3D УЗИ после маммопластики

Введение

Проблема увеличения груди волновала женщин с древности. По статистике количество желающих восстановить утраченный объем тканей или восполнить природные недостатки с помощью пластики ежегодно возрастает на 10% [1].

История хирургического увеличения молочной железы насчитывает более 100 лет. Введение жидкого парафина, воска, растительных масел в молочную железу сопровождалось нагноением, появлением уплотнений, отторжением инородного материала, формированием свищей и гранулем. Инородные материалы вызывали эмболию кровеносных сосудов, накапливались в органах ретикулоэндотелиальной системы. Пробовали делать протезы из стекла, металла, слоновой кости, но они также часто смещались и отторгались.

В 1895 г. хирург Винченцо Черни первым после иссечения части молочной железы заместил дефект липомой, удаленной у этой же пациентки.

С 40-х годов прошлого века в качестве инъекционного материала стали использовать силикон. Первыми женщинами, которым производилось введение жидкого силикона с целью увеличения молочных желез, были японские проститутки, так как после Второй мировой войны у американского военного контингента на японских островах был спрос на женщин с полной грудью. Последствия были те же: фиброз, некроз мягких тканей, инфицирование, свищи, гранулемы, миграция вещества в окружающие ткани с последующим склерозированием.

В начале 60-х годов были созданы протезы из поливинилалкоголя в виде губки. Результаты стали лучше, но и вокруг губки образовывалась грубая соединительная ткань, которая деформировала протез, он становился неестественно круглым, твердым и уменьшался в объеме.

Тогда же были имплантированы и первые силиконовые оболочечные эндопротезы, наполненные гелем или физраствором.

В 90-е годы вновь предпринимается попытка инъекционной пластики новыми полиакриламидными гидрогелевыми водонабухающими материалами, сходными с жировой тканью человека. Но опять стали возникать те же осложнения и была доказана токсичность геля. Инъекционная пластика продолжает занимать умы хирургов, и через 100 лет после опыта Черни появляется методика липотрансфера или липофилинга: увеличение на 1–1,5 размера за счет введения в каждую грудь около 300 мл собственного жира, полученного липосакцией, то есть вымыванием специальным раствором под низким давлением.

Современные оболочечные эндопротезы имеют плотную капсулу из 2–3–4 и даже 5 слоев бесшовной силиконовой эластичной резины, заполненную гелевым, реже – солевым наполнителем [1]. Форма может быть сферической или каплевидной, поверхность – гладкой или текстурированной. Протез может быть установлен под железисто-фиброзным комплексом или под большой грудной мышцей. Но и при установке оболочечных эндопротезов могут возникать серомы, гематомы, капсулярный фиброз и капсулярная контрактура, разрывы имплантов, миграция геля, воспаление, липонекроз. 92% осложнений возникает в позднем послеоперационном периоде – в сроки свыше 2 мес.

В настоящее время ультразвуковое исследование (УЗИ) является одним из основных методов диагностики заболеваний молочных желез, информативность исследования возрастает с увеличением частоты сканирования (5,0–7,5–10,0 МГц) и размера рабочей поверхности датчика 40–60 мм. Так, для радиальной протоковой эхографии применяется датчик частотой до 13 МГц и длиной 92 мм [2].

Наиболее современной методикой, позволяющей получить максимально полное изображение молочной железы, является автоматическое объемное сканирование, или ультразвуковой томосинтез, сонотомография [3] с использованием специальной приставки, обеспечивающей автоматическое движение высокочастотного датчика (15 МГц) шириной 15,4 см, который за один проход регистрирует 318 срезов толщиной 0,5 мм. Максимальный объем ткани для исследования составляет 1552,3 см3 [4]. Полученные данные анализируются на рабочей станции, сохранение всего массива данных обеспечивает возможность постпроцессинга, а стандартные укладки – высокую воспроизводимость методики.

