Патология урахуса у взрослых в поликлинической практике

Введение

Впервые воспаление урахуса у 18-летней девушки было описано Bartholomaeus Cabriolus в 1550 г. [1, 2]. Позднее было несколько работ, посвященных вопросу анатомии урахуса во внутриутробном периоде и у взрослого населения. В 1906 г. была опубликована работа J.F. Binnie, доказывающая механизмы редукции урахуса у взрослых [3]. Особенности анатомии и формирования урахуса были обобщены R.C. Begg в 1930 г. [4]. Позже появились публикации, рассматривавшие не только методы диагностики, но и принципы хирургического лечения [1, 5, 6].

Урахус, или мочевой проток, представляет собой тубулярную структуру, располагающуюся в пространстве Ретциуса, по средней линии, между поперечной фасцией и париетальной брюшиной передней брюшной стенки и соединяющую во внутриутробном периоде клоаку (дно мочевого пузыря) с аллантоисом. Вентральная часть клоаки после разделения урогенитальной перегородкой становится мочевым пузырем, открывающимся в аллантоис. Считается, что мочевой пузырь постепенно опускается в полость таза, тогда как его апикальная часть постепенно истончается, формируя мочевой проток, нередко имеющий собственную брыжейку - мезоурахус [7-9]. К 4-5-му месяцу (или к 5-7-му, по данным разных авторов) внутриутробного развития урахус обычно окончательно облитерируется и становится средней пузырно-пупочной связкой. В некоторых случаях просвет урахуса сохраняется в течение всей дальнейшей жизни.

В литературе встречается несколько классификаций патологии урахуса [2, 6, 10].

Так, в 1965 г. была предложена А.Б. Бабаяном развернутая классификация (цит. по [2]):

1. Аномалии урахуса.
   • А. Полное незаращение (пузырно-пупочный свищ).
   • Б. Частичное незаращение: пупочный свищ; незаращение среднего отдела, из которого развиваются кисты; незаращение нижнего отдела (пузырно-урахусовый «дивертикул»).
2. Аномалии урахуса, осложненные инфекцией.
3. Опухоли урахуса:
   • а) доброкачественные (фибромы, фибромиомы, аденомы);
   • б) злокачественные - саркомы, фибромиосаркомы - аденокарциномы, слизистые аденокарциномы, плоскоклеточный рак, скирр.

В настоящее время наиболее часто используют классификацию [11], включающую следующие варианты аномалий мочевого протока: открытый урахус (пузырно-пупочный свищ), неполный пупочный свищ, киста урахуса, дивертикул верхушки мочевого пузыря, опухоль урахуса (рис. 1).

Открытый урахус (пузырно-пупочный свищ) - полное незаращение урахуса, характеризуется постоянным выделением из пупка мочи, проявляется циститом. В литературе описаны случаи возникновения пиелонефрита, а также формирование камней в мочевом пузыре [12]. Наиболее часто встречается у детей (до 50% наблюдений), сочетается с синдромом prunebelly; редко первично манифестирует у взрослого населения [13]. Лечение оперативное, урахус иссекают на всем протяжении до мочевого пузыря. Эхографически открытый урахус визуализируется в виде трубчатой гипо-, анэхогенной структуры, расположенной между пупком и мочевым пузырем.

Неполный пупочный свищ (синус урахуса, урахеально-пупочный синус) - расширенный (незаращенный) урахус в проекции пупочного кольца, при этом урахус в проекции мочевого пузыря облитерирован. Встречается в 15% случаев [12]. Клинические проявления заключаются в стойком мокнутии и мацерации пупка. Может инфицироваться. В случае длительного существования в области пупка появляется грануляционная ткань [13]. Эхографически визуализируется в виде трубчатой гипоэхогенной структуры с неоднородным содержимым, расположенной в передней брюшной стенке каудальнее пупка [10].

