Опыт использования интраоперационной ультразвуковой компьютерной томографии в уточняющей диагностике злокачественных новообразований печени

Сокращения в тексте: УЗТ - ультразвуковая томография, АГ - ангиография, МРТ - магнитно-резонансная томография, РКТ - рентгеновская компьютерная томография.

Введение

Нельзя не отметить, что в последнее время ультразвуковая компьютерная томография находит все более широко применение в диагностике злокачественных новообразований печени. Использование современных технологий получения ультразвукового изображения позволяют не только выявить заболевание, но и оценить степень распространенности процесса. Особенности диагностики и лечения очаговых поражений печени связаны с тем, что в группе злокачественных заболеваний метастатическое поражение стоит на первом месте, отличается разнообразием ультразвуковой картины, а одним из основных методов лечения солидных метастазов в печень является хирургический. Таким образом, в настоящее время сохраняется необходимость в улучшении точности выявления очаговых поражений печени. В последние годы широкое распространение получает интраоперационная ультразвуковая томография, причем одна из наиболее часто используемых областей применения интраоперационного ультразвука - хирургия печени. Первый опыт использования ультразвука во время операции относится к 60-м годам [13]. Однако широкое применение интраоперационная ультразвуковая компьютерная томография получила в 80-х годах, когда были созданы специализированные датчики, для применения в условиях операционной, работающие в режиме реального времени [3,8,11,12,22]. Применение специализированных ультразвуковых микродатчиков позволяют проводить ультразвуковую ревизию практически любого органа. Одно из основных направлений - оценка состояния паренхимы печени, ее сосудистых структур и желчных протоков, что делает интраоперационную ультразвуковую томографию необходимым при хирургическом лечении злокачественных новообразований, когда требуется уточнение выявленных в дооперационном периоде очаговых поражений.

В хирургическом отделении опухолей печени и поджелудочной железы РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН интраоперационная ультразвуковая томография применяется с 1999 года. Необходимым условием для выбора аппаратуры используемой в операционной является возможность стерилизации датчиков, а так же обработка консоли аппарата дезинфицирующими растворами. Широкий спектр интраоперационных датчиков различной конфигурации, с изменяемыми частотными характеристиками позволяют проводить детальную ультразвуковую ревизию печени. Как правило, исследование выполняет оперирующий хирург, а врач ультразвуковой диагностики только интерпретирует полученные результаты и выбирает оптимальный режим работы ультразвукового аппарата.

Основными задачами интраоперационного УЗИ являются

• Уточнение количества и локализации очагов в паренхиме, так как это необходимо для исключения билобарного поражения при выполнении анатомических резекций.
• Определение границ опухолевого образования.
• Определение состояния сосудистой системы печени и соотношение сосудов с опухолевым узлом.
• Уточнение локализации опухолевого образования в паренхиме печени при отсутствии пальпаторных данных.
• Выявление дополнительных очагов, не определявшихся на дооперационном этапе при использовании стандартного комплекса диагностических мероприятий вследствие их малых размеров или изоэхогенной структуры.
• Дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачественных новообразований (гемангиомы, кисты и т.д.)
• Обеспечение навигации при выполнении интраоперационной радиочастотной термоаблации метастазов.
• Выполнение прицельной пункционной биопсии для срочного морфологического исследования при отсутствии точных данных о природе выявленного очага.

Материалы и методы

Материалом для работы послужил анализ обследования 75 пациентов, которым планировалось проведение комбинированного лечения по поводу злокачественных новообразований.

Нозологические формы поражения у больных, которым проводилось комбинированное лечение, представлены в таблице N1.

Стандартный план предоперационного обследования, проводившийся всем 75 больным, включает в себя все методы визуализации (УЗТ, РКТ, МРТ, АГ). При проведении дооперационного УЗ исследования использовались стандартные критерии в оценке новообразований печени.

Известно, что интерпретация данных УЗТ связана с определенными трудностями [10]. Достоверность полученных данных зависит от качества используемой аппаратуры, квалификации специалиста и индивидуальных особенностей пациента. Ложноотрицательные результаты УЗТ могут быть обусловлены малыми размерами очагов, их краевым расположением, изоэхогенной структурой и наличием дистрофических изменений в паренхиме печени. Методики интраоперационной УЗТ предполагает использование высокочастотных датчиков и их непосредственный контакт с исследуемым органом, что дает возможность значительно улучшить качество изображения и избежать ошибок.

