УЗИ и эндоскопическая ретроградная холангиография в диагностике камней внутрипеченочных желчных протоков

Камни внутрипеченочных желчных протоков - частая патология в Восточной Азии. В некоторых случаях камни левого печеночного протока не могут быть обнаружены с помощью эндоскопической ретроградной холангиографии или чрезкожной холангиографии. Это исследование имело целью оценить эффективность ультрасонографии в диагностике камней внутрипеченочных желчных протоков и сравнить полученные данные с результатами эндоскопической ретроградной холангиографии.

Введение

Хотя камень внутрипеченочного протока - частое заболевание в Восточной Азии, включая Тайвань [1-3], оно редко встречается в моей стране (Иран). Диагноз камней внутрипеченочных желчных протоков базируется на результатах методов визуализации, таких как ультразвуковое исследование, компьютерная томография, эндоскопическая ретроградная холангиография и чрезкожная холангиография. Ультразвуковое исследование - неинвазивная, недорогая процедура, что видно при сравнении с эндоскопической ретроградной и чрезкожной холангиографией, которые инвазивны, а также компьютерная томография, имеющая высокую стоимость и лучевую нагрузку [3]. Кроме того, введение контрастного вещества может вызвать анафилактическую реакцию. Ультрасонография требует опыта и использования аппарата с высоким разрешением. По данным Ohto с соавт., 20% камней внутрипеченочных желчных протоков были пропущены при эндоскопической ретроградной холангиографии [4] или при чрезкожной холангиографии не удалось достичь контрастирования левого печеного протока [5, 6].

Ультразвуковое исследование - единственный простой метод визуализации камня левого внутрипеченочного желчного протока в случае, если этот проток плохо контрастируется при эндоскопической ретроградной или чрезкожной холангиографии, потому что камень внутрипеченочного желчного протока потенциально опасен для жизни больного при развитии таких осложнений, как гнойный холангит и(или) абсцесс. Предотвратить это осложнение можно с помощью хирургического удаления камней [3]. Но мне известно 10 случаев камней внутрипеченочных желчных протоков (левого и правого), диагностированных на основании абдоминальной ультрасонографии, и в 7 из них была проведена эндоскопическая ретроградная холангиография для получения более подробной информации относительно состояния внутри- и внепеченочных желчных протоков.

Материалы и методы

Это исследование было выполнено с помощью современных приборов, оснащенных датчиком с частотой 3,5 МГц. Использовались следующие диагностические критерии камней внутрипеченочных желчных протоков:

1. Эхогенные камни - с тенью или без таковой, частичная или полная дилатация желчных протоков (рис. 1, 2).
2. Локальная или распространенная неравномерность контура билиарных протоков вследствие рецидивирующего холангита (рис. 3, 4).

Результаты

Из 10 пациентов, у которых были обнаружены камни желчных протоков при ультразвуковом исследовании, 7 согласились на проведение эндоскопической ретроградной или чрезкожной холангиографии для оценки структуры билиарного дерева. Из 7 пациентов, имевших после УЗИ конкременты с дилатацией протоков или без таковой, у 3 были обнаружены камни желчных протоков, но не была обнаружена дилатация из-за атрофии левой доли, и у одного из них при эндоскопической ретроградной холангиографии была выявлена стриктура протока.

Обсуждение

Имеются два типа камней внутрипеченочных желчных протоков - первичные и вторичные, хотя при холангиографии (эндоскопической ретроградной или чрезкожной холангиографии) внутрипеченочные желчные протоки обычно плохо контрастируются и часто можно визуализировать камни общего желчного протока. Поэтому хирургическое лечение может быть выполнено на основании изменений, обнаруженных в общем желчном протоке. При камнях внутрипеченочных желчных протоков первичного типа в случае плохого контрастирования внутрипеченочных желчных протоков часто трудно принять решение о проведении хирургического вмешательства. Причиной тому может быть множество факторов, таких как воспалительные стриктуры внутрипеченочных желчных протоков, обструкция протока камнем или опухолью [5], широко раскрытый фатеров сосок, что приводит к быстрому оттоку контрастного вещества назад в двенадцатиперстную кишку [5]. По нашему опыту, плохое контрастирование внутрипеченочных желчных протоков, особенно слева, не является редкостью. При помощи других диагностических методик, которые позволяют визуализировать конкременты, таких, как компьютерная томография [8], мы также показали в этой работе, что ультразвуковое исследование - надежная методика для идентификации камней. Положительная прогностическая ценность ультразвуковой диагностики камней левых внутрипеченочных желчных протоков составила 95%. Главными признаками камней при ультразвуковом исследовании были гиперэхогенный очаг с акустической тенью за ним и/или дилатацией протоков [9-11].

Существует проблема диагностики камней левых внутрипеченочных желчных протоков ультразвуковым методом при атрофии левой доли печени - эхогенные очаги с акустическими тенями могут выглядеть как газ в петлях кишки. Картина изменяется в зависимости от положения больного или при приеме 200 или 300 мл воды, не содержащей газов: меняются сами эхосигналы и можно увидеть перемещение эхогенного очага. Это простой способ для дифференциальной диагностики тени, вызванной камнем, и газами в кишечнике. Плохое контрастирование левого внутрипеченочного желчного протока при холангиографии может быть вызвано стриктурой внутрипеченочного желчного протока или обструкцией, обусловленной опухолью или камнем. Ультразвуковое исследование выявляет и камни в дистальной части стенозированного протока.

Обычно перед выполнением хирургического вмешательства требуется получить четкое изображение камня внутрипеченочного желчного протока. Предоперационная холангиография - надежный метод установления локализации конкремента и зоны стеноза, а также диагностики анатомических изменений желчных протоков. Однако, если на основании клинических данных подозревается камень левого внутрипеченочного желчного протока, который не визуализируется при холангиографии, показано проведение ультразвукового исследования.

Литература

1. Changchien CS, Wu CS, Chen PC. Clinical study of primary intrahepatic stones. Formosan Med Assoc 1983;82:936.
2. Chang TM, Passaro EJR. Intrahepatic stones: The Taiwan experience. Am J Surg 1983;146:241.
3. Nakayama F. Hepatolithiasis: An update. Gastroenterol. Hepatol 1988, 3:279.
4. Ohto M, Kimura K, Tsuchiya Y, et al. Diagnosis of hepatolithiasis. Prog Cline Biol Res 1984; 152:129.
5. Ikeda S, Tanaka M, Yoshimoto H, et al. Improved visualisation of intrahepatic bile ducts by endoscopic retrograde balloon catheter cholangiography. Ann Surg 1981:194:171.
6. Pan S, Liao CH. Intrahepatic stones: probable factors, clinical manifestations, and recent advances in diagnosis. Formosan Med Assoc 1983;82:226.
7. Kalser MH. Cholelithiasis: clinical aspects. In: Berk JE, ed. Bochus Gastroenterology. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1985:3619.
8. Itai Y, Araki T, Furui, et al. Computed tomography and ultrasound. In the diagnosis of intrahepatic calculi. Radiology 1980,136:549.
9. Menu Y, Lorphelin JM, Sherrer A, et al. Sonographic and computed tomographic evaluation of intrahepatic calculi. AJR 1985; 145:579.
10. Ralls PW, Colletti PM, Quinn MF, et al. Sonography in recurrent oriental pyogenic cholangitis. AJR 1981;136:1010.
11. Panella J, Rochester D, Williams R. Diagnosis of intrahepatic biliary stones. JAMA 1980;243:2155.