Киста урахуса - ограниченное незаращение урахуса между мочевым пузырем и пупочным кольцом с облитерацией концевых отделов в проекции мочевого пузыря и пупочного кольца. Подобная аномалия встречается у 1/3 пациентов [12]. По локализации выделяют околопузырные, промежуточные и околопупочные кисты урахуса. Киста урахуса может сообщаться узким свищевым ходом с пупком, мочевым пузырем или одновременно с обоими [5]. Клинически протекает бессимптомно до момента абсцедирования за счет гематогенного, лимфогенного или прямого (восходящего) инфицирования [5, 14]. К наиболее часто высеваемым культурам микроорганизмов из кистозной жидкости относят E. coli, Enterococcus faecium, Klebsiella pneumonia, Proteus или Streptococcus viridans [14]. При инфицировании и абсцедировании возможны прорыв абсцесса в брюшную полость с развитием перитонита, дренирование кисты в просвет ободочной кишки, а также формирование внутрипросветных кальцинатов [15-17].

Эхографически представляет собой гипо-, анэхогенную жидкостную структуру округлой или овальной формы с четкими ровными контурами, расположенную между мочевым пузырем и пупочным кольцом или в толще передней стенки мочевого пузыря.

Дивертикул верхушки мочевого пузыря - незаращение части урахуса, отходящего от мочевого пузыря. Встречается в 3-5% случаев, чаще протекает бессимптомно, случайно обнаруживается при ультразвуковом исследовании (УЗИ) или компьютерной томографии (КТ) [12]. Эхографически выглядит в виде ан-, гипоэхогенной структуры в области верхушки мочевого пузыря.

Рак урахуса - представляет собой опухоль, расположенную по передней поверхности мочевого пузыря с преимущественно эндофитным ростом, с отсутствием сопутствующих воспалительных изменений в слизистой оболочке мочевого пузыря, с наличием инфильтрации опухолью мышечной оболочки при преимущественно инфильтративном росте [18- 20]. Частота выявления рака урахуса составляет 0,35-0,7% всех случаев онкологической патологии мочевого пузыря, 0,01% всех злокачественных опухолей [21, 22]. В литературе описаны случаи малигнизации кист урахуса [15, 17].

Заболевание часто протекает бессимптомно, выявляется при достижении больших размеров при манифестации клинических проявлений [18]. Эхографически представляет собой объемное образование неоднородной структуры, расположенное на передней стенке мочевого пузыря.

Аномалии урахуса, связанные с его незаращением, встречаются редко и в большинстве случаев клинически манифестируют в раннем детстве [13].

В большинстве случаев клинические проявления аномалий мочевого протока - это симптомы инфекционных осложнений: в области пупка (омфалит), передней брюшной стенки (воспаление кисты урахуса) или симптомы инфекции мочевых путей [7, 14, 15, 23].

Распространенность пороков развития урахуса у детей считается выше, чем у взрослых. По мнению А.А. Гусева и соавт. [5], в детском возрасте выявляется до 95% всех заболеваний урахуса. У взрослых данная патология диагностируется реже - с частотой от 1 : 5000 до 1 : 150 000 человек и даже до 1 : 300 000 человек [11], чаще всего - по данным аутопсий, поскольку патологии урахуса могут себя никак не проявлять на протяжении всей жизни человека [24].

Основными методами диагностики аномалий урахуса являются УЗИ и КТ [7, 10, 14, 21, 25-29].

Данная статья посвящена нескольким случаям ультразвуковой диагностики симптомной и бессимптомной патологии мочевого протока у взрослых пациентов в условиях поликлиники в течение одного года.

Клинические наблюдения

Пациентка Ч., 43 года, обратилась к хирургу с жалобами на наличие покраснения, зуд и отделяемое с неприятным запахом в области пупка. При осмотре отмечалась болезненность при пальпации пупочной области. При УЗИ в пупочной области на глубине 0,8 см от поверхности кожи визуализировалось жидкостное образование с утолщенными стенками размерами 23х7,8х14,2 мм, заполненное неоднородным содержимым с включениями повышенной эхогенности, с щелевидным ходом, подходящим к поверхности пупка (рис. 2). В области верхушки мочевого пузыря патологических образований не выявлено. При ультразвуковой допплерографии признаков воспалительной реакции не выявлено. Заключение: ультразвуковая картина неполного пупочного свища.