Типы строения молочной железы

• ASR 1 (тип А) – преобладание жировой ткани.
• ASR 2 (тип В) – железисто-фиброзный комплекс занимает менее 50%.
• ASR 3 (тип С) – железисто-фиброзный комплекс занимает более 50%.
• ASR 4 (тип D) – молочная железа на 100% состоит из железисто-фиброзного комплекса, «плотный фон».

В норме реконструированный коронарный срез (рис. 1а) отражает радиальное строение молочной железы, напоминая изображения, полученные при томосинтезе (рис. 1б).

Сегодня в своей практической работе врач ультразвуковой диагностики может столкнуться с последствиями не только инъекционной или оболочечной маммопластики, выполненной с чисто косметической целью, но и с результатами восстановления формы и объема молочной железы после хирургического лечения опухоли, в том числе в сочетании с лучевой терапией. В качестве иллюстраций приводим следующие клинические наблюдения, в которых автоматическое ультразвуковое сканирование молочных желез выполнено на современном ультразвуковом приборе c приставкой ABVS (automatic breast volume scanning).

Клиническое наблюдение 1

Пациентка А., 45 лет, обратилась с жалобами на болезненные уплотнения в обеих молочных железах. Из анамнеза известно, что 15 лет назад проведена инъекционная маммопластика – введение геля в обе молочные железы с целью увеличения объема. При автоматическом объемном сканировании (рис. 2а, 2б), так же, как и при томосинтезе (рис. 2в, 2г), гель обнаруживается в виде рубцово-гелевых конгломератов с четкими контурами; инкапсулированных масс и диффузного пропитывания тканей. За 4 года наблюдения ультразвуковая картина не меняется. Заключение: полиакриламидный маммарный синдром.

Очевидно, что наличие геля в тканях молочной железы затрудняет диагностику других заболеваний, в этой ситуации, безусловно, необходимы мультипараметрический подход и динамическое наблюдение [5].

Считается, что после инъекционного введения собственного жира, взятого из области живота, до 75% его остается жизнеспособным и включается в обмен веществ, остальной жир рассасывается.

Клиническое наблюдение 2

Пациентка П., 36 лет. Жалоб не предъявляет. Из анамнеза известно, что 2,5 года назад с целью коррекции объема молочных желез произведен липотрансфер. При маммографии в молочных железах отмечаются диффузно рассеянные аморфные кальцинаты различной величины с тенденцией к группировке. При автоматическом объемном сканировании (рис. 3а, 3б) в подкожно-жировой клетчатке визуализируются множественные участки повышенной эхогенности с жидкостными включениями с частично кальцинированными стенками – кисты, сформировавшиеся в зонах липонекроза. При томосинтезе (рис. 3в, 3г) эти участки визуализируются как множественные внутрикожные кальцинаты.

С момента введения в спектр реконструируемого материала кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины в конце 1970-х годов его применение стало популярным при выполнении реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы [6].

Клиническое наблюдение 3

Пациентка В., 70 лет. Наблюдается в течение 18 лет после радикальной резекции левой молочной железы по поводу рака I стадии с одновременной пластикой широчайшей мышцей спины. При автоматическом объемном сканировании левой молочной железы в медиальной проекции в коронарном срезе на уровне кожи как на обычной фотографии хорошо видна зона послеоперационного рубца, протянувшегося от нижневнутреннего через верхневнутренний и весь верхненаружный квадрант, молочная железа деформирована, сосок сохранен (рис. 4а). На глубине 19,5 мм (рис. 4б) все еще виден послеоперационный рубец, ниже соска, отмеченного желтым маркером, – тень от кальцината, имеющая неровный, но гладкий контур, и на границе наружных квадрантов – крупный гипоэхогенный участок с неровным контуром без симптома лучистости, в режиме кино-петли видно, что это мышечный лоскут, который тянется со стороны спины.

