Эхография в диагностике уретероцеле рудиментарного мочеточника у ребенка

Введение

По данным различных авторов, уретероцеле* встречается у 0,5-1,5% детей с урологическими заболеваниями [24].

Приведем описание редчайшей формы - уретероцеле рудиментарного мочеточника при аплазии почки с соответствующей стороны.

Клинический случай. Ребенок А., 13 лет, поступил в Детскую областную больницу г. Калининграда с предварительным диагнозом - аплазия левой почки, киста культи мочеточника слева? Из анамнеза известно, что 3 года назад при ультразвуковом исследовании (УЗИ) у пациента выявлена аплазия левой почки; при цистоскопии устье левого мочеточника не обнаружено; на его месте найдено слепо заканчивающееся пупковидное втяжение.

В марте 2002 г. в связи с эпизодом лейкоцитурии лечился у нефролога; при контрольном УЗИ впервые диагностированы изменения в мочевом пузыре и паравезикально слева. При повторном УЗИ выявлено (рис. 1а): правая почка увеличена в размерах (длина 12,7см; толщина паренхимы 1,6 см); чашечно-лоханочная система не расширена. Левая почка отсутствует. Стенки мочевого пузыря не изменены; в просвете слева определяется округлое образование 3,5 x 4,6 x 5,0 см с неоднородным содержимым (объем около 40 мл). Заключение: аплазия левой почки; уретероцеле слева.

При экскреторной урографии - правая почка компенсаторно увеличена (длина 13 см), без нарушения уродинамики. Слева почка не контрастируется. Заключение: аплазия левой почки.

Компьютерная томография (КТ): в проекции устья левого мочеточника и на фоне мочевого пузыря слева определяется дополнительная тень 3,1 x 4,0 x 4,0 см с четкими контурами и плотной стенкой. Мочеточник выше устья расширен до 1 см. Заключение: КТ-картина уретероцеле слева, уретерэктазия слева (рис. 1 б, в).

При цистоскопии: правое устье мочеточника серповидной формы; на заднебоковой стенке слева, в пришеечной части в проекции левого мочеточника имеется образование 3,5 x 4,0 см, выбухающее в просвет пузыря; слизистая над ним в буллезном отеке, вы полнена ее биопсия. Устье левого мочеточника не обнаружено. Заключение: признаки экстравезикального образования с давлением на левую стенку мочевого пузыря. Убедительных данных за уретероцеле слева не найдено.

Заключение по цистоскопической биопсии: слизистая мочевого пузыря с неравномерно выраженной гипертрофией переходного эпителия и очаговой плоскоклеточной и железистой гиперплазией.

Клинический и биохимический анализы крови без патологических изменений. В клинических анализах мочи - эпизоды лейкоцитурии (до 40-60 клеток в поле зрения).

Выполнено оперативное вмешательство, во время которого обнаружено: 1) левый мочеточник длиной около 15 см проксимально заканчивается слепо, расширен до 1,0 см в диаметре, с жидким желеобразным содержимым; 2) пролабирующий в полость мочевого пузыря интрамуральный отдел и нижняя треть мочеточника кистозно изменены, округло расширены (4,0 х 3,0 х 4,0 см); 3) стенка мочевого пузыря истончена. Полностью иссечено рудиментарное образование из стенки мочевого пузыря.

Препарат: кистевидно расширенный в нижней трети мочеточник, слепо заканчивающийся проксимально.

Гистологическое заключение: полостное образование, представленное всеми структурными элементами мочеточника, с дегенеративными изменениями слизистой и участками фиброза, гипертрофии мышечных слоев. Элементов почки и неопластических очагов в препарате не выявлено.

Послеоперационный период протекал без осложнений. По результатам клинико-лабораторного обследования и эхографии ребенок выписан домой на 12-е сутки после операции.

Обсуждение

Известно, что уроэпителиальные клетки постоянно секретируют мукополисахаридную субстанцию, выполняющую защитную функцию [5].

Вероятно, очередной эпизод цистита спровоцировал облитерацию терминального отдела левого мочеточника. Это привело к накоплению экскрета уротелия с последующей кистозной дилатацией интрамурального, позже юкставезикального, отделов рудиментарного левого мочеточника. Позднее появление у ребенка этих изменений при динамическом УЗИ органов забрюшинного пространства и наличие предшествующей лейкоцитурии подтверждают данную гипотезу.

Следует отметить, что ни рентгенологическим, ни томографическим, ни цистоскопическим методами достаточно точно интерпретировать обнаруженные изменения в мочевом пузыре и паравезикально не удалось. Более того, цистоскопия увела от правильного диагноза. Известно, что во время цистоскопии при повышении внутрипузырного давления уретероцеле может уменьшаться в размерах, вплоть до полного спадения, что затрудняет диагностику [1].

Эхография стала единственным самым ранним, наиболее щадящим и информативным методом диагностики этого редчайше го осложнения рудиментарного мочеточника. Эхография позволила совершенно однозначно идентифицировать уретероцеле рудиментарного мочеточника.

Тем не менее следует помнить, что эктопически расположенное уретероцеле (в шейке мочевого пузыря, в задней уретре и т.д.) не всегда может быть обнаружено при УЗИ [1].

Выводы

Уретероцеле может быть осложнением рудиментарного мочеточника.

Эхография - наиболее щадящий, самый ранний и информативный метод диагностики уретероцеле рудиментарного мочеточника.

Пациенты с аплазией почки как потенциальные обладатели рудиментарного мочеточника должны пожизненно регулярно проходить УЗИ мочевыделительной системы и при выявлении уретероцеле своевременно подвергаться оперативному лечению.

^* В литературе уретероцеле всегда упоминается как компонент развития (заболевания) мочеточника, дренирующего почку.

Литература

1. Уренков С.Б., Рослов А.Л. Ультразвуковая диагностика уретероцеле // Урология и нефрология. 1989. N1. С.31-34.
2. Деревянко И.М., Деревянко Т.И. Аномалии устьев мочеточников, симулирующие заболевания органов брюшной полости // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1987. N5. С.107-110.
3. Уренков С.Б., Алпатов В.И. Клиника, диагностика и лечение уретероцеле // Урология и нефрология. 1985. N4. С.37-41.
4. Ческис А.Л., Виноградов В.И., Тульцев А.И. Оперативное лечение уретероцеле неудвоенно го мочеточника у детей // Урология и нефрология. 1983. N4. С.33-38.
5. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. Том II: Пер. с англ. Спб.: Изд-во СП "Пит-Тал", 1997. С.311.