Ультразвуковая анатомия парастернальной области у больных раком молочной железы

Введение

В клинической практике для оценки состояния органов грудной полости, включая парастернальную область, чаще всего используются лучевые методы диагностики, такие как рентгенография, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), сцинтиграфия, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) [1]. В данной статье приведен опыт применения ультразвуковой томографии в оценке поверхностно-расположенных анатомических структур парастернальной области.

Цель данного исследования: оценка возможности проведения ультразвукового обследования парастернальной области, а также изучение ультразвуковой анатомии для улучшения результатов диагностики метастазов рака молочной железы.

Материалы и методы

Обследовано 55 пациенток в возрасте от 29 до 89 лет, находящихся на лечении в «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» с диагнозом рака молочной железы и локализацией опухолей в центральных и медиальных отделах. Всем женщинам выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ), включающее осмотр молочной железы, подмышечных, подключичных и надключичных зон, дополнительно у всех пациенток произведен осмотр парастернальной области. Помимо этого, у всех пациенток выполнена маммография в двух проекциях. У всех больных диагноз верифицирован морфологически. Исследование выполнялось на аппаратах экспертного класса с использованием высокочастотных линейных датчиков частотой от 4 до 9 МГц.

Нормальная топографическая анатомия окологрудинной области

Парастернальная область представляет собой щель треугольной формы, расположенную вдоль края грудины. Основание обращено к краю грудины, а вершина треугольника – к месту перехода хрящевой части ребер в костную. Спереди она ограничена реберными хрящами и межреберными мышцами, выстланными фасциальной пластиной, а сзади – внутренней грудной фасцией и париетальной плеврой. Содержимым парастернального пространства являются внутренняя грудная артерия, внутренняя грудная вена (одна или две), лимфатические узлы и сосуды, окруженные жировой тканью [2]. Парастернальные лимфатические узлы располагаются по краю грудины или в области хрящевой части ребер, от первого до пятого межреберья, в виде цепочки вдоль внутренних грудных артерий и вены [3]. Количество лимфатических узлов в парастернальной зоне, обнаруженных в препаратах после расширенных мастэктомий, на каждой стороне составляет от 1 до 10 [4, 5]. Размер парастернальных лимфатических узлов колеблется от 1 до 10 мм, но может достигать 20 мм в диаметре (Caceres E., 1966).

Ультразвуковая анатомия

Кожа при ультразвуковом исследовании имеет вид тонкой гиперэхогенной линейной структуры толщиной 1–3 мм (рис. 1–5), которая визуализируется непосредственно под ультразвуковым датчиком [6, 7].

Под дермой располагается подкожно-жировая клетчатка (ПЖК), которая в верхних отделах пронизана коллагеновыми волокнами сетчатого слоя, образующими обширную сеть, состоящую из широких петель, которые, в свою очередь, заполнены дольками жировой ткани. На ультразвуковых томограммах ПЖК визуализируется в виде тканевой прослойки, состоящей из гипоэхогенных долек, разделенных тонкими гиперэхогенными тяжами соединительной ткани (рис. 1–5) [6, 8].

Следующая анатомическая зона включает в себя несколько слоев мышечных пучков. Характерной ультразвуковой картиной мышечных волокон при продольном сканировании является параллельное расположение гипоэхогенных волокон – мышечных пучков, разделенных тонкими гиперэхогенными линейными структурами – перимизиумом, являющимся стромой между мышечными пучками [8–10]. В отличие от ПЖК, которая при изменении плоскости сканирования практически не изменяет своих ультразвуковых характеристик, мышечная ткань при поперечном сканировании (относительно мышечных волокон) визуализируется в виде гипоэхогенного пласта с множественными гиперэхогенными точечными включениями (рис. 1, 2, 4). На уровне I–V ребер (реже I–VI) от края грудины берет начало большая грудная мышца (m. pectoralis major) и поперечная мышца груди (m. trans verses thoracis). В межреберных промежутках удается отчетливо визуализировать пучки наружной и внутренней межреберных мышц.

За большой грудной мышцей располагаются ребра, которые визуализируются в виде анэхогенных овальных структур, позади которых формируется акустическая тень (рис. 2, 5). Семь верхних пар ребер прикреплены хрящами к грудине, однако I ребро связано не суставом, а при помощи так называемого синхондроза. В толще реберных хрящей могут визуализироваться участки кальцификации, которые встречаются в норме и их не следует рассматривать как проявление патологического процесса. Грудина – плоская кость, которая состоит из рукоятки, тела и мечевидного отростка. При УЗИ визуализируется как анэхогенное образование с эхотенью позади (рис. 1, 3).

