Состояние гемодинамики при очаговых поражениях печени (обзор литературы и анализ собственных наблюдений)

Летальность от различных видов онкологических заболеваний занимает второе место в структуре причин смертности. Каждый год число новых случаев рака, регистрируемых в мире, составляет около 5,9 млн. Интенсивный показатель смертности от злокачественных новообразований в развитых странах - 182 на 100 000 ( в России - около 190 на 100 000), в развивающихся странах - 65 на 100 000 [1]. Количество пациентов, страдающих другими формами очаговых поражений внутренних органов, в частности, печени, которые могут потенциально подвергаться злокачественной трансформации, значительно выше, что обусловливает актуальность ранней достоверной диагностики и морфологической верификации различных видов очаговых новообразований.

К развитию очаговых изменений в печени приводят: локальный воспалительный процесс и его последствия, новообразования различного генеза, дегенеративно-диспластические поражения, нарушения кровообращения (ишемические и геморрагические), кисты [1,2].

Воспалительные очаги могут быть обусловлены как бактериальным (специфическим и неспецифическим), так и небактериальным поражениями. Неспецифическое бактериальное воспаление чаще всего обусловлено кокковой флорой (стафилококк, стрептококк, гонококк, менингококк), специфическое бактериальное - микобактериями туберкулеза. Очаговым проявлением бактериального воспалительного процесса бывает, как правило, формирование абсцесса. Причины развития небактериального воспаления - вирусы, простейшие, гельминты, паразиты, грибковое поражение. Формирующиеся при этом очаги могут иметь самый различный вид и распространенность [1].

При ишемических нарушениях кровообращения развивается ишемический очаг, состоящий из некротизированной ткани, при резорбции которой может сформироваться киста. При локальных геморрагических нарушениях кровообращения формируется гематома, при лизисе которой также образуется киста [1]. К дегенеративно-диспластическим поражениям относят первичные атрофические изменения в органах, первичный очаговый фиброз и склероз [1]. Кистозные образования могут иметь также первичное происхождение [2].

Все новообразования подразделяются на доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные опухоли состоят из клеток, в такой мере дифференцированных, что почти всегда можно определить, из какой ткани они растут. Характерны тканевый атипизм опухоли, ее экспансивный и опухолевый рост. Опухоль обычно не оказывает общего влияния на организм и, как правило, не дает метастазов.

Злокачественные опухоли состоят из мало- или недифференцированных клеток; они утрачивают сходство с тканью (органом), из которой исходят. Характерны клеточный атипизм, инфильтрирующий и быстрый рост опухоли. Степень злокачественности опухолей определяется степенью дифференцировки формирующих ее клеток. Злокачественные опухоли дают метастазы, рецидивируют, оказывают не только местное, но и общее влияние на организм.

Классификация опухолей построена по гистогенетическому принципу с учетом их морфологического строения, локализации, особенностей структуры в отдельных органах (органоспецифичность), доброкачественности и злокачественности. В соответствии с классификацией, предложенной Комитетом по номенклатуре опухолей Интернационального противоракового объединения, выделяют 7 типов опухолей [1].

1. Эпителиальные опухоли без специфической локализации (органонеспецифические).
2. Опухоли экзо- и эндокринных желез и эпителиальных покровов.
3. Мезенхимальные опухоли.
4. Опухоли меланинобразующей ткани.
5. Опухоли нервной системы и оболочек мозга.
6. Опухоли системы крови.
7. Тератомы.

К доброкачественным опухолям печени относятся: аденома, гемангиома, очаговая узловая гиперплазия, к злокачественным - гепатоцеллюлярный и холангиоцеллюлярный рак.

Сосуды в доброкачественных опухолях имеют упорядоченное строение. Стенка артериальных сосудов представлена тремя слоями с полностью сформированными гистологическими компонентами каждого слоя. В злокачественных новообразованиях сосуды распределены беспорядочно и хаотично, прорастая ткань опухоли. Калибр сосудов вариабелен - от патологической дилатации до патологического сужения с возможным чередованием расширенных и суженных фрагментов. Сосуды, как правило, удлинены и извиты с возможным формированием сосудистых колец и патологических перемычек между сосудами. Достаточно часто отмечается формирование патологических артериовенозных шунтов. Сосудистая стенка, как правило, истончена, имеет незавершенное гистологическое строение [3-8]. По данным Е.А. Белолапотко с соавт. [9], в процессе гистологического исследования опухолей печени выявлены характерные гистологические феномены во внутриопухолевых сосудах. Артерии злокачественных опухолей отличаются от гистологического строения здоровых тканей более тонкой стенкой, состоящей преимущественно из эндотелия, мышечной оболочки (из гладкомышечных клеток) и слабо развитой адвентиции. Даже в артериях крупного калибра слабо развита интима и часто отсутствует или слабо развита внутренняя эластическая мембрана. В артериях мелкого и среднего калибра интима представлена одним эндотелием. Вены в злокачественных опухолях также имеют тонкую стенку, состоящую из эндотелия и одного или нескольких слоев гладкомышечных клеток.