Пациент Б., 82 года, наблюдается урологом по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы, направлен на плановое УЗИ, при котором в области верхушки мочевого пузыря по средней линии визуализируется жидкостное образование с тонкой перегородкой размерами 27х12х19 мм, соединяющееся с полостью пузыря перешейком толщиной 3,5 мм и содержащее мелкие камни размерами до 4х4 мм, общими размерами 11х4 мм (рис. 3). В пупочной области определялось гипоэхогенное образование с четкими ровными контурами, с наличием в просвете содержимого умеренно повышенной эхогенности, неоднородной структуры, размерами 12х6х17 мм, аваскулярное при ультразвуковой допплерографии (рис. 4). От заднего контура образования прослеживался направленный вертикально вниз гипоэхогенный урахус. Заключение: ультразвуковая картина урахеально-пупочного синуса.

Пациент Б., 55 лет, направлен гастроэнтерологом на УЗИ органов гепатобилиарной зоны, при котором в мочевом пузыре при его среднем наполнении в области верхушки по средней линии определялось жидкостное образование с тонкой перегородкой размерами 9х8х9 мм, с гомогенным содержимым, аваскулярное при ультразвуковой допплерографии (рис. 5).

В пупочной области при предыдущих исследованиях определялась небольшая пупочная грыжа, с учетом выявленных изменений в мочевом пузыре образование в пупочной области следует расценивать как часть частично незаращенного мочевого протока. Заключение: киста урахуса.

Пациент В., 36 лет, наблюдается у уролога по поводу хронического простатита, обратился к врачу с жалобами на болезненные ощущения в области мочевого пузыря и промежности, на учащенное мочеиспускание. При УЗИ отмечается локальная неоднородность структуры передней стенки мочевого пузыря с наличием слева от средней линии гипоэхогенного образования с тонкими стенками и внутренними перегородками, размерами 10х7х11 мм, аваскулярного при ультразвуковой допплерографии (рис. 6 а-г). От образования, краниально, на глубине 15-20 мм от поверхности кожи визуализируется аваскулярный гипоэхогенный тяж протяженностью не менее 40 мм, толщиной 2 мм (рис. 6 д). Заключение: ультразвуковая картина кисты урахуса. С учетом сопутствующей клинической картины обострения хронического простатита и баланопостита было назначено лечение и рекомендован контроль УЗИ мочевого пузыря.

Пациентка У., 71 год, после планового осмотра гинекологом направлена на трансвагинальное УЗИ, при котором отмечалось удовлетворительное наполнение мочевого пузыря, по передней стенке выявлена пристеночная кистозная структура размерами 7х5х6 мм, не изменяющая своего положения и размеров, с наличием единичных сосудов в стенке (рис. 7). Заключение: образование мочевого пузыря.

При уретроцистоскопии выявлены обострение хронического цистита, киста верхушки мочевого пузыря.

Заключение

Несмотря на литературные данные о редкости патологии урахуса у взрослых, при тщательном исследовании верхушки мочевого пузыря, передней брюшной стенки и пупочной области элементы урахуса выявляются довольно часто. Целесообразно наблюдение за ними с учетом возможности воспаления, образования камней и малигнизации с использованием всех видов датчиков с разной частотой в рутинном ультразвуковом исследовании пациентов.