Передняя грудная стенка двусторонне кровоснабжается внутренними грудными артерией и веной (arteria at vena thoracica interna). В межреберных промежутках, вдоль края грудины, как при продольном, так и при поперечном сканировании, довольно отчетливо удается ви- зуализировать оба вышеупомянутых сосуда. Как правило, диаметр внутренней грудной артерии в 1,5–2 раза больше диаметра одноименной вены. В межреберных промежутках по краю грудины визуализируются перфорантные ветви внутренней грудной артерии (рис. 1–5).

Лимфатические узлы грудной полости, разделяют на 2 группы: пристеночные, располагающиеся по внутренней поверхности грудной стенки, вдоль плевры (межреберные, парастернальные, плевральные), и органные, или висцеральные, расположенные парабронхиально, около пищевода, парааортально, перикардиально. Парастернальные, или окологрудинные, лимфатические узлы (nodi lymphatici parasternales) располагаются по ходу a. thoracica interna и тесно прилежат к последней. В парастернальный коллектор лимфоотток происходит преимущественно из центральных и медиальных отделов молочной железы (чаще глубоких отделов) через грудную стенку в лимфатические узлы первого–пятого межреберья.

Минимальный размер визуализированных лимфатических узлов составил 0,3–0,4 см. Лимфатические узлы имели вид гипоэхогенных вытянутых овальных образований, тесно прилежащих к париетальной плевре и внутреннему грудному сосудистому пучку (рис. 4, 5).

В данном исследовании из 55 пациенток парастернальные лимфатические узлы удалось визуализировать у 16 (29,1%). Из всех визуализированных лимфатических узлов выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия. В 8 (50%) случаях лимфатические узлы имели округлую форму, сниженную эхогенность, дифференцировка анатомических структур лимфатического узла была затруднена, в режиме эластографии лимфатические узлы имели жесткую консистенцию. Данная ультразвуковая картина была характерна для лимфатиче- ских узлов с метастатическим характером поражения. В других 8 случаях четко визуализировались ободок, центральный эхокомплекс и ворота лимфатического узла, в режиме эластографии лимфатические узлы имели мягкую консистенцию – описанные изменения характерны для лимфатических узлов с доброкачественной реактивной гиперплазией.

Даже при малых размерах лимфатического узла при исследовании высокочастотным датчиком область ворот лимфатического узла дифференцируется хорошо, однако у тучных пациенток дифференцировка структур лимфатического узла затруднена.

Обсуждение

Оценка состояния периферических лимфатических узлов, в том числе парастернального лимфатического коллектора у пациенток со злокачественными новообразованиями молочных желез, должна быть обязательным этапом перед началом проведения лечения. В исследовании, опубликованном U. Veronesi и соавт. [14], общая выживаемость пациенток без наличия метастазов в течение 10 лет составляла 80,4%, пациенток с пораженными внутренними грудными лимфатическими узлами – 53%, а при сочетанном поражении подмышечных и парастернальных лимфатических узлов – 30%. Так же, согласно седьмой действующей классификации TNM [15], метастазы в парастернальных лимфатических узлах отнесены к уровню N2b, то есть метастазы, определяемые клинически (по данным осмотра или при использовании УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но без использования лимфосцинтиграфии), во внутренних грудных (парастернальных) лимфатических узлах, при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения. Соответственно при метастатическом поражении парастернального коллектора клиническая стадия со II изменяется на IIIА вне зависимости от размеров опухоли (таблица 1). Опухоль в стадии IIIА является первично неоперабельной и на первом этапе лечения требует проведения лекарственной терапии.

КТ и лимфосцинтиграфия являются неинвазивными методами диагностики, которые обеспечивают анатомическую и функциональную картину состояния внутренних грудных лимфатических узлов. В дополнение к изображению парастернальных лимфатических узлов КТ обеспечивает комплексное обследование, которое включает в себя аксиллярную область, средостение, паренхиму легких и плевру. Однако КТ является относительно дорогостоящим методом и сопряжена с лучевой нагрузкой. Проведение КТ имеет ряд ограничений у пациентов с наличием в анамнезе аллергических реакций на йодсодержащие препараты и у пациентов с заболеваниями почек. Лимфосцинтиграфия с Те-99^m – времязатратный процесс, при котором необходимо проведение отсроченных исследований через 3 и 6 ч после инъекции, и в 9% исследований имеет ложноотрицательный результат.

