Случай ультразвуковой диагностики рака тощей кишки

Введение

Злокачественные опухоли тонкого кишечника - редкая патология, на долю которой приходится приблизительно 1% всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта [3, 4]. Несмотря на широкий охват населения рентгенологическими, эндоскопическими и ультразвуковыми исследованиями органов брюшной полости, в 80% случаев диагноз устанавливается на поздних стадиях, когда радикальное оперативное вмешательство невыполнимо.

Причиной поздней диагностики является отсутствие специфической симптоматики, что приводит к позднему обращению пациента к врачу, а также трудность инструментального обследования тонкого кишечника. Вместе с тем в литературе имеются сведения о возможности эхографической диагностики некоторых патологических состояний тонкого кишечника [1, 2, 7]. Однако описания случаев ультразвуковой диагностики рака тощей кишки мы не встретили. Приводим наше наблюдение.

Описание случая

Больной В., 74 лет направлен участковым терапевтом на ультразвуковое исследование органов брюшной полости в рамках ежегодного диспансерного обследования. На момент осмотра пациент жалоб не предъявлял.

На обзорном УЗИ: печень не увеличена, контур ровный, паренхима повышенной эхогенности, неоднородная. Внутрипеченочные желчные протоки, вены, портальная вена не расширены. В IV, V, VI, VII, VIII сегментах лоцируются овальной формы образования с неоднородной внутренней структурой пониженной эхогенности размером: 0,5 x 0,9 см; 0,9 x 1,3 см; 0,6 x 1,7 см; 0,9 x 1,4 см; 1,5 x 1,9 см и 1,7 x 2,2 см (рис. 1). Холедох не расширен. Желчный пузырь средних размеров, стенки его уплотнены, содержимое гомогенное. Поджелудочная железа не увеличена, повышенной эхогенности, однородна. Вирсунгов проток не расширен. В желудке натощак определяется много слизи, стенки его не утолщены. Симптомов поражения толстого кишечника не выявлено. Селезенка нормальных размеров, паренхима ее однородная. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Аорта не расширена, стенки ее уплотнены, плохо пульсирует. Парааортальные лимфатические узлы не визуализируются. Почки обычно расположены, нормальных размеров, ЧЛС - не расширена, конкрементов не определяется. Мочевой пузырь не изменен. Предстательная железа увеличена за счет гиперплазии центральной зоны (аденома II степени), структура ее неоднородная.

Учитывая наличие очагового поражения печени, повторно проведено тщательное исследование желудка и кишечника, при котором в 3-4 см дистальнее луковицы 12-перстной кишки (по правой парастернальной линии на 4-5 см ниже реберной дуги) визуализировалось неправильной формы образование протяженностью 5,6 см, с неоднородной неравномерной периферической частью, анэхогенной асимметричной центральной зоной шириной от 0,2 до 0,5 см, анэхогенным наружным контуром толщиной 0,1-0,2 см. Диаметр образования составил 3,4 см в области максимальной (1,4 см) толщины стенки пораженного участка тощей кишки (рис. 2).

Заключение: опухоль постбульбарного отдела 12-перстной кишки или проксимального отдела тощей кишки. Метастатическое поражение печени. Диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Аденома предстательной железы (II степени).

Учитывая результаты УЗИ, больной был направлен на эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС, с рекомендацией обязательного осмотра постбульбарных отделов 12-перстной кишки): эндоскоп свободно проведен в пищевод, желудок и 12-перстную кишку, слизистая которых без выраженных изменений. С некоторыми техническими трудностями аппарат проведен в тощую кишку, где в начальной ее части имеется опухоль (рис. 3), циркулярно суживающая просвет, бугристая, ярко-малинового цвета, с изъязвлением на поверхности и наложениями фибрина, занимающая 2/3 окружности кишки, протяженностью 5-7 см. Ткань легко кровоточит при контакте с аппаратом. Просвет в зоне сужения около 1 см. При биопсии ткань плотная, ригидная. Ниже ее просвет и слизистая без особенностей.

Заключение: рак тощей кишки с субкомпенсированным стенозом.

Последующее цитогистологическое исследование определило наличие низкодифференцированной аденокарциномы тощей кишки.

Для дообследования больному проведена ЯМР-томография брюшной полости и забрюшинного пространства: на серии томограмм органов брюшной полости печень несколько увеличена, структура паренхимы неоднородная из-за множественных очагов пониженной плотности (от 5 до 20 мм в диаметре), которые более четко визуализируются в артериальную фазу при внутривенном усилении (150 мл омнипака), где проявляется симптом "ободка". Желчный пузырь с утолщенной стенкой сокращен. Поджелудочная железа обычно расположена, в размерах не увеличена. Почки обычно расположены, в размерах не увеличены, без очагового поражения. Надпочечники без особенностей. Селезенка обычно расположена, в размерах не увеличена. Лимфатические узлы не увеличены.

Заключение: МРТ-признаки метастатического поражения печени.

После установления диагноза аденокарциномы тощей кишки, метастатического поражения печени, пациент был госпитализирован в хирургическое отделение стационара для решения вопроса о возможности оперативного лечения, определения дальнейшей тактики ведения больного.

Выводы

Опухоли тонкого кишечника размером менее 4 см, как правило, протекают бессимптомно, особенно это характерно для проксимальной их локализации [6, 8]. Данное месторасположение присуще, в первую очередь, аденокарциноме, встречающейся в 50% и более случаев всех опухолей тонкого кишечника [3-5], что наглядно демонстрирует и рассматриваемый случай.

Представленное наблюдение доказывает возможность ультразвуковой диагностики неопластического поражения тощей кишки, что диктует необходимость включения эхографии тонкого кишечника, как, впрочем, и толстого, в алгоритм ультразвукового скрининга заболеваний органов пищеварения в рамках ежегодного диспансерного наблюдения.

Литература

1. Буянов В.М., Ишутинов В.Д., Дорошев И.А. Ультразвуковое исследование в диагностике механической кишечной непроходимости// Медицинская радиология. - 1993. - N4. - С. 11-13.
2. Лемешко З.А. Ультразвуковое трансабдоминальное исследование кишечника//Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В. Митькова. 4 том. - М.: Видар, 1997. - С. 49-81.
3. Терапия. Руководство для врачей и студентов / Под ред. А.Г. Чучалина. - М.: Медицина, 1996. - С. 278-279.
4. Сhow J.S., Chen C.C., Ahssan H. A populationbased study of the incidence of malignant small bowel tumors: SEER, 1973-1990. Int. J. Epidemiology. - 1996. - vol. 25. - N 4. - Pp. 722-728.
5. Goit D.G., Hellman S., Rosenberg S.A. Cancer of the small intestine. Principles and Practice of Oncology. Philadelphia, 1997. - Pp. 1128-1143.
6. Matsuo S., Eto T., Tsunoda T. Small bowel tumors: analysis of tumorlike lesions, benign and malignant neoplasms. Eur. J. Surg. Oncology. - 1994. - vol. 20. - N 1. - Pp. 47-51.
7. Pozniak M., Scanlau K., Yandow D., Mulligan G. Current status of small bowel ultrasound/ Radiologie. - 1990. - Vol. 30. - N 1. - Pp. 254265.
8. Tsianos E.V., Christodoulou D.K., Katsanos K.H., Tzalavra E., Price A. Small bowel adenocarcinoma presenting as first manifestation of Crohn`s disease. Gut 1999; 45 (Suppl. V). - A 281.