Другие виды очаговых поражений печени аваскулярны. При больших размерах очагов возможны экстравазальная компрессия и деформация окружающих очаг (кисту, абсцесс, гематому) сосудов.

Наиболее распространенными в клинической практике для диагностики различных видов очаговых образований являются различные ультразвуковые методики: двумерно-серошкальная эхография, дуплексное сканирование, пункционные методики под контролем ультразвука. Огромная клиническая значимость ультразвуковых методов обусловлена их высокой информативностью, абсолютной неинвазивностью и безопасностью для пациента, относительной специфичностью получаемых данных, простотой исполнения и относительной дешевизной исследования. Метод двумерно-серошкальной эхографии позволяет визуализировать очаговое образование, оценивать локализацию, размеры, эхоструктуру, состояние контуров, характер взаимодействия его с окружающими органными и сосудистыми структурами.

Метод дуплексного сканирования значительно расширяет диагностические возможности ультразвукового исследования благодаря качественной оценке ангиоархитектоники очага и перинодулярной зоны, а также количественной оценке скоростных и спектральных характеристик кровотока в опухолях. Этот метод объединяет возможность визуализации сосудов и окружающих сосуд тканей в В-режиме и оценку состояния кровотока в них с использованием эффекта Допплера. Результатом компьютерной обработки допплеровского сдвига частот с применением быстрого преобразования Фурье являются: допплеровский спектр и цветовая картограмма потока.

Допплеровский спектр является результатом пространственного распределения допплеровского сдвига частот, полученного при отражении ультразвукового луча от частиц крови внутри метки контрольного объема. Количественная обработка допплеровского спектра дает информацию о скоростных компонентах кровотока, качественная - о типе потока и закономерностях распространения пульсовой волны кровотока по сосудистому дереву. Цветовая картограмма потока является результатом двумерно-пространственного распределения цветовых эквивалентов кровотока в просвете сосуда, полученного в результате картирования скорости кровотока (собственно допплеровского сдвига частот), количества движения ("энергии") и одновременного картирования в цвете скорости и количества движения. Цветовая картограмма потока позволяет получать качественную информацию о кровотоке, в частности, оценивать сосудистую архитектонику.

При изучении органного кровотока предпочтительным является использование режимов энергетического и конвергентного цветового картирования из-за высокой чувствительности данных режимов к низкоскоростным потокам, которые преимущественно встречаются при различных видах очаговых поражений. Основной недостаток режима энергетического цветового картирования - невозможность оценки направления и скорости кровотока по получаемой цветовой картограмме, что затрудняет визуальную дифференцировку артериальных и венозных сосудов (рис. 1а,б).

Существенную помощь в изучении ангиоархитектоники оказывает режит трехмерной реконструкции, в основе которого лежит компьютерная обработка серии эхотомографических срезов (цветовых картограмм потоков) сосудов, полученных при сканировании очагового образования и окружающих его тканей. Результатом компьтерной обработки является объемная реконструкция сосудистого рисунка очага (рис. 1в). Оценка степени васкуляризации опухоли, а также связи ее с основными сосудистыми стволами во многом определяют тактику лечения пациента, прежде всего, хирургического.

Ультразвуковое исследование печени (дуплексное сканирование) проводится по стандартной методике датчиком конвексного (векторного, секторного) формата в диапазоне частот 2,5-5 Мгц.

При очаговых поражениях печени задачами ангиологических ультразвуковых методик являются:

• оценка наличия, степени выраженности и характера кровотока в очаге;
• оценка характера кровотока в перифокальной зоне;
• оценка степени взаимодействия очагового поражения с окружающими органными и сосудистыми структурами.

Оценка наличия кровотока в очаге позволяет дифференцировать объемные образования и очаги иного происхождения, поскольку возникновение патологической сосудистой сети в новообразованной ткани возможно только при неопластических процессах. Оценка степени кровоснабжения очага позволяет дифференцировать различные очаговые опухолевые образования между собой. Оценка спектральных характеристик кровотока позволяет в ряде случаев проводить дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных новообразований.

