Лучевая диагностика кистозного рака почки

Введение

По данным разных авторов от 15 до 46,7% почечно-клеточных опухолей являются кистозными [1-11]. Так, по данным D. Harman и соавт. [5], 31% мультилокулярных кист являются карциномами. По данным M. Bosniak [3], около 10% случаев почечно-клеточного рака - это кистозные новообразования. A. Parienty и J. Pradel [12] считают, что на долю кистозного почечно-клеточного рака при ходится 10-15% всех опухолей данного типа. Соотношение мужчин и женщин при кистозном почечно-клеточном раке составляет 2:8. При аналогичной клинической картине с солидным раком почки рентгенологическая и патологическая картина кистозной опухоли, однако, не столь специфична, что может привести к диагностическим ошибкам.

Под кистозным почечно-клеточным раком подразумевается любая злокачественная опухоль, исходящая из эпителия почечных канальцев и представляющая собой объемное жидкостное образование, где более 75% опухоли макроскопически имеет вид кисты [12]. Несмотря на прогресс в области визуализирующих методов диагностики, дифференциальная диагностика кистозного почечно-клеточного рака остается сложной проблемой. Решение ее имеет принципиальное значение для определения тактики лечения и объема хирургического вмешательства. Отсутствие надежной дооперационной диагностики кистозного почечно-клеточного рака почки приводит к поздней диагностике заболевания.

Существуют четыре патогенетических механизма [5], приводящих к развитию кистозного почечно-клеточного рака.

1. Внутренний мультилокулярный кистозный рост

Мультилокулярные кисты в большинстве случаев бывают доброкачественными (мультилокулярная кистозная нефрома), но могут быть и злокачественными в 20-40% случаев. Эти образования представляют собой множественные кисты, которые не сообщаются между собой и объединены псевдокапсулой. Стенки кист и строма между ними содержат клетки почечно-клеточного рака. В стенках кист, перегородках, псевдокапсуле в 20% случаев встречаются множественные кальцинаты. Содержимое кист - чаще всего старая или свежая кровь. Рентгенологические, радиоизотопные, ультразвуковые методы диагностики не позволяют дифференцировать мультилокулярную кистозную нефрому от мультилокулярной кистозной карциномы. Иногда в дифференциальной диагностике не помогает даже компьютерная томография (КТ), поэтому трудности дифференциальной диагностики оправдывают в качестве метода выбора трансабдоминальную нефрэктомию.

2. Внутренний унилокулярный кистозный рост

Истинно кистозные структуры встречаются в цистокарциномах, которые визуализируются в виде тонкостенных жидкостных образований, иногда с перегородками внутри, имеющих эпителиальную неопластическую выстилку, полностью анэхогенное строение, либо содержащих мелкодисперсную взвесь. Цистоаденокарциномы составляют 30% случаев от общего количества кистозного почечно-клеточного рака, в половине случаев диагностируются рентгенологически, при больших размерах опухоль часто подвергается центральному некрозу или в нее происходит кровоизлияние. В 25% случаев определяются множественные кальцинаты, расположенные в самой опухоли. Важное значение имеет ультразвуковое исследование (УЗИ) и КТ. Хотя плотность цистоаденокарциномы по данным КТ составляет 10-20 HU, образование негомогенной структуры. Ангиография в данном случае неэффективна, так как образование чаще всего бессосудистое. На основании анализа многолетних наблюдений за больными с цистоаденокарциномой почки было установлено, что в большинстве случаев при УЗИ диагностируют простую кисту почки, лишь КТ позволяет определить плотные структуры в кисте. I. Dalla-Palma и соавт. [4] проанализировали 27 случаев кистозных опухолей, 11 из которых оказались цистоаденокарциномами и 16 мультилокулярными цистными опухолями. Авторы указывают на то, что наиболее часто приходится дифференцировать цистоаденокарциному и мультилокулярную кистозную карциному между собой, в этой ситуации решающее значение приобретает КТ. При этом наиболее важно определить два критерия: толщину перегородок внутри образования и наличие тканевого компонента в образовании, все остальные критерии (кальцинация, неровность стенки) не имеют существенного значения.

3. Кистозный некроз

Кистозный некроз - как результат массивного некроза и кровоизлияния. При этом масса может быть как уни-, так и мультилокулярной. Однако наряду с массивным жидкостным компонентом имеются крупные тканевые участки.

