содержимого в желудок. Установлено, что ДГР - достаточно частое явление, встречается у 1,8-15,5% здоровых людей и 85,5-93% пациентов с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта [1, 2].

Среди основных причин, вызывающих ДГР, рассматриваются нарушение функции привратника и дискоординация антродуоденального сегмента. В большинстве случаев функциональная несостоятельность привратника обусловлена нейроэндокринной дисрегуляцией или стойкой его дилатацией на фоне хронической дуоденальной непроходимости [3-6]. Органическая несостоятельность привратника является, как правило, следствием рубцово-язвенного пилоробульбарного стеноза. Кроме того, в развитии ДГР определенная роль отводится хроническим интоксикациям, курению, применению атропина и атропиноподобных средств, гипергастринемии, влияющих непосредственно на моторную активность двенадцатиперстной кишки (ДПК) и опосредованно через нейроэндокринную регуляцию.

Кишечное содержимое оказывает повреждающее действие на слизистый барьер и эпителиальный пласт слизистой оболочки желудка. Длительно существующий выраженный ДГР приводит к хроническому воспалению с последующей кишечной метаплазией, а в ряде случаев - к трансформации в опухолевый процесс [7-9].

В клинической практике диагностику ДГР проводят при эндоскопическом исследовании, при полипозиционной рентгеноскопии желудка, суточной рН-метрии, а также посредством определения концентрации желчных кислот в желудочном соке. Однако эти методы являются инвазивными и не позволяют оценить функциональное состояние привратника.

Предложенная в 80-90-х годах ультразвуковая методика определения ДГР, основанная на регистрации "взрывообразного" эхогенного облака пузырьков газа в пилороантральной области, впоследствии неоднократно совершенствовалась, что в конечном счете значительно повысило чувствительность диагностики регургитационных расстройств [10-13].

Позже с целью определения возможных причин нарушений гастродуоденальной моторики была разработана технология трансабдоминального сканирования продольного сечения привратника с регистрацией градиента раскрытия при прохождении перистальтической волны, что позволило оценить функциональную активность пилорического жома [14]. В дальнейшем технологию усовершенствовали благодаря, во-первых, методике расчета индекса функциональной активности привратника при пилороспазме и пилоростенозе, во-вторых, посредством определения пилорического индекса, основанного на особенностях ультразвуковой топографии пилорического жома в разные фазы его сокращения [15, 16].

Таким образом, современная ультразвуковая диагностика позволяет определить причину и выраженность регургитационных нарушений верхних отделов пищеварительного тракта. Однако в современной литературе мы не нашли работ по ультразвуковой оценке функционального состояния реконструированного гастродуоденального перехода.

Цель работы - оценить динамику функционального состояния привратника до и после реконструкции гастродуоденального перехода у больных с выраженным дуоденогастральным рефлюксом.

Материал и методы

В работе представлен анализ результатов обследования 31 больного с осложненным течением рефлюксной болезни, обусловленной функциональной несостоятельностью привратника и наличием скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, подтвержденных результатами ультразвуковых, эндоскопических и рентгенологических исследований, а также суточной рН-метрии. Возраст больных составил от 28 до 63 лет (в среднем 52,6±2,14 года). Среди обследованных были 18 (58,1%) мужчин и 13 (41,9%) женщин.

Всем больным в плановом порядке выполнили коррекцию несостоятельности привратника по оригинальной методике (Патент РФ N 2346659 от 20.02.2009 г.), заключающейся в инвагинации передней полуокружности привратника в просвет луковицы ДПК с формированием "препилорического кармана" (рис. 1).

Дополнительно проводили селективную проксимальную ваготомию, эзофагофундорафию по Toupet, диафрагмокрурорафию. 24 (77,4%) больным с признаками компенсированного дуоденостаза была выполнена операция Стронга, 1 (3,2%) больному с субкомпенсированной хронической дуоденальной непроходимостью проведено формирование обходного дуоденоеюноанастомоза на отключенной по Ру тощей кишке. 7 (22,6%) больным симультанно произведена холецистэктомия по поводу хронического калькулезного холецистита.

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование желудка и ДПК проводили на современных аппаратах с мультичастотными датчиками 3-7,5 МГц. Алгоритм исследования включал оценку: 1) моторно-эвакуаторной функции желудка [16]; 2) сократительной способности привратника (Патент РФ N 2221491 от 20.01.2004 г.); 3) структуры стенок гастродуоденального перехода посредством гистографической индикации (Патент РФ N 2233120 от 27.07.2004 г.); 4) антродуоденальной координации (Патент РФ N 2277859 от 20.06.2006 г.); 5) выраженности ДГР (Патент РФ N 2332169 от 27.08.2008 г.).

