Абдоминальный спленоз и добавочная селезенка: клиническое наблюдение

Введение

Большая медицинская энциклопедия сообщает, что добавочная селезенка (lien accessories) – это разрастание селезеночной ткани вне селезенки, являющееся аномалией развития или же возникающее в результате травматической имплантации клеток паренхимы селезенки на соседние органы [1]. Исходя из этого определения, добавочная селезенка может быть врожденной и приобретенной.

Частота обнаружения врожденной добавочной селезенки составляет от 10 до 30%, выявляется она в воротах и связках селезенки, реже в брыжейке тонкой кишки и в большом сальнике. Дифференциально-диагностическим признаком врожденной добавочной селезенки является наличие питающего сосуда из бассейна селезеночной артерии (рис. 1).

Гистологически в такой добавочной селезенке присутствуют все структурные элементы, характерные для нормальной селезенки: капсула из плотной соединительной ткани, от которой внутрь отходят трабекулы, разделяющие ее на отдельные участки; на одном из участков капсула завернута внутрь, образуя ворота – место вхождения кровеносных сосудов, которые, разветвляясь, проходят затем по трабекулам. Как капсула, так и трабекулы состоят из плотной волокнистой соединительной ткани, в составе своем имеющей коллагеновые и эластические волокна и фиброциты. Пространство между трабекулами содержит пульпу, состоящую в основном из красной пульпы, образованной венозными синусами и заполненной клетками крови, среди которых преобладают эритроциты, и вкраплений белой пульпы, образованной лимфатическими узелками, периартериальными лимфатическими влагалищами и маргинальной зоной, причем в каждом лимфоидном узелке присутствует центральная артерия. Добавочная селезенка не только имеет все структурные элементы основной селезенки, но и выполняет все ее функции: наряду с кроветворением в ней происходит развитие лимфоцитов, формирование гуморального и клеточного иммунитета, разрушение старых и поврежденных эритроцитов и тромбоцитов, депонирование крови [2, 3]. Наличие добавочной селезенки не сопровождается никакими клиническими проявлениями и обнаруживается она всегда как случайная находка при УЗИ, КТ или МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства. Характерная локализация и строение при небольших размерах, как правило, не вызывают затруднений в постановке диагноза, при больших размерах требуется дифференцировать ее от опухоли хвоста поджелудочной железы, левой почки и других объемных образований, локализующихся в левом подреберье.

Термином «спленоз», введенным впервые Дж. Бухбиндером и К. Липкоффом в 1939 г., большинство авторов в настоящее время обозначают разрастание селезеночной ткани в результате распространения, имплантации и пролиферации ее фрагментов, как правило, вне зоны естественной ее локализации в исходе травматического или ятрогенного повреждения селезенки [4].

Повреждения селезенки встречаются при травме живота с частотой от 15 до 50% и даже при небольших разрывах капсулы сопровождаются значительным внутрибрюшным кровотечением, диктующим необходимость спленэктомии. Многие авторы указывают на то, что абдоминальный спленоз не является редким заболеванием и после обычной спленэктомии обнаруживается у 67% пациентов, а после лапароскопической спленэктомии до 80%, причем частота спленоза недооценивается, поскольку он в подавляющем большинстве случаев протекает бессимптомно [5]. Встречается спленоз несколько чаще у мужчин, чем у женщин, вероятно, из-за большей их подверженности травмам.

Считается, что наиболее часто аутотрансплантация происходит путем механического заноса фрагмента пульпы селезенки в точку последующей локализации очага при кровотечении в брюшную полость (серозная оболочка тонкой кишки, большой сальник, париетальная брюшина, серозная оболочка толстой кишки, брыжейка, диафрагма), а при травме диафрагмы и в грудную полость. Но не исключаются и гематогенный, и лимфогенный пути распространения, объясняющие случаи внутричерепного спленоза, а также торакального спленоза (в плевре, легких, перикарде) без нарушения целостности диафрагмы. Сообщается также о случаях внутрипеченочного и панкреатического спленоза [4], а также его подкожной локализации после огнестрельного ранения (в зоне выходного отверстия) или спленэктомии по поводу тупой травмы (в послеоперационном рубце) [6], описаны единичные случаи локализации в желудке, желчном пузыре, аппендикулярном отростке, малом сальнике, матке, мочевом пузыре и фаллопиевых трубах.

