Возможности ультразвуковой диагностики и ведения беременности в рубце на матке

Беременность в рубце после кесарева сечения (КС) рассматривается как вид эктопической беременности и ассоциируется с высокой материнской и детской заболеваемостью и смертностью [1]. Данное состояние сопряжено с высоким риском разрыва матки при прогрессировании беременности и массивным кровотечением [2]. Смертность при данной патологии составляет 191,2/100 тыс. случаев, что в 12 раз превышает смертность при трубной беременности (данные государственного фонда, изучающего проблемы материнства, CEMACH (Confidential Enquiry Into Maternal And Child Health, 2011 г.) [3].

Первый случай беременности в рубце был зарегистрирован в 1978 году [4]. В период с 1978 по 2001 год в англоязычной литературе было описано только 18 случаев. Сейчас в литературе публикуются анализы, содержащие до 100 случаев данного вида беременности [5]. Такой экспоненциальный рост является следствием увеличения количества родов путем кесарева сечения, возрастания числа хронических воспалительных заболеваний матки, применения ВРТ, а также совершенствования методов диагностики, способствующих ранней постановке этого диагноза [6]. Частота данного заболевания, по мнению разных авторов, составляет 1/1800-1/2200 беременностей [4]. Интервал времени от последнего КС до диагностики эктопической беременности может составлять от 6 месяцев до 12 лет. Гестационный срок на момент обнаружения патологической имплантации составляет от 5 до 16 недель [1].

Наиболее популярная теория возникновения данного состояния заключается в том, что плодное яйцо проникает в миометрий через микроскопическое расхождение краев рубца (рис. 1).

Предрасполагающими факторами являются:

• два и более КС в анамнезе, которые способствуют увеличению поверхности рубцовой ткани (рис. 2);
• эндометрит после КС;
• КС до начала родовой деятельности;
• КС после длительного безводного промежутка;
• инвазивные внутриматочные манипуляции (расширение цервикального канала, выскабливание стенок полости матки и т. д.) при КС в анамнезе [7].

Риск данной патологии может возрастать при использовании вспомогательных репродуктивных технологий [1].

При имплантации плодного яйца в область рубца возможно 2 варианта развития событий:

• 1-й - прогрессирование беременности до сроков, при которых плод становится жизнеспособным, преимущественно рост плодного яйца в полость матки. Этот вариант сопряжен с крайне высоким риском приращения плаценты (placenta percreta).
• 2-й вариант - прогрессирование сопровождается прерыванием беременности и/или разрывом матки и кровотечением на раннем сроке беременности.

Основная роль в диагностике беременности в рубце принадлежит ультразвуковому методу [1, 8, 9].

Эхографические критерии данного состояния:

• Отсутствие плодного яйца в полости матки и цервикальном канале.
• Развитие плодного яйца в передней стенке матки, в области перешейка или в нише в проекции рубца.
• Прерывистость передней стенки матки в сагиттальной плоскости.
• Отсутствие или уменьшение толщины здорового миометрия между плодным яйцом и мочевым пузырем.
• При использовании допплерометрии регистрация высокоскоростного кровотока (пиковая скорость >20 см/с) с низким сосудистым сопротивлением (пульсационный индекс <1) в перитрофобластических сосудах.

В течение 2012-2014 гг. в клиниках МОНИИАГ наблюдали 10 клинических случаев беременности в рубце на матке.

В 5 наблюдениях эктопическая беременность в рубце диагностирована при гестационном сроке от 4 до 9 недель. Эхографическая картина типична. В полости матки и цервикальном канале амниотической полости и хориона нет. Плодное яйцо расположено низко, в проекции рубца (в нише). При гестационном сроке 4-6 недель существенной деформации наружного контура матки в области перешейка не отмечается, хорион типичный, кольцевидный. При сроке беременности более 7 недель появляется выбухание передней стенки матки в области предполагаемого рубца в сторону мочевого пузыря, предлежание хориона. Определяется истончение миометрия по переднему контуру плодного яйца (рис. 3, 4).

В связи с высоким риском гестационных осложнений, формирования placenta percreta после проведения врачебного консилиума принято решение о прерывании беременности. Выполнена одномоментно вакуум-аспирация плодного яйца. В послеоперационном периоде осложнений не отмечено. Все пациентки находились под наблюдением с контролем ультразвуковой картины и уровня ХГЧ крови для исключения остатков трофобласта в области рубца. В отсроченном периоде произведена пластика нижнего маточного сегмента.

В одном наблюдении беременность в рубце диагностирована в сроке 4-5 недель, в связи с категорическим отказом пациентки от прерывания проводилось наблюдение. При гестационном сроке 7 недель констатирована неразвивающаяся беременность.