Результаты и обсуждение

При ультразвуковом исследовании у всех больных количественные параметры перистальтической активности гастродуоденального комплекса (частота, скорость и амплитуда) соответствовали гипокинетическому характеру нарушений с выраженными регургитационными расстройствами. При этом несостоятельность привратника проявлялась неполным смыканием его просвета (до 1,95±0,22 см) в фазу сокращения и дилатацией просвета (до 3,34±0,42 см) в фазу максимального раскрытия при прохождении перистальтической волны, а также замедлением пассажа содержимого по гастродуоденальному переходу. Показатели ультразвуковой амплитудной гистографии стенок пилоробульбарной области соответствовали воспалительному типу альтерации (М=20,5±3,6 усл. ед.), что свидетельствовало о функциональном характере снижения сократительной способности привратника.

Дуоденостаз эхоскопически проявлялся в значительном увеличении наружного и внутреннего диаметров ДПК, сглаженности характерной складчатости слизистой оболочки, изменении эхоструктуры внутрипросветного содержимого с преобладанием анэхогенного компонента, нарушении соотношения метрических характеристик привратника и ДПК, снижении амплитудных, скоростных и частотных показателей перистальтики.

При обследовании больных в послеоперационном периоде выделены особенности восстановления функциональной активности привратника. В сроки до 2 мес после операции продолжала регистрироваться сниженная перистальтическая деятельность гастродуоденального комплекса, что было обусловлено развитием в раннем послеоперационном периоде гипотонии желудочной стенки и отека пластических структур антирефлюксного механизма пилоробульбарной области. Коэффициент антродуоденальной координации в эти сроки наблюдения составил 0,41±0,05, что соответствовало гипокинетическому варианту дисмоторики.

Пилорический жом полностью не смыкался, однако с увеличением срока наблюдения его сократительная способность постепенно восстанавливалась, что нашло отражение в динамике индекса функциональной активности привратника, который к концу 2-го месяца послеоперационного периода составил 79,5±4,8% (рис. 2). В эти же сроки у 66,7% пациентов продолжали регистрироваться ультразвуковые признаки ДГР слабой интенсивности.

С увеличением срока наблюдения двигательная активность желудка и ДПК синхронизировалась. В отдаленные сроки после операции перистальтика желудка характеризовалась частотой 3,2±0,4 волны в минуту с интервалами 22,6±2,4 с, скоростью 2,33±0,5 мм/с, амплитудой сокращений 34,7±5,3%. Коэффициент антродуоденальной координации соответствовал норме (0,28±0,04). Привратник при прохождении перистальтической волны полностью смыкался, индекс его функциональной активности составил 93,1±4,6%. Ультразвуковые признаки ДГР и дуоденостаза у всех пациентов отсутствовали (рис. 3).

Для оценки роли пластических структур антирефлюксного механизма в восстановлении функциональной активности привратника была создана ультразвуковая модель реконструированного гастродуоденального перехода.

При поперечном сканировании выходного отдела желудка срез "препилорического кармана" определялся в виде серповидной полости над пилорическим жомом. Высота стояния наружной стенки "препилорического кармана" при сомкнутом привратнике составляла 9,6±0,5 мм, при максимальном раскрытии привратника этот показатель уменьшался до 2,3±0,2 мм.

В продольном сечении "препилорический карман" представлял собой полостное образование в форме треугольного паруса, расположенное над пилорическим каналом. Стенка "препилорического кармана", прилежащая к передней стенке антрального отдела желудка, визуализировалась в виде гетерогенного тяжа толщиной 8,2±1,1 мм, длиной 20,6±0,8 мм. Наружная стенка, отграничивающая полость "препилорического кармана", характеризовалась равномерной толщиной (3,2±0,3 мм), пятислойной продольной исчерченностью, идентичной по структуре стенке луковицы ДПК, но со сглаженной складчатостью рельефа слизистой оболочки (рис. 4).

Дистальный отдел полости "препилорического кармана" свободно сообщался с просветом луковицы ДПК и заполнялся неоднородным дуоденальным содержимым, а в ряде случаев был пневматизирован. При прохождении по ДПК антиперистальтической волны объем полости "препилорического кармана" увеличивался (до 1,6±0,2 см3), таким образом создавалась компрессия на переднюю стенку пилорического канала, при этом его просвет полностью перекрывался, функционируя по принципу устройства "чернильницы-непроливашки" (рис. 5).