К ультразвуковым критериям васкуляризации ткани опухоли относятся: появление патологического распределения цветовой картограммы потока в ткани опухоли при исследовании в цветовом допплеровском режиме и выявление допплеровского спектра при помещении метки контрольного объема на цветовую картограмму потока. Поскольку новообразованные сосуды имеют тонкую сосудистую стенку, то при исследовании в В-режиме они обычно не визуализируются. Поэтому всю информацию о проходимости сосуда, сосудистой геометрии и состоянии просвета сосуда получают при качественном анализе картины, полученной при исследовании в цветовом допплеровском режиме.

Состояние кровотока в перифокальной зоне косвенно отражает тип очагового поражения. Оценка характера влияния очагового образования на близлежащие тканевые и сосудистые структуры позволяет своевременно проводить коррекцию возможных осложнений, прежде всего, развития кровотечения вследствие инвазии и нарушения целостности сосудистой стенки опухолевой тканью.

В неонкологических очагах кровоток в области очага, как правило, выражен слабо или отсутствует. В перифокальной зоне при воспалительном происхождении очага отмечаются изменения кровотока как артериального, так и венозного. При остром бактериальном воспалении возникает усиление как артериального, так и венозного кровотока с возможным появлением псевдопульсации венозного кровотока. Усиление кровотока в органных артериях и венах объясняется закономерной реакцией микроциркуляторного русла на воспалительный процесс как в зоне воспаления, так и в перифокальной зоне. Изменения микрососудов начинаются с рефлекторного спазма, уменьшения просвета артериол и прекапилляров, которое быстро сменяется расширением всей сосудистой сети зоны воспаления и прежде всего посткапилляров и венул. Подобные изменения на микроциркуляторном уровне приводят к усилению кровотока в артериях и венах более крупного калибра [1]. Развитие в последующем отечно-экссудативного синдрома приводит к выраженным нарушениям микроциркуляции и открытию артерио-венозных шунтов. Шунтирующий сброс крови из артериальной системы в венозную, минуя капиллярное русло, приводит к появлению псевдопульсации венозного кровотока. При иных формах очаговых поражений кровоток в перифокальной зоне, как правило, не изменяется.

При кистозных поражениях кровоток в области кисты отсутствует (рис. 2), в перифокальной зоне может изменяться преимущественно из-за экстравазального воздействия [2]. По данным Е.А. Белолапотко с соавт. [9], истинные кисты печени относятся в 90% случаев к бессосудистым, не сопровождаясь изменениями кровотока в перифокальной зоне. При паразитарных кистах соотношение бессосудистых (с отсутствием кровотока в очаге и без изменения нормальной ангиоархитектоники органа) и умеренно васкуляризированых (с отсутствием кровотока в очаге и появлением дополнительных сосудистых образований в перифокальной зоне) составляло 44 и 56% соответственно. При объемном характере поражения существуют различные типы кровоснабжения опухолей.

Одной из наиболее часто встречающихся доброкачественных опухолей печени является гемангиома. Различают капиллярную, венозную и кавернозную гемангиомы. Капиллярная гемангиома состоит из ветвящихся сосудов капиллярного типа с узкими просветами. Венозная гемангиома состоит из сосудистых полостей, стенки которых содержат пучки гладких мышц и напоминают вены. Кавернозная гемангиома состоит из крупных сосудистых тонкостенных полостей (каверн), выстланных эндотелиальными клетками и выполненных жидкой или свернувшейся кровью [1].

Литературные данные, касающиеся наличия кровотока в гемангиомах при исследовании их методом дуплексного сканирования, крайне разнообразны. Вариабельность результатов исследования этой группы пациентов, вероятно, обусловлена различными типами гемангиом, а также различной разрешающей способностью используемых для исследований ультразвуковых сканеров.

K. Yashura [10] обследовал 30 пациентов с гемангиомами различных типов. При исследовании гемангимы в спектральном и цветовом допплеровском режимах обнаружено наличие допплеровского сигнала в гемангиомах в 13,3% случаев. Допплеровский спектр имел монофазный низкоамплитудный характер, характерный для венозного кровотока. В цветовом допплеровском режиме S. Tanaka с соавт. [11] обнаружили цветовое пятно в центре гемангиомы у 50% обследованных. Это подтверждается другими исследователями [12-14]. При исследовании 54 пациентов с гемангиомами Z.Y. Lin с соавт. [14] связывали наличие цветового пятна с размером гемангиомы. При размерах менее 3 см феномен отсутствовал у 39 из 40 обследованных, при размерах от 3 до 5 см - у 3 из 9 и при размерах более 5 см - у 2 из 5 обследованных.

Более информативно для оценки наличия кровотока в гемангиомах - использование при проведении исследования в цветовом допплеровском режиме технологии цветового картирования энергии движущихся частиц. Так, по данным B.I. Choi с соавт. [15], при исследовании кровотока в гемангиомах у 12 пациентов при использовании технологии цветового картирования скорости признаки кровотока обнаружены у 2 пациентов, при использовании технологии цветового картирования энергии кровоток в гемангиомах обнаружен у всех обследованных. Изменений кровотока в перифокальной зоне, как правило, не отмечалось.