Некротизированные опухоли составляют 4,5% всех опухолей и 20% кистозного почечно-клеточного рака. Обширные некротические процессы в больших опухолях приводят к образованию жидкостных структур, в связи с чем необходимо дифференцировать их от простых кист. Стенки простых кист тонкие, имеют одинаковую толщину на всем протяжении, в то время как толщина "кистозной стенки" некротизированных опухолей варьирует на разных участках, а внутренние контуры стенки обычно неровные. Иногда внутри некротизированных опухолей наблюдается эхогенная взвесь, обусловленная наличием сгустков крови и тканевого детрита. Позади полостей некроза можно визуализировать эффект дорсального усиления. В отличие от цистоаденокарциномы некротизированные опухоли не имеют эпителиальной выстилки [5].

4. Рак в простой кисте почки

Такое сочетание, по данным разных авторов, составляет от 0,13 до 7% случаев [9, 13-22].

T. Bruun и K. Nielsen [23] считают, что частота возникновения солитарной кисты и опухоли в одной почке составляет 2,9%. При этом они выделяют 4 типа указанных выше сочетанных поражений: 1) различная локализация опухоли и кисты; 2) расположение кисты внутри опухоли; 3) расположение опухоли в кисте; 4) расположение кисты дистальнее опухоли. Авторы считают необходимым проводить цитологическое исследование жидкости, находящейся в кисте, до операции.

По данным этих авторов, возможны 4 варианта существования кисты и опухоли в одной и той же почке: 1) киста и опухоль не связаны друг с другом, являются самостоятельными и отделены здоровой паренхимой; 2) киста образуется внутри опухоли (кистозная дегенерация опухоли); 3) опухоль развивается в стенке кисты; 4) киста развивается в результате блокады канальцев опухолью. По данным авторов, второй вариант обычно соответствует псевдоцистам, с формировавшимся некрозом, когда рост опухоли опережает ее кровоснабжение. Третий вариант - злокачественные кисты. Четвертый вариант - встречается крайне редко [12].

P. Levy и соавт. [9] исследовали 82 пациента с кистозными почечными опухолями и пришли к выводу, что наиболее часто из кистозных карцином встречается кистозный почечно-клеточный рак (33%), псевдокистозная некротическая карцинома. S. Aronson и соавт. [2] относят к кистозным карциномам почечно-клеточный рак и многокамерный кистозный рак почки. I.M. Herve et al. [6] описали 4 случая кистозной формы рака почки.

При обзорной урографии у пациентов с кистозным почечно-клеточным раком выявляется симптом "увеличенной почечной массы". При наличии обызвествлений необходимо учитывать характер их расположения: расположенные по периферии участки кальцификации линейной или скорлупообразной формы чаще всего свидетельствуют о наличии либо солитарной, либо эхинококковой кисты почки, в то время как отложение солей кальция в центральной части паренхимы почки или диффузные вкрапления в одном из участков органа чаще наблюдаются при опухолях.

При экскреторной урографии наличие объемного образования в паренхиме почки проявляется так называемым симптомом "серпа" или "открытой" пасти, которые характеризуются раздвиганием чашечек, сдавлением или смещением лоханки и мочеточника (характерно для кисты), или же "узурацией" или "ампутацией" чашечек, с деформацией лоханки, пиелэктазиями (что более характерно для опухоли) [6, 18, 23, 24]. Дефекты наполнения в области чашечек и лоханки с ровными четкими контурами более характерны для кистозного образования доброкачественного характера, а при опухоли они имеют неровные, нечеткие контуры, свидетельствующие об инфильтративном и деструктивном росте.

По мнению отдельных авторов, анализ экскреторных урограмм позволяет высказать предположение о наличии солитарной кисты почки у 47,7% пациентов, а опухоли почки в 69,7% случаев [24].

Характерные симптомы почечных новообразований при ретроградной пиелографии включают в первую очередь изменения со стороны чашечек: ампутация, сдавление и вытягивание чашечек, сопровождающееся их сужением или расширением; смещение чашечек, сочетающееся с их раздвиганием и увеличением угла между ними; деформацию чашечек в виде "ножки паука". При доброкачественных кистовидных образованиях наиболее характерны симптомы сдавления, компрессии чашечно-лоханочной системы, а при опухолевом росте преобладают признаки инфильтративного и деструктивного роста [6].

