Наблюдение за пациентом с переломом ребра в течение длительного времени

Введение

К врачам ультразвуковой диагностики (УЗД) периодически обращаются пациенты с переломами ребер, и диагностика перелома зависит во многом от навыков врача, тщательности сбора анамнеза. К сожалению, общение врача с пациентом, особенно в условиях большого приема, сводится к минимуму: например, узнав от пациента, что у того «болит бок», и не имея сведений об имеющейся травме, предположить наличие перелома ребра невозможно, и врач скорее всего ограничится осмотром почек. А ведь метод УЗД при переломе ребер обладает множеством достоинств, о которых мы забываем, это и быстрота исследования, отсутствие лучевой нагрузки и необходимости подготовки к исследованию [1, 2]. В нашей клинике хирурги стали использовать метод УЗД в качестве скрининг-метода для определения быстрой тактики в отношении пациента.

В литературе по рентгенологии очень подробно описаны изменения, происходящие в костной ткани при переломах ребер. И в литературе по ультразвуковой диагностике, и в нашей практике нередко встречаются эхограммы переломов ребер, костных мозолей, образовавшихся в месте перелома [3, 4], но в основном это снимки разных пациентов. Так, например, на рис. 1 и 2 приведены эхограммы переломов ребер, выявленные первично в нашем кабинете УЗД в 2020 г. у разных пациентов. Цель настоящей работы – ознакомить врача УЗД с разными этапами заживления перелома ребра на примере одного пациента.

Методы

Исследование проводилось на ультразвуковых сканерах Accuvix-XG и HS40 (компании Samsung Medison) линейными датчиками L5-13 IS и LA3-16 AD соответственно.

Пациент З., 30 лет, обратился в кабинет УЗД самостоятельно 08.08.2018 с ушибом левой половины грудной клетки. Травма была получена накануне при игре в футбол. При ультразвуковом исследовании повреждения почек не выявлено, и, учитывая в первую очередь анамнез заболевания, был выявлен небольшой, вдавленный, без смещения перелом VIII ребра слева по задней аксиллярной линии (рис. 3). Пациент был направлен для лечения к хирургу.

Через 15 мес после травмы был сделан следующий снимок (рис. 4). В условиях ограниченного времени сказать больше того, что у пациента наблюдается костная мозоль в месте перелома, не представляется возможным.

Следующий снимок костной мозоли (рис. 5) сделан через 16 мес после травмы и является более информативным. Костная мозоль визуализируется в виде вытянутого образования длиной 20 мм, с неровным, бугристым контуром, высота мозоли над предполагаемым контуром ребра не менее 5 мм (в литературе по рентгенологии такая мозоль описывается в виде «муфты»). При осмотре пациента в положении стоя в месте перелома наблюдалось возвышающееся над поверхностью кожи образование, абсолютно безболезненное при пальпации и не ограничивающее движения пациента.

Последние снимки от 20.08.2020 (рис. 6, 7) сделаны через 24 мес после травмы. На рис. 6 визуализируется костная мозоль в период исчезновения, в продольной проекции, длиной 19 мм, с ровным гладким контуром, возвышающаяся над предполагаемым контуром ребра на 1,7 мм. На рис. 7 слева лоцируется ребро в поперечной проекции рядом с костной мозолью, шириной 15 мм, справа – костная мозоль в поперечной проекции ребра шириной 19 мм. Пальпаторно место перелома удалось определить с большим трудом, пациент не предъявляет никаких жалоб.

Выводы

1. Ультразвуковой метод является превосходным методом для диагностики изменений костных тканей при переломах ребер. Поскольку рентгенодиагностика переломов ребер основывается главным образом на определении линии перелома и смещения отломков, эхография обладает рядом преимуществ для диагностики незначительных, поднадкостничных переломов.
2. У пациентов с переломами ребер, даже с небольшими поднадкостничными переломами, период от получения травмы, образования костной мозоли и до ее исчезновения может занять до 2 лет и более.
3. Ультразвуковой метод является методом выбора в качестве скрининг-диагностики, а также при обследовании тяжелых, лежачих пациентов, в условиях, когда затруднительна их транспортировка, или в условиях отсутствия передвижной рентгеновской аппаратуры.

Литература

1. Рейнберг С.С. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. М.: Медицина, 1964: 62–65, 110–112.
2. Кишковский А.Н., Тютин Л.А. Неотложная рентгенодиагностика: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1989.
3. Клюшкина Ю.А., Клюшкин Р.М., Газизянова Р.М. Сонография в диагностике «нераспознанных» переломов ребер. Вестник современной клинической медицины. 2014; 7 (приложение 2): 92–97.
4. Роль ультразвукового исследования в распознавании повреждений грудной клетки при сочетанной травме. Тухтаев У.Т., Афанасьева Н.И., Знаменский И.А., Юматова Е.А., Горбунова Т.С. Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова. Кафедра лучевой диагностики и терапии педиатрического факультета, Москва, Городская клиническая больница // Вестник РГМУ. 2012; 1: 30–33.