По данным Е.А. Белолапотко с соавт. [9], у 85% исследованных пациентов с кавернозными гемангиомами кровоток внутри очага отсутствовал или выявлялся низкоамплитудный венозный кровоток. В перифокальной зоне у данной группы пациентов отмечалось формирование дополнительной сосудистой сети. У 12% пациентов в полости кавернозной гемангиомы отмечался артериальный кровоток с усилением кровотока в перифокальной зоне.

По нашим данным, при исследовании 18 пациентов с гемангиомами с использованием технологии цветового картирования энергии, а также в ряде случаев на фоне введения эхоконтрастного препарата "Левовиста" признаки наличия кровотока преимущественно в цетральной части гемангиомы выявлены у 11 пациентов (рис. 3, 4). При этом кровоток, как правило, выявлялся у пациентов с кавернозными гемангиомами.

Очаговая узловая гиперплазия также относится к доброкачественным опухолям. Она состоит из нерегулярно ориентированных гиперплазированных гепатоцитов, которые содержат артериальную сеть [11, 16]. По данным M. Uggowitzer с соавт. [16], при обследовании 19 пациентов с фокальной нодулярной гиперплазией с использованием технологии цветового картирования энергии движущихся частиц, признаки кровотока в очаге поражения были выявлены у 15 пациентов. При оценке величины индексов периферического сопротивления в ткани опухоли и в окружающей неизмененной ткани органа отмечалось значительное снижение их величин в области нодулярной гиперплазии. Снижение величин индексов периферического сопротивления ряд авторов [17, 18] объясняют наличием множественных артериовенозных шунтов.

Клеточная аденома печени относится к редким доброкачественным опухолям печени, преимуществено встречаемым у молодых женщин. По данным M. Golli с соавт. [19], при исследовании кровотока внутри опухоли в допплеровских режимах (цветовом и спектральном) признаков наличия кровотока не получено, по периферии опухоли кровоток не отличался от нормального.

При злокачественных опухолях железистого происхождения, в частности, гепатоцеллюлярном раке, наблюдается выраженная гиперваскуляризация очага с большим количеством хаотично расположенных, гистологически измененных сосудов с множеством артериовенозных шунтов (рис. 5).

По данным R. Felix с соавт. [20], при ангиографическом исследовании сосудистой системы печени у больных с гепатоцеллюлярной карциномой выявляется патологическая дезорганизованная сосудистая сеть, характеризуемая наличием: лакун, артериопортальных и артериовенозных шунтов. Кроме того, находят функциональные стенозы чревного ствола и тромбозы воротной вены [21]. При исследовании кровотока в опухоли методом дуплексного сканирования ряд авторов [10,22,23] получили признаки артериовенозного шунтирования. Ангиографически артериовенозные шунты выявляются в 63% случаев. Сходные результаты получены в других исследованиях [24-26]. По данным M. NinoMurcia c соавт. [24], при исследовании 118 пациентов с васкуляризированными очаговыми поражениями печени (29 гепатоцеллюлярных карцином, 64 метастаза, 24 доброкачественные опухоли) специфичность данных спектрального допплеровского исследования у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой составила 69%, чувствительность - 76%.

При метастатическом поражении различные авторы приводят противоречивые данные. Большинство авторов отмечают отсутствие специфических допплеровских признаков. По данным H. Ernst c соавт. [27] и N. Hosten с соавт. [28], кровоток внутри метастазов отсутствовал, либо имел обычные спектральные характеристики. Аналогичные данные получены K.J. Taylor с соавт. [22]. При обследовании 24 пациентов с метастазами рака различных органов в печень нами также получены сходные данные (рис. 6, 7).

Однако по данным Е.А. Белолапотко с соавт. [9], при оценке состояния кровотока внутри метастазов в печень и в перифокальной зоне обнаружено, что у большинства пациентов (67%) с размером очагов более 3 см отмечается гиперваскуляризация зоны очага, у остальных пациентов метастазы были васкуляризированы умеренно.

Оценка состояния кровотока при опухолях различного происхождения в спектральном допплеровском режиме позволила выявить некоторые закономерности патологического изменения спектральных характеристик потока. В случае развития патологической сосудистой сети в ткани опухоли, характеризующейся наличием артериовенозных шунтов, при спектральном допплеровском исследовании отмечаются характерные изменения кровотока в приводящих артериальных сосудах, дренирующих венозных сосудах, а также в области патологического сброса крови. В артериях отмечается выраженное усиление кровотока, сопровождающееся снижением индексов периферического сопротивления, в зоне шунтирования кровоток имеет, как правило, высокую амплитуду с локализацией максимума спектрального распределения у нулевой линии, пульсирующий характер. В дренирующих венах кровоток также повышен и с наличием псевдоартериальной пульсации.