Благодаря высокой информативности ультрасонография стала одним из ведущих методов диагностики и дифференциальной диагностики кистозных образований почки. УЗИ позволяет выявить образования небольшого диаметра, установить его характер, локализацию, размеры, четкость контуров, взаимоотношение с прилегающими органами, дающее возможность в 90-98,9% случаев определить дальнейшую тактику ведения пациента.

В случае нагноения кисты, а также наличия гематомы в полости кисты ультразвуковая картина характеризуется неоднородностью структуры жидкостного образования, наличием дополнительных эхосигналов, исходящих как из полости кисты, так и от утолщенной, воспаленной ее стенки.

Основными симптомами кистозной почечно-клеточной карциномы при УЗИ являются: 1) внутренняя структура образования имеет неоднородную эхоструктуру в виде чередования гипо-, изо- и гиперэхогенных участков; 2) выявляется массивная неровная, возможно обызвествленная, капсула, контур которой не всегда четкий; 3) образование может выглядеть как многокамерное жидкостное или гипоэхогенное с эхогенным компонентом, который определяется обычно в виде перегородок; 4) выявление в полости образования внутреннего тканевого содержимого, расположенного чаще всего на периферии образования; 5) выраженная деформация чашечнолоханочной системы пораженной почки; 6) при прорастании опухолью соседних органов и тканей отмечается ограничение дыхательной подвижности почки; 7) возможна визуализация тромба в просвете нижней полой или почечной вен, что имеет существенное значение для дальнейшего плана обследования и тактики лечения; 8) отсутствие эффекта дорзального усиления (рис. 1, 2).

Разные авторы по разному относятся к использованию УЗИ в диагностике кист и кистозного рака почки. Большинство говорят о высокой эффективности метода, чувствительность которого достигает 96-99%. Метод имеет целый ряд преимуществ: он неинвазивен, не причиняет неудобств, легко выполним и легко переносится любыми больными, не требует специальной подготовки, не зависит от функционального состояния почек, не подвергает обследуемого и обследующего риску облучения, позволяет проводить динамическое наблюдение и использовать его как скрининг-тест при диагностике простой кисты или кистозной опухоли почки независимо от расположения и размера образования. Недостатком УЗИ является то, что по нему нельзя судить о функциональном состоянии почек.

Следует отметить, что большое значение имеют квалификация и опыт специалиста, выполняющего исследование, считается, что в "хороших руках" точность эхографии при простой кисте почки приближается к 100%.

Ультразвуковая допплерография позволяет исследовать гемодинамику почки. При кистозной форме рака сигналы цветного допплера могут быть получены от перегородок и тканевого компонента внутри образования, при кистах - только по периферии образования.

Все же на основе УЗИ нередко трудно отличить кистозный рак или опухоль с массивным центральным распадом от доброкачественной осложненной кисты. Однако при КТ обычно отчетливо выявляются признаки кистозного рака. Этот метод является надежным в определении злокачественных кистозных опухолей, так как существует ряд признаков, позволяющих четко установить злокачественный характер образования при КТ.

Основными симптомами кистозной опухоли при КТ являются: 1) неправильная форма кистовидного образования; 2) негомогенность структуры образования, с участками некроза в отдельных зонах; 3) деформация почки; 4) нечеткая граница между кистой и паренхимой почки; 5) плотностные показатели в образовании могут быть выше, чем в кистах (+20-+40Н), т.е. близкие к плотности почечной паренхимы; 6) капсула имеет неравномерную толщину, часто обызвествлена по периферии; 7) возможна визуализация дополнительных фокусов образования (кажущееся увеличение образования в размерах и изменение его конфигурации) после введения контрастного вещества; 8) на серии срезов удается выявить эндофитные гребневидные фестончатые разрастания, выступающие в просвет кистозной полости, особенно хорошо этот мягкотканный васкуляризированный компонент опухоли проявляется при внутривенном контрастировании; 9) самым важным симптомом является увеличение плотности внутреннего содержимого образования после внутривенного введения контрастного вещества (рис. 3-7).

Существует мнение, что комплексная оценка данных КТ позволяет повысить надежность метода при кистозных опу холях с 92 до 96,5% [14].

Наибольшие трудности в диагностике злокачественного образования по КТ представляют маленькие почечные кистозные опухоли [9, 10].

A. Parienty и J. Pradel [12] доказали высокую диагностическую ценность КТ в распознавании кистозных опухолей: за 7-летний период был проанализирован 151 случай аденокарциномы, из которых 15 оказались цистоаденокарциномой. Диагноз был правильно поставлен во всех случаях.