Клиническое наблюдение 4

Пациентка М., 73 лет, жалобы на периодический дискомфорт в правой молочной железе. Из анамнеза известно, что в мае 2014 г. перенесла радикальную резекцию правой молочной железы с одновременной пластикой соска по поводу рака I стадии (гистологически – инфильтративный протоковый рак 1,0 х 0,8 см, РЭ–8; РП–0; HER–2; neu–0; Ki 67–25%) c последующей дистанционной лучевой терапией в СОД 50 Гр. Проводится гормоно-терапия тамоксифеном по 20 мг ежедневно с сентября 2014 г. Поскольку у пациентки макромастия, то объем удаленной ткани ничем не восполнялся. При осмотре в июне 2014 г. правая молочная железа деформирована за счет операции, отечна, на коже полей облучения явления гиперпигментации, в области рубца – диффузное уплотнение мягких тканей.

При автоматическом объемном сканировании (рис. 5) отмечается утолщение и диффузное повышение эхогенности кожи, картина поверхностного среза напоминает лимонную корку (рис. 5а), повышена эхогенность подкожно-жировой клетчатки (рис. 5б), значительно расширены лимфатические сосуды (рис. 5в).

Через 3 года, в 2017 г. (рис. 6): уже не определяется симптом лимонной корки (рис. 6а), нет отека клетчатки (рис. 6б), нет расширения лимфатических сосудов (рис. 6в). Однако на всю глубину ткани четко прослеживаются послеоперационные рубцы.

Для ультразвуковой картины неизмененного оболочечного импланта при автоматическом объемном сканировании (рис. 7) характерны ровные контуры, непрерывная собственная капсула и гомогенное содержимое. Считается допустимой глубина складок до 4 мм. Толщина перипротезной фиброзной капсулы не должна превышать 1,5 мм.

Клиническое наблюдение 5

Пациентка П., 50 лет, обратилась через 4 года после эндопротезирования с жалобами на периодический дискомфорт в левой молочной железе. При автоматическом объемном сканировании хорошо видна неровность передней поверхности импланта правой молочной железы (рис. 8а), легко оценить количество и протяженность складок. В левой молочной железе (рис. 8б) железисто-фиброзный комплекс смещен в верхненаружный квадрант, где визуализируется несколько мелких кист.

Изображение текстурированных имплантов отличается от гладкокапсульных зернистостью структуры собственных капсул (рис. 9а, б). При одинаковой глубине складок (по 4 мм) содержимое может быть различным: на рис. 9а в содержимом складки отчетливо дифференцируются мелкие гиперэхогенные включения без теней, что является признаком воспаления, на рис. 9б содержимое гомогенное. Есть и еще одно отличие: на рис. 9а перипротезная фиброзная капсула натянута над складкой как тетива [3], в то время как на рис. 9б фиброзная капсула неравномерной толщины, но провисает над складкой, то есть еще нет ее сморщивания. Таким образом, на рис. 9а – начальные явления капсулярной контрактуры; на рис. 9б – капсулярный фиброз.

Клиническое наблюдение 6

Пациентка К., 41 года, обратилась через 12 лет после пластики молочных желез с жалобами на деформацию левой молочной железы. На маммограммах левой молочной железы ретромаммарно определяется тень импланта с четкими и ровными контурами, диффузная фиброзно-кистозная мастопатия преимущественно с железистым компонентом и явлениями аденоза, хорошо выраженная железистая ткань. На этом фоне судить о наличии узловых образований не представляется возможным (плотный фон). При автоматическом объемном сканировании в левой молочной железе гладкокапсульный двухслойный имплант с выраженной деформацией по передней поверхности за счет причудливого рисунка складок, над соском визуализируется гипоэхогенный участок (рис. 10а), в сагиттальной проекции (рис. 10б) четко видна зона разрыва собственной капсулы импланта и фиброзной капсулы с формированием депо геля в ткани молочной железы – наружный разрыв импланта.