Второй характерный феномен внутриопухолевого кровотока (как правило, при злокачественной природе опухоли) проявляется в обнаружении при исследовании в спектральном допплеровском режиме коллатерального кровотока в артериальных сосудах ткани опухоли [29, 30]. Форма допплеровской кривой и допплеровского спектра - типичны для коллатерального кровотока в других отделах сосудистой системы. Появление коллатерального кровотока обусловлено наличием патологической артериальной сети в ткани опухоли, характеризующейся множеством разветвлений, нелинейностью хода, парциальной дилатацией и сужением отдельных артериальных сегментов. Подобное изменение сосудистой сети приводит к выраженным гемодинамическим и перфузионным нарушениям, обусловливая наличие коллатерального спектра кровотока.

Однако патологические (прежде всего, спектральные) изменения кровотока выявляются лишь у небольшого количества пациентов с объемными образованиями. У большинства же артериальный и венозный кровоток как в ткани опухоли, так и в перифокальной зоне имеет обычные, органоспецифические скоростные и спектральные характеристики, что не позволяет сделать количественную оценку кровотока в объемном образовании одним из дифференциально-диагностических критериев, прежде всего, о степени злокачественности опухоли. Однако существуют определенные закономерности васкуляризации опухолей: чем выше степень злокачественности опухоли и чем быстрее она растет, тем более вероятно выявление патологической сосудистой сети в ткани опухоли с измененными скоростными и спектральными характеристиками кровотока в формирующих ее сосудах.

В случае наличия экстравазального влияния на прилежащие сосудистые структуры могут возникнуть деформация артерий и вен с отклонением их от прямолинейной траектории, сужение просвета артерии или вены, приводящее при артериальном воздействии к развитию локального гемодинамического сдвига. Наиболее опасное проявление экстравазального влияния - инвазия стенки сосуда опухолевыми клетками с нарушением ее целостности и развитием кровотечения. Для улучшения качества визуализации, а также при дифференциации различных объемных образований используется дополнительное введение ультразвуковых контрастных веществ.

Все применяемые в настоящее время эхоконтрастные вещества в той или иной степени приводят к усилению отраженного эхосигнала за счет увеличения обратного рассеяния, уменьшению затухания ультразвукового сигнала в тканях, а также увеличению скорости распространения ультразвука в тканях [31-34]. Величина обратного рассеяния прямо пропорциональна количеству рассеивателей. При введении в кровяное русло дополнительного количества рассеивателей в виде микропузырьков воздуха, как правило, стабилизированных более устойчивыми молекулярными компонентами (например галактозой, альбумином), значительно возрастает величина отраженного эхосигнала и, следовательно, качество формируемого ультразвукового изображения (например "Левовист"). К наибольшей степени усиления отраженного сигнала приводит использование газообразных эхоконтрастных средств, поскольку отражающие свойства воздуха значительно выше, чем любых жидкостных сред [35-39]. Повышение отражающей способности эхоконтрастных препаратов может проводиться путем увеличения плотности (вязкости) жидкостных препаратов, применения их в виде высокоплотных суспензий и эмульсий, а также повышением плотности газообразных контрастных препаратов. Плотные микрочастицы обладают в 10 раз большей отражающей способностью, чем частицы крови. Отражающая способность микропузырьков воздуха в десятки миллионов раз превосходит отражающую способность частиц крови [40].

При взаимодействии микропузырьков газа в газообразных эхоконтрастных средствах с ультразвуковым излучением в определенный момент времени происходит разрыв микропузырьков газа, который сопровождается генерацией своеобразного акустического сигнала небольшой продолжительности и высокой интенсивности, имеющего определенные частотные характеристики [32]. В случае совпадения частотных характеристик отраженного и стимулированного акустического сигнала отмечается явление акустического резонанса, характеризующееся значительным усилением амплитуды отраженного сигнала [31, 32, 39-41].

При взаимодействии ультразвукового сигнала с микропузырьками воздуха возникает явление акустического резонанса с частотой, зависящей от размеров микропузырьков и пропорциональной частоты отраженного ультразвукового сигнала. Восприятие и анализ вторичного гармонического сигнала проводится на частоте, вдвое большей, чем излучающая частота датчика. Например, при излучающей частоте 3,5 Мгц, отраженный вторичный гармонический сигнал анализируется на частоте 7 Мгц. Компьютерный анализ вторичного (третичного) гармонического колебания позволяет получить более качественную информацию о кровотоке [31, 32, 42-46].