Важное значение в диагностике кистозного рака приобретает почечная ангиография.

Для артериограмм при опухоли почки, расположенной интрапаренхимно, характерно наличие патологической гиперваскуляризации в зоне новообразования, бесформенных скоплений - "лужиц" контрастного вещества. В нефрографической (паренхиматозной) фазе отмечаются негомогенность и усиление накопления контрастного вещества новообразованием, неровность его контуров.

Для опухоли, исходящей из полюсного сегмента почки, характерна гиперваскуляризация этой зоны с "проникновением" крупных и мелких артериальных стволов в ткань опухоли.

В некоторых случаях, когда солитарная киста или кистозный почечноклеточный рак исходят из нижнего полюса правой почки, важную информацию можно получить при венокаваграфии. Для солитарной кисты в этом случае характерно незначительное дугообразное сдавление латеральной стенки v. сava, в то время как при кистозной опухоли может наблюдаться различной степени смещение стенки самой вены и при этом отмечается неровность ее контуров в месте компрессии.

В ряде случаев, когда при УЗИ или КТ выявляются кисты, только ангиография позволяет поставить окончательный диагноз опухоли почки (рис. 8).

Таким образом, являясь инвазивным и в то же время высокоинформативным методом диагностики, ангиография в большинстве случаев позволяет с достаточно большой достоверностью провести дифференциальную диагностику кисты и кистозной опухоли почки. Однако в ряде случаев при аваскулярных и гиповаскулярных опухолях результаты ангиографического исследования могут привести к диагностическим ошибкам.

В заключение приводим одно из наших клинических наблюдений.

Клиническое наблюдение

Больная Л., 49 лет, поступила с жалобами на боли в поясничной области справа. Болеет в течение 6 мес, когда впервые стали беспокоить боли в поясничной области. При объективном обследовании дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, пульс 75 ударов в минуту, АД 120/70 мм рт.ст. Живот болезненный в правом подреберье, где нечетко пальпируется опухолевидное образование. Симптом Пастернацкого положительный справа. При обследовании обращало внимание ускорение СОЭ до 40 мм/ч. Биохимический анализ крови, общий анализ мочи в пределах нормы.

При экскреторной урографии было выявлено: почки расположены типично, правая неравномерно увеличена в объеме за счет наличия дополнительного образования диаметром до 70 мм, расположенного в верхнем полюсе почки, чашечно-лоханочная система почки деформирована. Левая почка не изменена. Заключение: объемное образование верхнего полюса правой почки.

Данные УЗИ: почки расположены типично, нормальных размеров, подвижность сохранена, полостная система не расширена. Мочеточники не визуализируются. Конкрементов не выявлено. В верхнем полюсе правой почки визуализируется многокамерное образование диаметром до 70 мм, с массивной неровной стенкой, нечетким наружным контуром, с неоднородной по структуре стенкой, множественными перегородками в полости образования, имеющими локальные утолщения. Заключение: кистозное образование верхнего полюса правой почки (рис. 9).

При проведении КТ в верхнем полюсе правой почки определяется негомогенное образование до 70 мм, неправильной формы, границы образования с окружающей паренхимой нечеткие, плотность образования от +30 HU до +38 HU. После контрастирования в артериальной фазе появляются множественные перегородки. В паренхиматозной фазе контрастирования образование накапливает контрастное вещество и определяется повышение плотности внутреннего содержимого образования от +60 HU до + 68 HU (рис. 10). Заключение: признаки злокачественного кистозного образования верхнего полюса правой почки.

Учитывая данные инструментальных методов исследования, особенно КТ, пациентке был поставлен диагноз кистозного почечно-клеточного рака. Было принято решение провести нефрэктомию справа. При гистологическом исследовании операционного материала диагноз кистозной почечно-клеточной карциномы был подтвержден.

При динамическом наблюдении за данной пациенткой в течение нескольких лет рецидива опухоли не выявлено.

Таким образом, КТ с внутривенным "усилением" позволила в данном случае четко установить диагноз и провести оперативное лечение.

Выводы

Для своевременной диагностики кистозного почечно-клеточного рака необходим комплексный подход с использованием всего арсенала различных методов лучевой диагностики, в первую очередь ультрасонографии и компьютерной томографии.