Таким образом, формирование "препилорического кармана" способствует функциональной реабилитации привратника, усиливает его антирефлюксные свойства, предотвращает развитие ДГР. Учитывая неинвазивность, доступность и информативность трансабдоминального ультразвукового исследования в верификации регургитационных расстройств, следует отметить перспективность данного вида диагностики, в том числе в отношении больных после реконструктивных операций на гастродуоденальном переходе.

Выводы

1. В результате реконструкции пилоробульбарной области создаются анатомические условия для постепенного восстановления перистальтической активности привратника, с нормализацией антродуоденальной координации.
2. Ультразвуковая модель антирефлюксного механизма гастродуоденального перехода показала, что сформированный "препилорический карман" функционирует по принципу устройства "чернильницы-непроливашки", надежно предотвращает развитие дуоденогастрального рефлюкса, не затрудняя при этом эвакуацию желудочного содержимого.

Литература

1. Акимов Н.П., Бацков С.С. О дуоденогастральном рефлюксе // Терапевтический архив. 1982. N 4. С. 137-139.
2. Данилов А.С., Решетников О.В., Курилович С.А. Особенности дуоденогастрального рефлюкса при язвенной болезни и хроническом гастрите // Терапевтический архив. 1994. N 2. С. 43-45.
3. Багненко С.Ф., Назаров В.Е., Кабанов М.Ю. Методы фармакологической коррекции двигательно-эвакуаторных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки // Российский медицинский журнал. 2004. Т. 6. N 1. С. 19-24.
4. Циммерман Я.С., Телянер И.И. Синдром хронической дуоденальной непроходимости // Клиническая медицина. 2000. N 78 (6). С. 4-10.
5. Koek G.H., Sifrim D., Lerut T. et al. Multivariate analysis of the association of acid and duodeno-gastro-oesophageal reflux exposure with the presence of oesophagitis, the severity of oesophagitis and Barrett`s oesophagus // Gut. 2008. V. 57. N 8. Р. 1056-1064.
6. Vaezi M.F., LaCamera R.G., Richter J.E. Bilitec 2000 ambulatory duodenogas-tro-oesophageal reflux. monitoring // Am. J. Physiol. 2004. N 2. P. 1050-1057.
7. Волков В.С., Колесникова И.Ю. Дуоденогастральный рефлюкс: спорные и нерешенные вопросы // Клиническая медицина. 2005. Т. 83. N 4. С. 73-75.
8. Жерлов Г.К., Баранов А.И., Гибадулин Н.В. Пилорусмоделирующие и пилоруссохраняющие резекции желудка. М.: МЗ Пресс. 2000.
9. Рычагов Г.П., Гордеева В.В., Ачилова А.Б. и др. Диагностика, патофизиология и хирургическое лечение дуоденогастрального рефлюкса при язвенной болезни // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1986. N 10. С. 17-23.
10. Лемешко З.А., Григорьева Г.А. Ультразвуковой метод исследования в диагностике заболеваний желудка и кишечника // Советская медицина. 1985. N 3. С. 99-102.
11. Пиманов С.И. Ультразвуковая диагностика дуоденогастрального рефлюкса // Терапевтический архив. 1991. N 2. С. 42-45.
12. Ханзен Х.В., Далихо Р.И., Швоковский Х. и др. Дуоденогастральный рефлюкс. Исследование моторной функции антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью ультразвука // Актуальные проблемы хирургии органов брюшной полости. М., 1988. С. 20-25.
13. Fujimura J., Haruma K., Hata J. et al. Quantitation of duodenogastric reflux and antral motility by color Doppler ultrasonography. Study in healthy volunteers and patients with gastric ulcer // Scand. J. Gastroenterol. 1994. V. 29. N 10. P. 897-902.
14. Горбунов В.Н., Столярчук Е.В. Оценка функции выходного отдела нормального и оперированного желудка с помощью ультразвука // Хирургия. 1996. N 2. С. 31-34.
15. Руководство по ультразвуковой диагностике заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки / Под ред. Жерлова Г.К., Соколова С.А. Новосибирск: Наука. 2005.
16. Лемешко З.А., Пиманов С.А. Ультразвуковое исследование желудка. Ультразвуковое исследование двенадцатиперстной кишки. Ультразвуковое трансабдоминальное исследование кишечника // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. Митькова В.В. М.: Видар. 1997. Т. 4. С. 9-80.