Клиническое наблюдение 7

Пациентка Х., 42 лет, обратилась с жалобами на асимметрию молочных желез. Из анамнеза известно, что эндопротезирование проведено в 2007 г. с косметической целью, в 2017 г. наступила беременность, завершившаяся родами, ребенок находился на грудном вскармливании до 1,5 лет. К моменту исследования лактация полностью завершена. При глубине автоматического объемного сканирования на уровне кожи (рис. 11) можно с фотографической точностью судить о внешнем виде молочных желез.

На более глубоких срезах в правой молочной железе (рис. 12а) эндопротез с неровным нечетким контуром, содержимое негомогенное, преимущественно повышенной эхогенности, смещено в нижние квадранты; в левой молочной железе (рис. 12б) эндопротез с ровным четким контуром, содержимое гомогенное, низкой эхогенности, имплант расположен в основном в верхних квадрантах.

В сагиттальном (рис. 13а) и горизонтальном (рис. 13б) срезах правой молочной железы можем рассмотреть детали: двухслойный гладкокапсульный имплант, собственная капсула фрагментирована, содержимое неоднородное, гель определяется в пространствах между собственной и фиброзной капсулами, структура геля ячеистая, перипротезная фиброзная капсула без признаков повреждения.

Клиническое наблюдение 8

Пациентка Т., 46 лет. Состояние после двусторонней мастэктомии: слева по поводу рака с последующим длительным введением физраствора для формирования кармана под имплант, справа с профилактической целью с одновременным протезированием. При автоматическом объемном сканировании при глубине скана 0 мм (рис. 14а, 14б) в правой молочной железе виден кожный рубец, левая молочная железа меньших размеров, отсутствует сосок. Справа имплант установлен под железисто-фиброзным комплексом, на глубине 23,5 мм имеет неглубокие и небольшие по протяженности складки (рис. 14в), слева имплант установлен непосредственно под кожей, складки также небольшой глубины, но значительно большей протяженности (рис. 14г), с обеих сторон перипротезная фиброзная капсула провисает над складками (рис. 14д, 14е).

Заключение

Представленные наблюдения демонстрируют возможности автоматического объемного сканирования молочных желез после различных вариантов маммопластики как с чисто косметической целью, так и с целью восполнения объема удаленной ткани после хирургического лечения опухолевых образований. Преимуществами автоматического объемного сканирования перед рентгеновскими методиками являются отсутствие лучевой нагрузки и риска разрыва эндопротеза при его механическом сдавлении в условиях фиксации железы, перед обычным УЗИ – более высокая частота сканирования и, следовательно, более высокая разрешающая способность, полноформатное изображение всей железы, легкость оценки количества и протяженности дефектов, точная топография «находки», высокая воспроизводимость; преодоление такого недостатка УЗИ, как субъективизм и операторозависимость за счет стандартизации укладок и процесса сбора информации, возможности постпроцессинга и ретроспективного анализа.

Литература

1. Фисенко Е.П., Старцева О.И. Ультразвуковое исследование гелевых имплантатов молочной железы и мягких тканей. 1-е изд. М.: ООО «Фирма СТРОМ». 2012.
2. Рожкова Н.И., Прокопенко С.П., Мазо М.Л. Особенности радиальной протоковой эхографии молочной железы // Вестник РАР. 2011; 4: 181–186.
3. Гажонова В.Е. Ультразвуковой томосинтез молочных желез. М.: Проспект, 2015.
4. Якобс О.Э., Рожкова Н.И., Мазо М.Л., Микушин С.Ю. Опыт использования виртуальной сонографии молочной железы // Вестник рентгенологии и радиологии. 2014; 1: 23–32.
5. Гажонова В.Е. Ультразвуковое исследование молочных желез. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
6. Бит-Сава Е.М., Баландов С.Г., Ахмедов Р.М., Моногарова М.А. Радикальная резекция молочной железы с пластикой кожно-мышечным лоскутом широчайшей мышцы спины // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2013:172(3):076–079.