Существует ряд контрастных препаратов (например, "Соновью"), которые включаются в структуру различных органов и тканей за счет захвата их молекулами ретикуло-эндотелиальной системы. Подобное явление называется стимулированной акустической эмиссией [32]. Скорость и равномерность накопления эхоконтрастных препаратов в норме и при различных патологических изменениях органов и тканей неодинакова. Оценка скорости и времени накопления по величине времени резонансного насыщения позволяет диагностировать различные патологические процессы, сопровождающиеся диффузным поражением паренхимы органов, например печени. Оценка равномерности распределения эхоконтрастных препаратов позволяет диагностировать очаговые поражения органов и тканей.

Наиболее перспективным направлением использования эхоконтрастных препаратов в гепатологии является диагностика и дифференциальная диагностика очаговых поражений печени. Возможность качественной визуализации микрососудистого рисунка позволяет дифференцировать гемангиомы, узловую гиперплазию печени, аденомы, гепатоцеллюлярную карциному и метастатическое поражение.

По данным F. Pennisi с соавт. [47], при обследовании 55 пациентов с солидными образованиями печени (10 гемангиом, 3 очаговые узловые гиперплазии, 2 аденомы, 20 гепатоцеллюлярных карцином, 20 метастазов) до и после внутривенного введения "Левовиста" получены следующие данные. У 8 пациентов с гемангиомами отсутствовал допплеровский сигнал внутри объемного образования. В двух случаях кавернозных ангиом регистрировались очень низкие параметры кровотока. При фокальной узловой гиперплазии признаки кровотока регистрировались как внутри узлов, так и по их периферии во всех трех случаях. При гепатоцеллюлярной карциноме во всех случаях определялась богатая интраопухолевая васкуляризация, а также подчеркнутость и выраженность сосудистого рисунка в перифокальной зоне. У 14 пациентов с метастазами рака отсутствовал допплеровский сигнал внутри объемного образования.

Оценка кровотока в опухолях печени на фоне введения "Эхогена" с использованием технологий анализа второй тканевой гармоники и трехмерной реконструкции изображения продемонстрирована в работе R. Campani с соавт. [48]. Авторы показали, что "Эхоген" подчеркивает нормальный сосудистый рисунок в доброкачественных опухолях, неравномерность диаметра, хода сосудов и наличие артериовенозных фистул в злокачественных опухолях. Сходные данные при использовании различных эхоконтрастных препаратов представлены в работах E. Molano с соавт.[49], E. Leen с соавт. [50].

Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей основана на различии строения сосудистого русла в ткани опухолей. В доброкачественных опухолях сосуды имеют организованное распределение и трехслойное строение артериальной стенки [51]. В злокачественных новообразованиях новообразованная сосудистая сеть характеризуется неорганизованностью и хаотичностью. Имеются множественные анастомозы между прилежащими сосудистыми структурами, а также артериовенозные шунты. Отмечается дезорганизация строения стенки сосудов, с незавершенностью формирования прилежащих слоев [51]. По данным D. Cosgrove [51], применение "Левовиста" повысило чувствительность и специфичность ультразвукового обследования в диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей печени с 89 и 86% соответственно до 88 и 100%, что подтверждается данными других авторов [52, 53].

"Левовист" нами использовался при исследовании очаговых поражений печени у 7 пациентов с целью дифференциальной диагностики выявляемых поражений. У 1 пациента выявлена гемангиома, у 1 - очаговая узловая гиперплазия, у 3 - гепатоцеллюлярная карцинома и у 2 - метастазы рака желудка в печень. В последующем диагноз злокачественных новообразований был подтвержден гистологически.

Таким образом, хотя оценка кровотока при различных видах очаговых поражений не отвечает на все вопросы клинициста, она является безусловно необходимой в наборе диагностических методик, используемых у пациентов с данными видами патологии, и во многих случаях влияет на выбор тактики лечения.