Клинический пример N1. Пациент М. находился на лечении в ГУРОНЦ РАМН, с диагнозом: рак сигмовидной кишки. При проведении дооперационного обследования была выполнена компьютерная томография, и дано заключение о наличие метастатического поражения печени. Однако при ультразвуковом исследовании осмотр печени был затруднен, вследствие перекрытия печени петлями кишки и выраженного метеоризма. При интраоперационной ультразвуковой ревизии подтвердилось метастатическое поражение обеих долей печени.

Клинический пример N2. Пациентка Р. находилась на лечении в ГУРОНЦ РАМН. При прохождении обследования был установлен диагноз рак толстой кишки. По данным ультразвуковой компьютерной томографии на фоне выраженной диффузной неоднородности паренхимы печени очаговые образования не определялись. При проведении ангиографии и компьютерной томографии так же убедительных данных за наличие метастазов в печень получено не было. При интраоперационном ультразвуковом исследовании были выявлены два очага, характерными особенностями которых являлись малые размеры (0,2 - 0,4 см), а так же нечеткость контуров и изоэхогенность структуры (рис. 1 а,б).

Особенностью проведения интраоперационного ультразвукового исследования у пациентов с первичным поражением печени является то, что гепатоцеллюлярный рак часто развивается на фоне цирроза печени. Следовательно, если опухоль локализуется в толще паренхимы, а так же имеет не большие размеры, пальпаторно определить ее границы крайне затруднительно. Таким образом, задачи установленные перед интраоперационной ультразвуковой томографией были несколько иными, а именно: определение границ опухоли, разметка зоны резекции, определение связи с магистральными сосудами (рис. 2 а,б).

Клинический пример N3. Пациент Ш. находился на лечении в ГУ РОНЦ РАМН с диагнозом гепатоцеллюлярный рак. При проведении стандартного ультразвукового исследования в правой доле печени было выявлено образование, занимающее практически всю правую долю, с четкими, неровными контурами. На операции пальпаторно определить границу опухоли и неизмененной ткани не представлялось возможным. При проведении интраоперационного ультразвукового исследования была обозначена граница опухолевого образования и неизмененной паренхимы и соотношение этого образования с сосудами печени.

Результаты

Таким образом, при проведении дооперационного ультразвукового исследования у всех пациентов, которым планировалось хирургическое лечение, было заподозрено или точно установлено очаговое поражение печени. Результаты дооперационного ультразвукового исследования представлены в таблице N2.

У большинства больных в процессе операции потребовалось уточнение размеров, локализации, количества очагов и определение соотношения опухоли с сосудистыми структурами печени, а также детальное определение границ резекции опухоли в тех случаях, когда пальпаторно опухолевое образование не определялось.

Из всех пациентов, которым проводилось интраоперационное ультразвуковое исследование печени, у 6 (8.3%) были выявлены ранее не определяемые метастазы, которые в дооперационном периоде не были выявлены ни одним из диагностических методов.

У 10(13.8%) пациентов были выявлены дополнительные очаги, причем количество вновь обнаруженных новообразований колебалось от 1 до 3, а размеры выявленных в ходе операции метастазов были не более 0.2-0.4 см. в двух случаях обнаружение новых очагов в другой доле печени приводило к изменению объема оперативного вмешательства.

В 59(78,6%) случаях результаты дооперационных и интраоперационных находок полностью совпали.

Обсуждение

Основной задачей поставленной перед нами при проведении настоящего исследования, проведенном на базе ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, было определение значимости интраоперационного ультразвукового метода исследования при хирургическом лечении пациентов с опухолевыми поражениями печени различной этиологии.

В ряде случаев информация, полученная при проведении любого из методов исследования в дооперационном периоде, не может быть абсолютно достоверной и требует уточнения в операционной. Известно, что при диаметре опухолевых образований печени от 1 до 3 см, около 30-50% очагов остается не выявленными в дооперационном периоде [4,16,17]. Методом позволяющим решить эту проблему, является интраоперационное ультразвуковое исследование [4,5,7,9,10].

Интраоперационное ультразвуковое исследование печени имеет ряд неоспоримых преимуществ в выявлении опухолевых поражений печени, в тех случаях, когда они располагаются глубоко и не доступны для пальпации и осмотра хирурга [14,15].

По нашим данным, у 16 из 75 пациентов (21.3%) при проведении интраоперационного УЗИ были обнаружены дополнительные метастазы, у 6 (8%) имело место расхождение результатов дооперационных находок с результатами, полученными при проведении интраоперационного УЗИ. У 10 (13.3%) пациентов были выявлены дополнительные очаги, причем у 2 (2.6%) было выявлено билобарное поражение печени, а это не могло не повлиять на дальнейшую тактику лечения. У 59 (78.6%) больных дооперационных обследований полностью подтвердились. А у 5 (6.6%) пациентов с диагнозом гепатоцеллюлярного рака была проведена разметка границ опухоли и неизмененной паренхимы печени.