Период от травмы до обнаружения брюшного или тазового спленоза колеблется от 5 мес до 32 лет [7].

Морфологически очаги спленоза отличаются отсутствием ключевых характеристик добавочной селезенки, таких как толстая капсула, наличие гладкомышечных элементов, кровоснабжение из селезеночной артерии, у них слабо выражена капсула, отсутствуют трабекулы и ворота, плохо сформирована белая пульпа при нормальном состоянии красной пульпы, они имеют рассыпной тип кровоснабжения, сосуды проникают через капсулу по всей ее поверхности центростремительно [5]. Но тем не менее вновь образованная ткань селезенки вполне органотипична и выполняет в той или иной степени функцию ретикулоэндотелиальной системы нормальной селезенки [8].

Поскольку большинство пациентов не предъявляют никаких жалоб, наличие спленоза, так же как и добавочной селезенки, чаще всего является случайной находкой при УЗИ, КТ или МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства по поводу других заболеваний. Однако в противоположность добавочной селезенке вариабельность локализации, множественность очагов и рассыпной тип сосудистого рисунка требуют дифференцировать ее с целым рядом объемной патологии самой разнообразной природы: с гастроинтестинальной стромальной опухолью, лимфопролиферативными заболеваниями, мезотелиомой, диссеминированным метастатическим поражением брюшины, раком почки, туберкулезным лимфаденитом, эндометриозом и даже гепатоцеллюлярным раком [3, 9, 10].

Осложнениями спленоза могут быть инфаркты очага, кишечная непроходимость, вызванная внешним сдавлением, желудочно-кишечные кровотечения из-за внутримышечного роста селезеночных узелков в кишечнике, в случае, если спленэктомия была выполнена по поводу гематологического заболевания, спленоз может служить причиной его рецидива [4].

Клиническое наблюдение

Пациентка П., 40 лет. Обратилась к гастроэнтерологу поликлиники с жалобами на дискомфорт, вздутие и урчание в животе, тошноту, слабость, жидкий стул до 5–6 раз в день. В анамнезе спленэктомия, хронический гастрит, синдром раздраженного кишечника, правосторонняя паховая грыжа. По поводу ущемления паховой грыжи за 2 нед до обращения в поликлинику была госпитализирована, однако грыжа вправилась самостоятельно и хирургическое лечение не проводилось, в стационаре выполнено ультразвуковое исследование, при котором выявлены признаки гиперплазии лимфатических узлов в брюшной полости.

Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела 36,5 °С. Правильного телосложения, несколько пониженного питания. Масса тела 60 кг, рост 173 см. Индекс массы тела 20. Кожные покровы обычной окраски и влажности, тургор не снижен. Видимые слизистые не изменены. Аппетит сохранен. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, правильной формы, участвует в акте дыхания, не вздут. Поверхностная пальпация безболезненная, при глубокой пальпации отмечается незначительная болезненность в подвздошных областях. Печень не выступает из-под реберной дуги, селезенка не пальпируется, желчный пузырь не пальпируется, «пузырные» симптомы отрицательные, симптомов раздражения брюшины нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, диурез адекватный. Выполнены эндоскопическая гастродуоденоскопия и колонофиброскопия: патологических образований не выявлено.

При ультразвуковом исследовании диагностически значимых изменений печени, поджелудочной железы, почек не выявлено, однако в ложе удаленной селезенки в левом подреберье (рис. 2а) визуализировалось образование средней эхогенности размерами 26,2х17,8 мм однородной структуры, с четким ровным контуром, со слабым эффектом дистального усиления эхосигнала, верхний полюс образования был частично экранирован нижним краем левого легкого, при допплерографии кровоток в образовании не визуализировался, в режиме компрессионной эластографии (рис. 2б) образование картировалось как эластичное.