Две пациентки, у которых беременность в рубце с предлежанием хориона и предположительными признаками врастания плаценты диагностирована в сроках 9 и 11 недель, приняли решение о пролонгировании беременности в связи с особой клинической ситуацией, в настоящее время женщины находятся под наблюдением врачей.

Особого внимания заслуживают 3 клинических случая, в которых при малом сроке беременности диагностировано расположение плодного яйца в проекции истонченного рубца на матке.

Клиническое наблюдение

Пациентка З., 35 лет. Из анамнеза: данная беременность четвертая; первая закончилась медицинским абортом, а последующие кесаревым сечением.

По поводу появления кровянистых выделений из половых путей госпитализирована в гинекологическое отделение ЦРБ.

Проведенное УЗИ установило: беременность 4-5 недель; локализация плодного яйца в области истонченного рубца на матке.

Проводилась терапия, направленная на пролонгирование беременности.

Пациентка выписана и направлена на консультацию в МОНИИАГ, где при УЗИ выявлено: в перешейке, в области рубца матки визуализируется одно плодное яйцо размером 47 мм. Один живой эмбрион, КТР 24 мм, соответствует 9 неделям беременности. ЧСС 156 ударов в минуту. Хорион кольцевидный с множественными жидкостными включениями. Толщина хориона 14 мм (рис. 5). Миометрий над плодным яйцом не определяется. Полость матки выше рубца шириной до 13 мм, частично с децидуальной реакцией, частично с жидкостным содержимым.

Заключение: беременность 8-9 недель, 2 несостоятельных рубца на матке после 2 кесаревых сечений, с деструкцией рубца и пролабированием плодного яйца через дефекты рубца под мочевой пузырь.

При проведении органосберегающей операции (удаление плодного яйца, метропластика) обнаружен обширный деструктивный процесс мышечной ткани передней стенки матки, области перешейка. Выполнена экстирпация матки без придатков.

Клиничекое наблюдение

Пациентка М., 26 лет, в анамнезе - неразвивающаяся беременность и 2 кесаревых сечения.

При УЗИ, выполненном в 3 недели гестации, обнаружено образование, соответствующее плодному яйцу, диаметром 4 мм, которое определяется в нижнем сегменте, предлежит к послеоперационному рубцу.

В 9-10 недель госпитализирована в ЦРБ с диагнозом: "беременность 9-10 недель, угроза прерывания беременности". Проводилась терапия, направленная на пролонгирование беременности.

При очередном УЗИ по месту жительства в 13,2 недели выявлено центральное предлежание хориона. Рубец на матке после кесарева сечения. Нельзя исключить врастание хориона (рис. 6).

При контрольном УЗИ в МОНИИАГ установлено: плацента расположена преимущественно по передней стенке матки, полностью перекрывает внутренний зев, толщиной до 22 мм, 0-й степени зрелости. Особенности строения плаценты: нижний маточный сегмент представлен нишей больших размеров, примерно 46 мм от перешейка с незначительным выбуханием в сторону мочевого пузыря. Ниша полностью выполнена плацентарной тканью. Толщина миометрия в нижнем сегменте около 0,27 см. В области верхней границы предполагаемого рубца определяется истончение стенки матки на протяжении 0,6 см, миометрий не определяется. При поперечном сканировании: в правой части и нижней части рубца граница между миометрием и тканью хориона сравнительно отчетливая. Слева граница не прослеживается, в миометрии определяется характерный хориальный кровоток, турбулентный и резко усиленный.

Заключение: беременность 13 недель, 2 рубца на матке после 2 кесаревых сечений, несостоятельные. Предлежание плаценты. УЗ-картина соответствует врастанию плаценты в рубец на матке.

Проведен врачебный консилиум: учитывая настойчивое желание женщины сохранить данную беременность, было принято решение ее пролонгировать.

В 16 недель при очередном УЗИ выявлено прогрессирование процесса - хориальный кровоток визуализируется в слизистой мочевого пузыря.

Выполнена лапаротомия, удаление плодного яйца, метропластика.

Клиническое наблюдение

Пациентка С. В анамнезе, 30 лет, 2 кесаревых сечения. В малом сроке беременности выявлена ниша в области рубца с локализацией плодного яйца в проекции рубца. При скрининговом исследовании в 11 недель врачом УЗИ дано заключение о беременности в рубце и предполагаемых признаках врастания плаценты. В прерывании беременности пациентке отказано в связи с высоким риском кровотечения.

В 18 недель гестации при консультативном осмотре в МОНИИАГ: плацента по передней и задней стенке матки толщиной от 12 до 26 мм, 0-й степени зрелости (рис. 8).