Выявление дополнительных, ранее не определяемых опухолевых поражений печени и уточнение их взаимоотношение с сосудами печени имеет существенное значение в выборе хирургической тактики [18,19,21]. На существенную роль интраоперационного УЗИ в уточнении обширности опухолевого поражения, вовлечения в патологический процесс других органов брюшной полости, крупных сосудов и лимфатических узлов указывает Parker et al.

Одним из факторов влияющим на выживаемость является расстояние от опухоли до места резекции [1], применение интраоперационного ультразвукового исследования дает возможность более четко определить границы опухолевого узла и неизмененной паренхимы печени.

Проведенные нами исследования показали, что применение интраоперационного ультразвукового исследования, в ряде случаев, является более точным методом диагностики очаговых образований печени, а именно: дает возможность четко определить локализацию очагов, размеры и структуру патологических образований, что в ряде случаев может изменить ход операции, сократить время проведения операции и как следствие уменьшить риск послеоперационных осложнений.

Таким образом, анализ полученных результатов позволяет считать интраоперационное ультразвуковое исследование обязательным и необходимым методом уточняющей диагностики у пациентов, которым планируется проведение хирургического лечения опухолевого поражения печени. Так же данный метод можно рекомендовать как дополнительный тем пациентам, у которых существует риск не выявленных поражений печени в дооперационном периоде.