В левом мезогастрии (рис. 3) и левой подвздошной области (рис. 4) визуализировалось еще несколько аналогичных образований правильной овальной или округлой формы размерами от 10 до 24 мм с четкими контурами, аваскулярных при цветовом допплеровском картировании, эластичных при компрессионной эластографии. Скорость сдвиговой волны колебалась в небольших пределах: от 2,25 до 2,30 м/с. Следует отметить высокую подвижность всех выявленных образований, за исключением образования, расположенного в ложе удаленной селезенки. При инструментальной пальпации они легко смещались, а при исследовании в разные дни визуализировались на разных уровнях брюшной полости и малого таза, что было расценено как признак расположения указанных образований в брыжейке кишечника. Заключение: ультразвуковая картина может соответствовать спленозу.

При МСКТ органов брюшной полости предположение о спленозе подтвердилось: на нативных томограммах и после внутривенного болюсного контрастного усиления препаратом йомерон 350 в количестве 100 мл (рис. 5) в ложе удаленной селезенки, а также по ходу брыжейки нисходящей ободочной кишки обнаружены дополнительные узловые образования размерами до 25 мм, накапливающие контрастный препарат соответственно селезенке, – картина спленоза.

Напомним, что в анамнезе пациентки упоминалась спленэктомия: в 1987 г. в возрасте 6 лет ею была получена тупая травма живота в результате падения со шведской стенки, пациентка была оперирована на второй день после травмы, выполнена спленэктомия.

В последующем неоднократно проводилось ультразвуковое исследование печени, почек, органов малого таза, выполнялось ультразвуковое исследование по беременности, завершившейся кесаревым сечением. И только через 34 года при обследовании по поводу болей в животе в ложе селезенки и по ходу брыжейки нисходящей ободочной кишки обнаружена картина спленоза. Очевидно, что несколькими неделями ранее в стационаре очаги спленоза были приняты за гиперплазированные лимфатические узлы брюшной полости, хотя более тщательный анализ формы, структуры и отсутствие васкуляризации найденных образований при таких их размерах должны были бы зародить у врача ультразвуковой диагностики сомнения в том, что это лимфатические узлы. Так же могли бы выглядеть и гастроинтестинальная стромальная опухоль и целый ряд других объемных обрабований.

Таким образом, указание в анамнезе на спленэктомию должно настораживать врача ультразвуковой диагностики в отношении возможности спленоза и объем исследования должен быть расширен в поисках очагов эктопированной селезеночной ткани.

Литература

1. М.: Советская энциклопедия, 1977. Т.7, с.24; т.23, с.81.
2. Тимербулатов В.М., Фаязов Р.Р., Хасанов А.Г. и др. Спленоз в хирургической практике //Анналы хирургической гепатологии. 2007; 12 (1): 90–95.
3. Зиновьев А.В., Крючкова О.В., Маркина Н.Ю. // Доказательная гастроэнтерология. 2013; 4: 58–62.
4. Зубов А.Д., Литвин А.А., Губергриц Н.Б. и др. Прогрессирующий множественный спленоз: обзор литературы и собственное наблюдение. Вестник Балтийского федерального университета им. И. Канта. Сер.: Естественные и медицинские науки. 2020; 4: 104–117.
5. Долбов А.Л., Богомолов О.А., Школьник М.И и др. Особенности диагностики и лечения больного раком правой почки в сочетании с диссеминированным абдоминальным и забрюшинным спленозом // Вопросы онкологии. 2018; 64 (4): 533–538.
6. Papakonstantinou E., Kalles V., Papapanagiotou I. и др. Subcutaneous Splenosis of the Abdominal Wall: Report of a Case and Review of the Literature // Case Reports Surg. Vol. 2013. Article ID 454321. 5 p. http://dx.doi.org/10.1155/2013/454321
7. Строкин К.Н., Чемезов С.В. Эктопическая ткань селезенки после перенесенной спленэктомии (случай из практики) // Оренбургский медицинский вестник. 2017; 5, 2 (18): 50–51.
8. Масляков В.В., Ермилов П.В., Поляков А.В. Виды операций на селезенке при ее травме // Успехи современного естествознания. 2012; 7: 29–35.
9. Hiroyuki Maysubayashi, Esturo Bando, Hiroyasu Kagawa et al. A Multinodular Mass of Abdominal Splenosis: Case Report of Uncommon Images of a Rare Disease // Diagnostics. 2019; 9: 111.
10. Ksiadzyna Dorota, Pena A.S. Abdominal splenosis // Rev Esp Enferm Dig. 2011; 103: 421–426.