Плацента полностью перекрывает внутренний зев, без видимых структурных изменений. Рубец на матке в виде выбухания наружного контура передней стенки в сторону мочевого пузыря. Миометрий в проекции передней стенки определяется на уровне верхнего края плаценты, далее на протяжении примерно 68 мм миометрий отсутствует. Примерный размер дефекта 68-75 мм. На границе плацентарной ткани и стенки мочевого пузыря - множественные сосуды с характерным хориальным кровотоком и участками турбулентного кровотока. Хориальных сосудов в стенке мочевого пузыря не выявлено. Участок расширенных сосудов выше внутреннего зева 32-12 мм ретроплацентарно, кровоток в этой зоне определяется, явных признаков отслойки нет. Шейка матки укорочена до 28 мм, внутренний зев закрыт.

Заключение: беременность 18 недель. Несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения. Центральное предлежание и врастание плаценты в рубец. Признаков врастания плаценты в стенку мочевого пузыря на момент исследования не выявлено.

Учитывая нежелание пациентки пролонгировать беременность, выполнена экстирпация матки с плодом (рис. 9, 10, 11).

В настоящее время нет единого клинического протокола ведения женщин с данной патологией. Тактика ведения определяется индивидуально с учетом:

• наличия и интенсивности кровотечения;
• срока беременности;
• степени истончения/разрушения передней стенки перешейка матки;
• репродуктивных планов женщины.

Все предлагаемые методики можно разделить на хирургические, консервативные и комбинированные. Хирургические условно разделяются на радикальные и консервативные. Радикальный хирургический метод состоит в гистерэктомии, используемой как вынужденная мера при ряде неотложных состояний, таких как разрыв матки, неконтролируемое кровотечение, истинное врастание плаценты. Указанный объем может быть выполнен лапаротомическим или лапароскопическим доступом [8, 10] и может дополняться двухсторонним лигированием внутренних подвздошных артерий или эмболизацией маточных артерий [11].

Консервативный хирургический метод предполагает сохранение матки и направлен на эвакуацию эмбриональной ткани и коррекцию рубца и может заключаться в кюретаже полости матки под контролем гистероскопии [2, 3, 11, 13, 14]. Основным недостатком хирургических методов является частая персистенция остатков трофобластической ткани, которая может приводить к развитию трофобластической болезни, хорионкарциноме, сопровождаться кровотечениями.

Большинство консервативных методов направлены на остановку жизнедеятельности эмбриона и разрушение ткани трофобласта. Для этого применяют различные химические соединения: метотрексат, хлорид калия, гиперосмолярную глюкозу, этанол [16], вазопрессин, этопозид [13], а не все они являются одинаково эффективными. Как и при любой другой локализации эктопической беременности, чаще всего используется метотрексат. Он рассматривается как самый эффективный препарат для остановки трофобластической пролиферации [16].

Сочетание хирургических и консервативных методик с эмболизацией маточных артерий призвано предотвратить или существенно уменьшить объем кровопотери при прерывании эктопической беременности.

Из комбинированных методов применяется: эмболизация маточных артерий в сочетании с кюретажем полости матки и/ или введением метотрексата; аспирация эмбриона под контролем трансвагинального ультразвука в сочетании с локальным введением малых доз метотрексата; введение метотрексата внутривенно в сочетании с лапароскопическим или лапаротомическим удалением эмбриональной ткани и/или кюретажем полости; введение метотрексата в маточные артерии в сочетании с их эмболизацией [7].

Все описываемые методики направлены на прерывание беременности, изначально воспринимаемой как патология. По мнению большинства исследователей, выжидательная тактика при данном состоянии неизбежно приводит к врастанию плаценты и/или разрыву матки, сопряжена с массивными кровотечениями и в большинстве случаев приводит к потере репродуктивного органа или даже летальному исходу.

Согласно литературным данным (Confidential Enquiry Into Maternal And Child Health, 2011), возможные клинические исходы беременности в рубце: самопроизвольная редукция, прерывание в первом триместре, прерывание во втором триместре, возможны преждевременные и срочные роды [3]. В этой связи:

• Для снижения риска возникновения беременности в рубце предложено включать гистероскопию для оценки зоны рубца после кесарева сечения в список обязательных процедур при планировании последующих беременностей.
• Любая беременность в рубце должна быть прервана соответствующим образом, как только такая беременность диагностирована.
• Осуществлять перенос эмбрионов при ЭКО только под ультразвуковым контролем.