Литература

1. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия // М.:Медицина, 1995. С.134-232.
2. Hosten N., Puls R., Bechstein W.O. Focal liver lesions: Doppler ultrasound // Eur. Radiol, 1999, v.9, P.428-435.
3. Cosgrove D. Tumor blood flow and echocardiography enhancing agents // Hammersmith Hospital. London. W12 OHS. UKPresented at the ASUM O-G Workshop. 1996. P.3-8.
4. Shubik P. Vascularization of tumours: a review // J. Cancer Res. Clin. Oncol., 1982, v.103. P.211-222.
5. Schor A.M., Schor S.L. Tumor angiogenesis // J. Pathology, 1983, v.141 P.385-413.
6. Folkman J., Merler E., Abernathy C., Williams C. Isolation of a tumour factor responsible for angiogenesis // J. Exp. Med., 1971, v.133.P.275-288.
7. Delorme S., Knopp M.V. Non-invasive vascular imaging: assessing tumor vascularity // Eur. Radiol., 1998, v.8. P.517-527.
8. Less J.R., Skalak T.C., Sevick E.M., Jain R.K. Microvascular architecture in a mammary carcinoma: branching patterns and vessel dimensions // Cancer Res. 1991. V.51. P.265-273.
9. Белолапотко Е.А., Кунцевич Г.И., Скуба Н.Д. Сопоставление данных клмплексного ультразвукового исследования и морфометрического анализа в диагностике очаговых поражений печени // Ж.Ультразв. диагност., 1998. - N4. С.5-13.
10. Yashura K. Pulsed-Doppler in the diagnosis of small liver tumor // Br. J. Radiol., 1988, v.61. P.898902.
11. Tanaka S. Color doppler flow imaging of liver tumors //AJR, 1990, v.154. P.509-514.
12. Weimann A. Diagnostic value of color doppler sonography in primary liver tumors: a trend study / / Bildgeburg, 1993, v.60. P.140-143.
13. Painter A., Bayer C., Bottcher B. Doppler and color-doppler-ultraschalldiagnostik zur differenzierung fokaler leberlasionen // Bildgebung, 1996, v.63. P.22-26.
14. Lin Z.Y. Clinical utility of color doppler sonography in the differentiation of hepatocellular carcinoma from metastases and hemangiomas // J. Ultrasound med., 1997, v.16. P.51-58.
15. Choi B.I., Kim T.K., Han J.K. Power versus conventional color doppler sonography: comparison in the depiction of vasculature in liver tumors // Radiol., 1996, v.10.Р.12-17.
16. Uggowitzer M. Power Doppler imaging and evaluation of resistive index in focal nodular hyperplasia of the liver // Abdom. Imag., 1997, v. 22. P.268-273.
17. Learch T.J., Ralls P.W., Jonhson M.B. Hepatic focal nodular hyperplasia: findings with color doppler sonography // J. Ultras. Med., 1993. - N12. P.541-544.
18. Wang L.Y., Wang J.H., Lin Z.Y. Hepatic focal nodular hyperplasia: findings on color doppler ultrasound // Abdom. Imag., 1997, v.22.P.178-181.
19. Golli M. Hepatocellular adenoma: color doppler and pathologic correlations // Radiology, 1994, v.190. P.741-744.
20. Felix R., Langer R., Langer M. Bildgebende diagnostik bei lebererkrankungen // Springer, Berlin. Heidelberg, New York. 1993. P.23-66.
21. Reuss J., Seitz K., Rettenmaier G. Sonographische diagnostik des hepatozellularen karzinoms // Bildebung., 1993, v.60. P.18-22.
22. Taylor K.J. Focal liver masses: differential diagnosis with pulsed Doppler US // Radiology, 1987, v.164. P.643-647.
23. Numata K. Use of hepatic tumor index on color Doppler sonography for differentiating large hepatic tumors // AJR, 1997, v.168. P.991-995.
24. NinopMurcia M. Color flow doppler characterisation of focal hepatic lesion // AJR, 1992, v.159. P.1195-1197.
25. Fobbe F.,ElpBedewi M., Kleinau H. Farbkodietre duplexsonographie von lebertumoren // Radiologe, 1992, v.32. P.207-210.
26. Lee M.G. Color doppler flow imaging of hepatocellular carcinomas: comparison with metastatic tumors and hemangiomas by three-step grading color hues // Clin. Imaging, 1996, v. 20. P.199-200.
27. Ernst H. Color dopler ultrasound of liver lesion: signal enchancement after intravenous injection of ultrasound contrast agent Levovist // J. Clin. Ultrasound, 1996, v.24. P.31-35.
28. Hosten N., Steger W., Bechstein W.O. Vaskularizationsmuster in fokalen leberlesionen: vergleich der nativen und signalverstarkten amplitudenmodulierten farbduplexsonographie // RoFo., 1997, v.166. P.507-513.
