Ультразвуковые критерии изменений показателей артериоло-капиллярного русла почек у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и кардиоренальным синдромом, полученные методом функционального нагрузочного тестирования

Одними из основных механизмов прогрессирования хронической сердечной недостаточности (ХСН) являются функциональные и морфологические изменения почек и, как следствие, развитие хронической почечной недостаточности (ХПН) [1]. В основе развития ХПН при ХСН лежит фиброзно-склеротическое поражение артериоло-капиллярного русла почек [2]. Частным проявлением гипертонической ангиопатии являются вторичные изменения почечных сосудов, сопряженные с повышенным уровнем артериального давления (АД) [3], в реализации артериолярных ауторегуляторных ответов принимают участие миогенный механизм и механизм обратной канальцево-клубочковой связи [4]. Широко распространенным диагностическим методом исследования артериального русла почек является ультразвуковое исследование, которое в ряде случаев проводится на фоне функционального нагрузочного тестирования (ФНТ) [5]. Используемая в качестве ФНТ миогенной направленности проба с сублингвальным применением нитроглицерина и пероральной водной нагрузкой [1, 3, 5] является стандартизированной в кардиологии в качестве нагрузочного тестирования [6].

Цель исследования: динамическая ультразвуковая оценка показателей изменений почечного кровотока в артериоло-капиллярном почечном русле в ответ на ФНТ нитроглицерином и водой у пациентов с ХСН, кардиоренальным синдромом (КРС) и практически здоровых лиц.

Материал и методы

Проведено обследование 24 пациентов с клинически верифицированным диагнозом ХСН и кардиоренальным синдромом в возрасте от 33 до 78 лет (средний возраст 42 ± 10 лет), из них 15 мужчин и 9 женщин. Длительность заболевания составила от 1 года до 10 лет (среднее время болезни 5,8 года). Группа контроля состояла из 12 человек без признаков повышения АД в возрасте от 20 до 60 лет (средний возраст 33 ± 10 лет): 8 мужчин и 4 женщины. У всех категорий пациентов учитывались данные уровня АД, выполнялось ультразвуковое исследование артериоло-капиллярного русла почечных артерий и вен датчиком конвексного формата с частотой от 3,5 до 5,2 МГц на современном ультразвуковом сканере. Оценивали фоновые и индуцированные посредством ФНТ нитроглицерином и водой показатели кровотока в междольковых артериях и венах.

В артериальном русле анализировались: пиковая систолическая скорость кровотока (V_ps), максимальная конечная диастолическая скорость кровотока (V_ed), усредненная по времени максимальная средняя скорость кровотока (ТАМХ), время ускорения (AT), индекс ускорения (AI), индекс резистентности (RI), пульсационный индекс (PI) и систолодиастолическое соотношение (S/D). В междольковых венах оценивали максимальную скорость кровотока (V_max). Во всех случаях корректировался допплеровский угол: его значения не превышали 60°.

Для изучения функциональной состоятельности миогенного механизма регуляции сосудистого тонуса выполняли пробу с сублингвальным введением 0,5 мг нитроглицерина. Динамическая оценка показателей кровотока осуществлялась через 1, 2, 3, 4 и 5 мин после введения препарата. Для анализа функциональной активности механизма обратной связи проводили пробу с водной нагрузкой в объеме 0,5 л. Динамическая оценка показателей кровотока выполнялась через 30, 50, 70 мин. Для определения характера реакции во время проведения проб рассчитывали индекс реактивности (ИР): соотношение величин индексов периферического сопротивления, индекса и времени ускорения. Статистическая обработка полученных результатов проводилась стандартными методами. Различия считали достоверными при р < 0,05.

Результаты

При динамической оценке показателей артериоло-капиллярного русла почек в ответ на ФНТ с нитроглицерином и пробу с водой мы принимали во внимание тот факт, что существует определенная возможность ошибки измерения, обусловленная временным интервалом от момента стимуляции (нагрузки) до момента повторной оценки изучаемых параметров. А эффективность теста с водной нагрузкой зависит от состояния желудочно-кишечного тракта и эндокринной системы.

Начиная с 1-й минуты наблюдения после приема нитроглицерина регистрировалось снижение индексов периферического сопротивления в междольковых артериях и скоростных параметров почечного кровотока.