Литература

1. Ганзен Т.Н., Аляев Ю.А. Кистозный вариант светлоклеточного рака // Труды I съезда Российского общества патологоанатомов, Москва, 1996. С. 47.
2. Aronson S., Frazier H.A., Balush J.D., Hartman D.S. Cysic renal masses: usefulness of Bosniak classification // Urol Radiol. 1991. N2. P. 83-90.
3. Bosniak M.A. The current radiological approach to renal cyst // Radiology. 1986. N1. P. 1-10.
4. Dalla-Palma I., Pozzi-mucelli, Donna A. Cystic renal tumors: US and CT findings // Urol-Radiol. 1990. N2. P. 67-73.
5. Harman D.S., Davis C.J., Johns T. Cystic rensl cell carcinoma // Urology. 1986. N2. P. 145-152.
6. Herve I.M., Chopin A.K., Bellot J. Les cancers kystiques du rein // Ann. Urol. 1990. N6. P. 512-518.
7. Koga S., Nishikido M., Inuzuka S. et al. An evaluation of Bosniak‘s radiological classification of cystic renal masses // B.J.U Int. 2000. P. 607-60.
8. Kamel R., Barrak A., Romdhane M. Cystic renal cancers. Kevier of 6 cases // Ann-Urol-paris. 1999. N6-7. P. 403-406.
9. Levy P, Helenon O., Merran S., Paraf F. Cystic tumors of the kidney in adults: radiol-histopathologic correlation // J-Radiol. 1999. N2. P. 121-133.
10. Soyer P., Dufresne A.S., Klein I., Herve J.M. Renall cell carcinoma of clear type: correlation of CT features with tumor size, architectural patterns, and pathologic staging // Eur. Radiol. 1997. N2. P. 224-229.
11. Terada N., Ichioka K., Matsuta Y. et al. The natural history of simple renal cysts // J. Urol. 2002. P. 21-23.
12. Parienty A., Pradel J. Cystic renal cancers: CT charac teristics // Radiology. 1985. N3. P. 741-744.
13. Измайлов И.М., Малахов А.М. Перкутанная хирургия кистозных образований почек // Актуальные вопросы хирургии. Сб. научных докладов. Ханты-Мансийск, 1998. С. 70-71.
14. Мазин В.В., Буйлов В.М., Турзин В.В. Ультразвуковая диагностика и лечение доброкачественных опухолей почек // Урология и нефрология. 1995. N5. С. 30-33.
15. Русаков В.Н., Хлебов О.П., Иовлев В.Г. Простые кисты почек и их клиническое значение // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения. Материалы научно-практической конференции, посвященной 10-летию Омского диагностического центра. Омск, 1998. С. 365-366.
16. Теодорович О.В. Рентгенотелевидение и ультразвуковое сканирование при эндоурологических операциях на почках и верхних мочевых путях / Автореф. дис. ... док. мед. наук. Москва, 1998.
17. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Габуния Р.И., Бальтер С.А. Ультразвуковая и компьютерная томография в диагностике объемных образований почек // 4-й съезд урологов УССР, Киев. 1995. С. 401-404.
18. Троицкий О.А. Современные диапевтические и хирургические методы лечения кист почек // Обзор литературы. Новые достижения в практическую работу. Сб. науч. трудов. Москва, 1998. С. 206-209.
19. Curry N.S. Small renal masses (lesions smaller than 3 cm): imaging evaluution and management // AJR. 1995. V. 164. P. 355-362.
20. Imamura R., Kinouchi T., Meguro N., Maeda J. Renal jncocytoma with cystic degeneration: a case repott // Hinyokika-Kiyo. 1999. N2. P. 107-109.
21. Madrid Garcia F.J., Serrano I., Rivas Escudero J.A. Multilocational cystic nephroma. Review of case with reference to echographically observed changes // Arch. Esp.Urol. 1998. N5. P. 493-498.
22. Ulker V., Ozyurt C., Gursan A. Renal cell carcinoma in giant renal cyst. A case report and review of the literature // Int-Urol-Nepgrol. 1996. N2. P. 141-144.
23. Bruun E., Nielsen K. Solitary cyst and clear cell adenocarcinoma of the kidney: report of 2 cases review of the literature // J.of Urology. 1986. N38. P. 449-457.
24. Алчинбаев М.К., Кусымжанов С.М. Современная диагностика и эндоскопические методы лечения кистозных заболевания почек // Алма-Аты, 1998.