УЗИ может стать полезным и эффективным дополнительным инструментом в оценке парастернального лимфатического коллектора. Опыт показывает, что УЗИ позволяет визуализировать лимфатические узлы размерами от 0,3–0,4 см. В лимфатических узлах данной группы возможно дифференцировать структурные элементы: ворота и корковый слой. При подозрении на метастатическое поражение лимфатического узла возможно безопасное выполнение тонкоигольной биопсии под ультразвуковой навигацией с целью получения материала для цитологического исследования. Несмотря на то что УЗИ является технически простым и доступным методом, однако оно имеет ряд своих ограничений. Во-первых, УЗИ является операторозависимой методикой, во-вторых, аномалии реберно-грудинных сочленений могут препятствовать качественной оценке парастернального лимфатического коллектора. Выраженное ожирение также может стать помехой для получения полноценной ультразвуковой картины исследуемой области. Лимфатические узлы, расположенные за грудиной, могут не попасть в зону сканирования. Наконец, как и в случае с другими методами диагностики, микрометастазы, не ассоциированные с увеличением вовлеченного лимфатического узла, могут быть пропущены при данной методике исследования. Таким образом, УЗИ парастернальной зоны является перспективным методом оценки внутренних грудных лимфатических узлов. Методика легко воспроизводима с помощью линейных датчиков. Наш предварительный опыт показывает, что визуализация внутренних грудных лимфатических узлов не представляет трудностей, за исключением случаев, описанных выше (выраженное ожирение и аномалии реберно-грудинных сочленений). При подозрении на специфическое поражение ультразвуковая навигация позволяет в короткие сроки безопасно выполнить забор материала для цитологического исследования.

Литература

1. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология. М.: Медицина, 2000.
2. Лубоцкий Д.Н. Средостение и заключенные в нем органы // В кн.: Основы топографической анатомии. М., 1953: 409–429.
3. Шведавченко А.И. Нечушкин М.И. Анатомо-топографические особенности окологрудинных лимфатических узлов с точки зрения методики их внутритканевого облучения // Республиканский сборник научных трудов: Вопросы эндокринологии. М., 1983: 165–169.
4. Наркевич Ф.В. Роль расширенной мастэктомии в лечении рака медиальной половины и центра молочной железы // Сборник научных трудов: Актуальные проблемы онкологии и медицинской радиологии. Минск, 1970; 2: 256–258.
5. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия при раке молочной железы // Материалы 1 съезда онкологов стран СНГ. М., 1996: 515–516.
6. Meuwly J.Y., Gudinchet F. Sonography of the thoracic and abdominal walls // J Clin Ultrasound. 2004; 32: 500–510.
7. Mlosek R.K., Malinowska S. Ultrasound image of the skin, apparatus and imaging basics // J Ultrasonography. 2013; 13 (53).
8. Mathis G. Thoraxsonography. Pt 1: Chest wall and pleura] // Praxis. 2004; 93: 615–621.
9. Lee R.K., Griffith J.F., Ng A.W.H., Sitt J.C. Sonography of the chest wall: A pictorial essay // J Clin Ultrasound. 2015; 43: 525–537.
10. Grechenig W., Tesch P.N., Clement H., Mayr J. Sonoanatomy of the muscles and fascia spaces of the pectoral regions // Ultraschall Med. 2005; 26: 216–222.
11. Smereczyński A. Warunki badania i anatomia USG części chrzęstno-kostnych żeber // Pol Przegl Radiol. 1995; 60: 209–212.
12. Youk J.H., Kim E.K., Kim M.J., Oh K.K. Imaging findings of chest wall lesions on breast sonography // J Ultrasound Med. 2008; 27: 125–138.
13. Bochenek A., Reicher M. Anatomia człowieka. T. I. Wydawnictwo Medyczne PZWL. Warszawa, 1999.
14. Veronesi U., Cascinelli N., Greco M. et al. Prognosis of breast cancer patients after mastectomy and dissection of internal mammary nodes // Ann Surg. 1985; 202: 702–707.
15. TNM Classification of Malignant Tumours. 7th ed. Sobin L.H., Gospodarowicz M.K., Wittekind Ch., eds. New York: Wiley-Blackwell, 2009.