Получены статистически значимые различия следующих показателей:

• V_ps в покое и на 1, 2, 3, 4 и 5-й минутах наблюдения при максимальной выраженности различий на 3-й и 4-й минутах (p = 0,0001) у пациентов с ХСН и КРС и на 1, 2 и 3-й минутах наблюдения при максимальной выраженности различий на 4-й минуте (p < 0,01) в группе контроля (нормотоников);
• V_ed в покое и на 3-й и 4-й минутах наблюдения при максимальной выраженности различий на 4-й минуте (p = 0,027) у пациентов с ХСН и КРС;
• ТАМХ в покое и на 1, 2, 3, 4 и 5-й минутах наблюдения при максимальной выраженности различий на 4-й минуте (p < 0,01) у пациентов с ХСН и КРС и на 1, 2 и 3-й минутах наблюдения при максимальной выраженности различий на 3-й минуте (p < 0,040) в группе нормотоников;
• PI в покое и на 3-й минуте наблюдения (p < 0,015) у пациентов с ХСН и КРС и на 1, 2, 3, 4 и 5-й минутах наблюдения при максимальной выраженности различий на 4-й минуте (p < 0,0001) в группе нормотоников;
• RI в покое и на 3-й минуте наблюдения (p < 0,005) у пациентов с ХСН и КРС и на 1, 2, 3, 4 и 5-й минутах наблюдения при максимальной выраженности различий на 4-й минуте (p < 0,0001) в группе нормотоников;
• S/D в покое и на 1, 2, 3, 4 и 5-й минутах наблюдения при максимальной выраженности различий на 3-й минуте (p < 0,0001) у пациентов с ХСН и КРС и на 1, 2, 3, 4 и 5-й минутах наблюдения при максимальной выраженности различий на 4-й минуте (p < 0,001) в группе нормотоников;
• AI в покое и на 1, 2, 3, 4 и 5-й минутах наблюдения при максимальной выраженности различий на 1-й минуте (p < 0,038) у пациентов с ХСН и КРС;
• V_max в покое и на 4-й минуте наблюдения (p < 0,005) у пациентов с ХСН и КРС.

Максимальная степень выраженности изменений гемодинамических показателей артериоло-капиллярного русла у пациентов с ХСН и КРС в соответствии с полученными результатами отмечалась на 4-й минуте наблюдения. В контрольной группе нормотоников не было выявлено статистически достоверной динамики.

Выводы

1. Выявлены статистически достоверные различия изменений индексов периферического сопротивления артериоло-капиллярного русла почек в ответ на ФНТ с нитроглицерином и водой в межгрупповом сравнении у лиц с ХСН, КРС и группой нормотоников.
2. В ответ на ФНТ с нитроглицерином в дозе 0,5 мг и водой у пациентов с ХСН, КРС и практически здоровых лиц развивается дилататорная реакция, сопровождающаяся статистически достоверным снижением индексов периферического сопротивления в артериоло-капиллярном русле почек.
3. При ФНТ с водой объемом 0,5 л в течение всего периода наблюдения у обследованных нами лиц не происходит статистически достоверного изменения параметров кровотока.

Литература

1. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. Изд. 3-е. М.: Реальное время, 2007. 416 с.
2. Шулутко Б.И. Артериальная гипертензия. СПб.: Ренкор, 2001. 381 с.
3. Физиология человека. Т. 3 / Под ред. Р. Шмидта, Г. Тевса. М.: Мир, 1996: 785–812.
4. Leoncini G., Viazzi F., Parodi D. Mild renal dysfunction and cardiovascular risk in hypertensive patients // J Am Soc Nephrol. 2004; 15 (Suppl. 1): 88–90.
5. Montet X., Ivancevic M.K., Belenger J. Noninvasive measurement of absolute renal perfusion by contrast medium-enhanced magnetic resonance imaging // Invest Radiol. 2003; 38 (9): 584–592.
6. Just A., Arendshorst W.J. Dynamics and contribution of mechanisms mediating renal blood flow autoregulation // Am J Physiol Regul Integr. 2003; 285 (3): 619–631.
16. Del Forno B., Zingaro C., Di Palma E. et al. Cardiac Paraganglioma Arising From the Right Atrioventricular Groove in a Paraganglioma-Pheochromocytoma Family Syndrome With Evidence of SDHB Gene Mutation: An Unusual Presentation // Ann Thorac Surg. 2016; 102 (3): 215–216. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2016.01.072
17. Masci P.G., Zampa V., Barison A., Lombardi M. Cardiovascular involvement in Erdheim-Chester disease // Int J Cardiol. 2012; 154 (2): 24–26. DOI: 10.1016/j.ijcard.2011.05.028
18. Kasahara H., Beran G., Mohl W. Left ventricular pseudoaneurysm following mitral valve repair // Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2009; 57: 221–223. DOI: 10.1007/s11748-008-0364-2
19. Silbiger J.J. Echocardiographic examination of the posterior atrioventricular groove // Echocardiography. 2014; 31 (2): 223–233. DOI: 10.1111/echo.12438