Литература

1. Акберов Р.Ф., Горшков А.И. Интегральное рентгеноэндоскопическое исследование в диагностическом алгоритме "малого" эндофитного рака желудка// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 1996.- N 3.- С.51-53.
2. Альперович Б.И., Митасов В.Я. Диагностика и лечение кист печени. Сов. медицина.- 1989.- N 12.- С. 80-82.
3. Бакулев А.Н., Виноградов В.В. Клиника и хирургическое лечение кист поджелудочной железы// Хирургия 1952.- N 2.- С. 22-32.
4. Балалыкин А.С. Лапароскопическая панкреатоскопия. В кн.: Руководство по клинической эндоскопии. Ред. В.С. Савельев и др. М.Медицина, 1985. С. 78- 82.
5. Балалыкин А.С. Лапароскопическая холангиография. В кн.: Руководство по клинической эндоскопии. Ред. В.С. Савельев и др. М.Медицина, 1985. С. 74-78.
6. Балалыкин А.С. Лапароскопия. В кн.: Руководство по клинической эндоскопии. Ред. В.С. Савельев и др. М.Медицина, 1985. С. 68- 74.
7. Бальтер С.А., Кощуг Г.Д., Раку Е.П., Карата Д.И. Прицельная аспирационная биопсия под ультразвуковым контролем в диагностике опухоли печени// Вопросы онкологии.- 1990.-Т.36.-N 9.-С.1099-1104.
8. Бальтер С.А., Итин А.В., Самойленко В.М. и др. Ультразвуковая томография в диагностике рака поджелудочной железы. Вопросы онкол. 1987, N 2.- С. 69-73.
9. Банифатов П. В. Особенности эхоструктуры поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом// Рос. гастроэнтерол. журн.- 1995.- N 1.- C. 27-30.
10. Бессмельцев С.С., Абдулкадыров К.М., Шилова Е.Р. Ультразвуковое исследование при хроническом лимфолейкозе. Мед. радиол. 1992, N 7-8.- Cтр.13-16.
11. Блохин Н.Н., Итин О.Б., Клименков А.А. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей.- М. 1982.
12. Блохина Н.Г , Колесникова Е.К., Полтавский А.В., Бачиашвили А.К. Пункционная биопсия под контролем компьютерной томографии в диагностике злокачественных новообразований// Хирургия.- 1983.- N 5.- С. 100-103.
13. Богер М.М. Мордвов С.А., Субботин В.М. и др. Ультразвуковая диагностика доброкачественных поражений печени. Тер. архив. 1988.- N 7.- С.66-69.
14. Болюх Б.А. Алексеев В.А. Пробная лапаротомия при раке желудка// Клиническая хирургия.- 1992, N 9-10.- С. 54-55.
15. Борсуков А.В. Выбор тактики обследования больных с очаговыми поражениями печени с использованием ультразвуковой томографии. Автореф. дисс. канд. наук. М. 1993.
16. Брюховецкий Ю.А. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы. В кн.: Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М."Видар". (Ред. В.В.Митьков). - 1996. Т.1.- С.140-184.
17. Буянов В.М., Филимонов М.И., Ревякин В.И. и др. Дооперационная инструментальная диагностика механической желтухи// Вестн. хирургии.- 1980.-N 1.- С. 23-30.
18. Варновицкий Г.И. Рентгенодиагностика заболеваний поджелудочной железы. М. Mедицина. 1966.
19. Велигоцкий Н. Н. Рак поджелудочной железы: классификация, диагностика// Междунар. мед. журн.- 1997.- N 3.- C. 57-60.
20. Власов П.В., Котляров П.М. Комплексная лучевая диагностика забрюшинных опухолей и опухолевидных состояний// Вестник рентгенол. 1998, N3, С. 30-40.
21. Власов П.В., Котляров П.М. Лучевая диагностика болезней печени и желчевыводящих путей// Вестник рентгенол.- 1996.- N 3- С. 33-46.
22. Власов П.В., Котляров П.М. Лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы// Вестн. рентг.- 1995.- N 3- С.5-13.
23. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Фролов С.А. и др. Лапароскопияческие операции при колоректальных операциях. Эндоскопич. хирургия. 1996.- N 3.- С. 9-14.
24. Головин Д.И. Атлас опухолей человека. Ленинград, "Медицина", 1975. Стр.39-40.
25. Горзов П.П. Ошибки в диагностике опухолей забрюшинного пространства неорганного происхождения. Вопросы онкологии. 1992.- N9.- C.1115-1118.
26. Даниель-Бек К.В., Шафир И.И. Забрюшинные опухоли.М. Медицина. 1976.
27. Данилов М.В.,Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы: руководство для врачей.- М.: "Медицина", 1995. 512 с.
28. Демидов В.Н.,Сидорова Г.П. Ультразвуковое исследование печени. В кн.: Клиническая ультразвуковая диагностика. Под ред. Н.М.Мухарлямова. М.1987.-С.208-233.
29. Дунаевский О.А. Дифференциальная диагностика заболеваний печени."Медицина".-1985. 263 с.
30. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1998 году. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Отдел медицинской статистики и информатики. Информационно-аналитический центр. Москва. 1999.
31. Зедгенидзе Г.А.,Власов П.В. Клинико-рентгенологическое исследование поджелудочной железы. Медицинская радиология. 1967.- N 2.- С.61-69.
32. Зубовский Г.А. Лучевая и ультразвуковая диагностика заболеваний печени и жечных путей. М.:Медицина.1988.
33. Икрамов Р.З. Кисты печени. Москва. 1992. Автореф. дисс. докт. наук.
34. Калимуллин Н.Н., Казыханов Н.С. Габдрахманова З.Г. Частота патологических изменений печени при ультразвуковом исследовании. Сборн. научных тр. Актуальные вопросы практической медицины. Уфа. 1993. с. 87-88.
35. Капранов С.А.Чрескожная чреспеченочная эндобилиарная диагностика и лечение механической желтухи. Автореферат дисс. доктора наук. М. 1993.