Литература

1. Морозов Е.В. Особенности диагностики и лечения заболеваний, обусловленных аномалиями облитерации урахуса у взрослых и детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2022. 24 с.
2. Щедров Д.Н., Шорманов И.С., Котов С.В., Морозов Е.В. Диагностика и лечение заболеваний, обусловленных аномалиями облитерации урахуса у детей. М.: Изд-во «Перо», 2021. 107 с.
3. Binnie J.F. Development of the urachus // JAMA. 1906; XLVII (2): 109-110.
4. Begg R.C. The urachus: Its anatomy, histology and development // J Anat. 1930; 64: 170-183.
5. Гусев А.А., Яцык С.П., Киргизов И.В. и др. Патология урахуса: обзор литературы, современные аспекты хирургического пособия и собственный клинический опыт лапароскопического лечения // Педиатрия (Приложение к журналу Consilium Medicum). 2018; 3: 80-84.
6. Лопаткин Н.А. Урология: Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009: 302-304.
7. Поддубный И.В., Исаев Я.А. Аномалии мочевого протока у детей // Российский вестник. 2015; V, 2 (18): 93-92.
8. Beytullah Y. Urachal Remnants and Anomalies in Children: Rationales of Surgery // J Urol Surg. 2022; 9 (1): 63-67.
9. Sun Zh.-H., Kong X.-H., Huang W.-J. et al. Urachal remnant with heterotopic sinus in an adult male. A case report // Medicine. 2019; 98: 18.
10. Анисимов А.В. Эхография при аномалиях мочевого протока. Обзор литературы и клинический случай // SonoAce Ultrasound. 2013; 25: 53-55.
11. Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии. Монография / С.В. Капустин, Р. Оуен, С.И. Пиманов. 3-е изд., стереотип. М.: Умный доктор, 2021. 176 с.
12. Жуковский В.С., Панькив М.В., Чаплык В.В. и др. Инфицированная киста урахуса у взрослых // Новости хирургии. 2021; 29 (4): 504-509.
13. Дмитриева Е.В., Буланов М.Н., Блинов И.А., Лыков В.Е. Ультразвуковая диагностика аномалий мочевого протока (урахуса) у детей // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2016; 2: 43-56.
14. Евсеев М.А., Фомин В.С., Никитин В.Е. и др. Лапароскопическое удаление нагноившейся кисты урахуса. Клиническое наблюдение и обзор литературы // Хирургическая практика. 2015; 2: 37-41.
15. Ekwueme K.C., Parr N.J. Infected urachal cyst in an adult: a case report and review of the literature // Cases J. 2009; 2: 6422. DOI: 10.4076/1757-1626-2-6422. http://casesjournal.com/casesjournal/article/view/6422
16. Kwoka C.-M. Infected Urachal Cyst in an Adult: A Laparoscopic Approach // Case Rep Gastroenterol. 2016; 10: 269-274.
17. Mazzucchelli R., Scarpelli M., Montironi R. Mucinous adenocarcinoma with superficial stromal invasion and villous adenoma of urachal remnants: a case report // J Clin Pathol. 2003; 56: 465-467.
18. Нюшко К.М., Алексеев Б.Я., Калпинский А.С. и др. Рак урахуса // Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2015; 3: 43-47.
19. Han S.Y., Witten D.M. Carcinoma of the urachus // Am J Roentgenol. 1976; 127: 351-353.
20. Scabini S., Rimini E., Romairone E. et al. Urachal tumour: case report of a poorly understood carcinoma // Wld J Surg Oncol. 2009; 7: 82.
21. Нагорнов П.В., Сумский П.В. Аденокарцинома урахуса: клиническое наблюдение // Оренбургский медицинский вестник. 2017; V, 2 (18): 21-22.
22. Kumar N., Khosla D., Kumar R. et al. Urachal carcinoma: Clinicopathological features, treatment and outcome// J Cancer Res Ther. 2014; 10 (3): 571-574.
23. Khatri G.D., Sharma S., Sood D. et al. Late presentation of congenital urachal sinus in a middle aged male complicated by an umbilical abscess: A case report // Egypt J Radiol Nucl Med. 2015; 46 (3): 755-759.
24. Pedro P.J., Edgar V., Carlos R., Amilcar S. Urachal abscess clinically mimicking a malignancy // Clin Exp Pathol. 2012; 4 (1): 154.
25. Лучевая диагностика. Органы мочеполовой системы / Тублин Т., Борхани А.А., Фурлан А., Хеллер М.Т.: Пер. с англ. М.: Изд-во Панфилова, 2018. 608 с.
26. Lane F., Donnelly L.F., Frush D.P. Cross-Sectional imaging of abnormalities of the abdominal wall in pediatric patients // Am J Roentgenol. 2001; 176: 1233-1976.
27. Morin M.E., Tan A., Baker D.A. et al. Urachal cyst in the adult: ultrasound diagnosis // Am J Roentgenol. 1979; 132: 831-832.
28. Sanders R.C., Sang O.K., Dorst J.P. B-scan ultrasound: positive and negative contrast material evaluation of congenital urachal anatomy // Am J Roentgenol. 1974; 120: 448-452.
29. Williams B.D., Fisk J.D. Sonographic diagnosis of giant urachal cyst in the adult // Am J Roentgenol. 1981; 136: 417-418.