29. Ueno N., Tomiyama T., Tano S., Miyata T. Color doppler ultrasonography in diagnosis of portal vein invasion in patient with pancreatic cancer // J. Ultrasound Med., 1997, v.16.-N12. P.825-830.
30. Кунцевич Г.И., Скуба Н.Д., Щербаков С.В., Журенкова Т.В. Корреляция ультразвуковых и морфометрических методов исследования в оценке кровоснабжения поджелудочной железы при хроническом панкреатите и раке поджелудочной железы // Ж. Ультразв. диагн., 1998. - N4. С.20-27.
31. Burns P.N. Overview of echo-enhanced vascular ultrasound imaging for clinical diagnosis in neurosonology // J. of Neuroim., 1997, v.7 (S.1). P.S2-S14.
32. Зубарев А.В., Гажонова В.Е., Кислякова М.В. Контрастная эхография // Ж. Мед. Визуал., 1998. - N1. С.2-33.
33. Calliada F., Campani R., Bottinelli O., Bozzini A., Sommaruga M.G. Ultrasound contrast agents: basic principles // Eur. J. Radiol., 1998, v.27 (S.2). P.S157-S160.
34. Walker K.W., Pantely G.A., Sahn D. Ultrasoundmediated destruction of contrast agents. Effect of ultrasound intensity, exposure, and frequency // J. Invest. Radiol., 1997, v.32.-N12. P.728-734.
35. Goldberg B.B., Liu J., Burns P.N., Merton D.A., Forsberg F. Galactose-based intravenous sonographic contrast agent: experimental studies // J. Ultrasound. Med., 1993. - N12. P.463-470.
36. Schlief R. Ultrasound contrast agents // Current Opinion in Radiology, 1991. - N3.P.198-207.
37. Ophir J., Parker K.J. Contrast agents in diagnostic ultrasound // Ultrasound in Med. and Biol., 1989, v.15. P.319 - 333.
38. Ziskin M.C. Contrast agents for diagnostic ultrasound // Invest. Radiol., 1972. - N6. P.500505.
39. Schlief R. Echo enhancement: agents and techniques - basic principles // Adv. Echo. Contr., 1994. - N4.P.5-19.
40. Maresca G. New prospects for ultrasound contrast agents // Eur. J. Radiol., 1998, v.27. (S.2). P.S171S178.
41. Schwarz K.Q., Bezante G.P., Chen X., Phillips D., Schlief R.J. Hemodynamic effects of microbubble echo contrast // Am. Soc. Echocardiogr., 1996, v.9.-N6. P.795-804.
42. Calliada F., Campani R., Bottinelli O., Bozzini A., Sommaruga M.G. Ultrasound contrast agents: basic principles // Eur. J. Radiol, 1998, v.27 (S.2). P.S157-S160.
43. Schwarz K.Q., Chen X., Steinmetz S., Phillips D.J. Harmonic imaging with Levovist // Am. Soc. Echocardiogr., 1997, v.10.-N1. P.1-10.
44. Caiati C., Montaldo C., Zedda N., Bina A., Iliceto S. Doppler. New noninvasive method for coronary flow reserve assessment: contrastenhanced transthoracic second harmonic echo // Circulation, 1999, v.16. P.771-778.
45. Burns P.N., Powers J.E., Fritzsch T. Harmoning imaging: a new imaging and doppler method for contrast enhanced ultrasound // Radiol, 1992, v.185.P.142.
46. Burns P.N. Harmonic contrast enchanced doppler as a method for the elimination of clutter - in vivo duplex and color studies // Radiol, 1993, v.189. P.285.
47. Pennisi F., Farina R., Politi G., Lombardo R., Puleo S. Hepatic focal lesions: role of color Doppler ultrasonography with contrast media // Radiol. Med. (Torino), 1998, v.96.-N6. P.579-587.
48. Campani R., Bottinelli O., Calliada F. Contrast enhancement with EchoGen impacts functional and dynamic studies of liver tumours // ECR, 1999. P.23.
49. Molano E., Cordoba E., Valencia A. Evaluation of EchoGen in hepatic lesions // ECR, 1999. P.21.
50. Leen E., Needleman L., Kyriakopoulou K., Goldberg B.B., Gordon P., Anderson J.H. Characteristic features of focal liver tumours using NC100100, a new liver-specific echo-enhancer: fundamental versus harmonic imaging // ECR, 1999. P.31.
51. Cosgrove D.O., Blomley M.J.K., Albrecht T., Heckemann R., Sidhu P.S., Butler-Barnes J., Eckersley R. Non-linear imaging (stimulated acoustic emission: SAE and harmonic resonance) with the ultrasound contrast agent Levovist in the liver // ECR, 1999. P.32.
52. Pennisi F., Farina R., Politi G., Lombardo R., Puleo S. Hepatic focal lesions: role of color Doppler ultrasonography with contrast media // Radiol. Med. (Torino), 1998, v.96.-N6. P.579-587.
53. Fujimoto M., Moriyasu F., Nishiwaka K. Color Doppler sonography of hepatic tumors with a galactose based contrast agent; correlation with angiographic findings // AJR, 1994, v.163. P.10991104.