Наш опыт наблюдения за пациентками с эктопической беременностью в рубце на матке не противоречит ранее проведенным исследованиям и позволяет сделать следующие выводы:

• Оптимальный подход к ведению данного состояния не определен.
• Ранняя диагностика беременности в рубце и выбор оптимальной тактики ведения обеспечивают благоприятный репродуктивный прогноз.
• Проведение терапии, направленной на пролонгирование, при беременности в рубце нецелесообразно.
• Решение о выборе метода лечения должно быть продиктовано гестационным сроком беременности, наличием сердечной деятельности плода, репродуктивными планами пациентки, опытом и имеющимися возможностями конкретного учреждения.
• Прерывание беременности в рубце в ранние сроки создает возможности для последующей метропластики и сохранения фертильной функции.
• При пролонгировании беременности не во всех случаях сохраняются возможности для органосохраняющей операции.

Литература

1. Seow K.M., Huang L.W., Lin Y.H., Lin M.Y., Tsai Y.L., Hwang J.L. Cesarean scar pregnancy: issues in management // Ultrasound Obstet Gynecol. 2004 Mar; 23(3): 247-53.
2. Seow K.M., Wang P.H., Huang L.W., Hwang J.L. Transvaginal sono-guided aspiration of gestational sac concurrent with a local methotrexate injection for the treatment of unruptured cesarean scar pregnancy // Arch. Gynecol. Obstet. 2013 Feb 27. С. 59-62.
3. Reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-2008 BJOG, Supplement 1, March 2011 .Volume 118.
4. Overcash R.T., Khackician Z.H. Late-first-rimester cesarean section scar ectopic pregnancy with placenta increta: a case report // J. Reprod Med. 2012 Jan-Feb; 57(1-2): 61-4.
5. Shao H.J., Ma J.T., Xu L.P., Yang C.L., Fu Y.Q., Su X.F. Comprehensive analysis of therapeutic methods and effect on cesarean scar pregnancy // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2012 Aug 21; 92(31): 2191-4.
6. Timor-Tritsch I.E., Monteagudo A., Santos R., Tsymbal T., Pineda G., Arslan A.A. The diagnosis, treatment, and follow-up of cesarean scar pregnancy // Am J. Obstet Gynecol. 2012 Jul; 207(1): 44.e1-13.
7. Maymon R., Svirsky R., Smorgick N., Mendlovic S., Halperin R., Gilad K., Tovbin J. Fertility performance and obstetric outcomes among women with previous cesarean scar pregnancy // J. Ultrasound Med. 2011 Sep; 30(9): 1179-84.
8. González de Jesús L.P., Barrera García A. Ectopic pr egnancy in cesarean scar // Ginecol Obstet Mex. 2012 Apr; 80(4): 295-9.
9. Zhang Y., Gu Y., Wang J.M., Li Y. Analysis of cases with cesarean scar pregnancy //J. Obstet Gynaecol Res. 2013 Jan; 39(1): 195-202.
10. Timor-Tritsch I.E., Monteagudo A., Santos R., Tsymbal T., Pineda G., Arslan A.A. // The diagnosis, treatment, and follow-up of cesarean scar pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2012 Jul; 207(1) :44.e1-13
11. Lu H.Y., Zhang W.H., Shan J., Tian Q.S. Zhang X.Q., Wu L.C., Zhou Y.X., Li S., Peng Y.M., Li D., Hu L.N. Study on 31 cases with cesarean scar p regnancy treated by transvaginal surgery // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2011 Dec; 46(12): 917-22.
12. Robinson J.K., Dayal M.B., Gindoff P., Frankfurter D. A novel surgical treatment for cesarean scar pregnancy: laparoscopically assisted operative hysteroscopy // Fertil Steril. 2009 Oct; 92(4): 1497.e13-6.
13. Deans R., Abbott J. Hysteroscopic management of c esarean scar ectopic pregnancy // Fertil Steril. 2010 Apr; 93(6): 1735-40.
14. Shao M.J., Hu M., Hu M.X. Conservative management of cesarean scar pregnancy by local injection of ethanol under hysteroscopic guidance // Int J Gynaecol Obstet. 2013 Mar 13. pii: S0020-7292(13)00093-3.
15. Shao H.J., Ma J.T., Xu L.P., Yang C.L ., Fu Y.Q., Su X.F. Comprehensive analysis of therapeutic methods and effect on cesarean scar pregnancy // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2012 Aug 21; 92(31): 2191-4.
16. Anis Fadhlaoui, Mohamed Khrouf, Khaled Khémiri, Kais Nouira, Anis Chaker, Fethi Zhioua. Successful Conservative Treatment of a Cesarean Scar Pregnancy with Systemically Administered Methotrexate and Subsequent Dilatation and Curettage: A Case Report // Case Rep Obstet Gynecol. 2012; 2012: 248564.