36. Карабаев И.И. Эхография в комплексной диагностике лимфогрануломатоза. Автореф. канд дисс. Ташкент. 1990.
37. Корнилов Ю.М., Уханов А.П. Видеолапароскопия в лечении заболеваний ободочной кишки. Острые заболевания и повреждениях органов брюшной полости. Сб. научн. работ. Москва. 1996. С.36-37.
38. Котляров П.М., Ананьева А.А. Возможности ультразвукового метода исследования в выявлении объемных поражений органов брюшной полости и малого таза. Терапевт. архив.-1989. - N 4.- С.117- 119.
39. Кочегаров А.А., Прокудина Т.Н., Одноочко П.К., Алимназаров Ш.А. Роль лапароскопии в оценке резектабельности рака пищевода и проксимального отдела желудка// Вопросы онкологии.- 1992.- Том 38.- N 6.- С. 743-747.
40. Кривицкий Д.И., Паламарчук В.И. Пункционное дренирование абсцессов печени и брюшной полости под контролем эхотомоскопии и лапароскоии. Клинич. хирургия// 1990.- N 1.- С. 49-50.
41. Кузин М.И. ,Волынский Ю.Д., Тодуа Ф.И. Диагностические и лечебные пункции внутренних органов под контролем компьютерной томографии// Хирургия.- 1985.- N 8.- С. 113-115.
42. Кунцевич Г. И., Скуба Н. Д., Щербаков С. В., Журенкова Т. В. Корреляция ультразвуковых и морфометрических методов исследования оценке кровоснабжения поджелудочной железы при хроническом панкреатите и раке поджелудочной железы// Ультразвуковая диагностика.- 1998.- N 4.- C. 20-27.
43. Лазарев А.Ф., Лубенников В.А., Голубцов В.Т. и др. Лапароскопия в диагностике рака желудка. Актуапльные вопросы онкологии. Барнаул. 1996. С. 91-92.
44. Логинов А.С.,Топорков А.С. Допплеровская сонография и возможности ее применения в гепатологии. Терап. Архив.-1994.- N 2.- С.72-76.
45. Логинов С.В. Садоков В.М., Исакова З.С. и др. Дифференциальная диагностика псевдотуморозного панкреатита и рака головки поджелудочной железы. Сов. мед.- 1989.- N 10.- Стр. 93-96.
46. Мальцев В.А., Гордеев В.Ф., Данилов М.В. Ультразвуковое исследование. В кн.: М.И.Кузин, М.В.Данилов, Д.Ф.Благовидов "Хронический панкреатит". М. 1985. С.88-96.
47. Манихас Г.М., Друкин Э.Я., Луфт А.В. и др. Опыт эндовидеохирургических вмешательств в онкологическом стационаре. Новые технологии в неотложной хирургии и гинекологии. Сб. работ. Санкт-Петербург. 1999. С. 46-50.
48. Медведев В.Е. Ультразвуковые исследования в комплексной диагностике хронического панкреатита и рака поджелудочной железы. Автореф. дисс. докт. мед. наук. Киев, 1988.- 42 с.
49. Мишин В.Ю. Диагностика и терапевтические пункции органов брюшной полости под ультразвуковым контролем// Хирургия.- 1998.- N 5.- С. 43-45.
50. Мутафян М.И., Фролов М.В., Хоц С.С. и др. Технология комплексной диагностической визуализации в гинекологии. Компьютеризация в медицине. Менжвузовский сборник научных трудов. Воронеж.- 1995.- С. 118-123.
51. Назаров Л.У., Акопян А.С., Агавелян А.М. Лапароскопия в диагностике и лечении перифокального воспалительного процесса рака ободочной кишки. Актуальные проблемы колопроктологии. Нижний Новгород. 1995. С.116-117.
52. Орлова Л.П. Ультразвуковая семиотика заболеваний поджелудочной железы// Вестник рентгенол.- 1987.- N 1.- С.54-57.
53. Паламарчук В.И. Пункционное дренирование абсцессов печени и брюшной полости под контролем эхотомоскопии и лапароскопии. Клинич. хирургия// 1990.- N 1.- С. 49-50.
54. Подымова С.Д. Болезни печени. М.1993. С. 449.
55. Полсачев В.И., Шевченко В.П., Яковенко И.Ю. Дифференциально-диагностическая флюоресцентная лапароскопия. Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-летию кафедры и 25-летию клинической базы. Сб. научн. трудов. Москва. 1999. С.70-72.
56. Пономарев А.А. Клиника и диагностика непаразитарных солитарных кист печени. Клин. мед. 1989, 67, N 6. с. 27-32.
57. Пучков К.В., Карпов О.Э., Гаусман Б.Я. // Эндохирургия сегодня.- 1995.- N 4.- С. 167-170.
58. Сажин В.П., Жаболенко В.П., Маскин С.С. и др. Сравнительные аспекты диагностики заболеваний органов гепатопакреатодуоденальной хоны// Хирургия.- 1997.-N 3.- С. 45-48.
59. Сажин В.П., Савельев В.М., Пигин А.С., Малашенко П.А. Роль и перспективы применения лапароскопических операций в колопроктологии // Хирургия.- 1995.- N 5.- С. 25-27.
60. Смольянников А.В. Опухоли мягких тканей. Руководство по патологоанатомической диагностике опухолей человека.M..Mедицина 1982. С.11-114.
61. Старков Ю.Г., Гришин Н.А., Веренок. А.М., Моськин А.В. Комбинированная видеолапароскопическая и ультразвуковая прецизионная диагностика очаговых поражений печени и поджелудочной железы. Анналы хирургической гепатологии, том 1, прил. Мат. 4-й Конф. хирургов гепатологов 3-5 окт. 1996. Тула, 1996. С. 256-257.
62. Старков Ю.Г., Стрекаловский В.П., Вишневский В.А. и др. Интраоперационное ультразвуковое исследование при лапароскопических вмешательствах// Анналы хирургической гепатологии.- 1997.- Том 2.- С. 94-102.
63. Стрекаловский В.П., Старков Ю.Г. Первый опыт лапароскопического ультразвукового сканирования. Новые технологии в хирургической гепатологии. Санкт-Петербург, 1995. С. 63-64.
64. Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Готье С.В. и др. Интраоперационное ультразвуковое исследование при метастатическом поражении печени. Новые технологии в хирургической гепатологии. Материалы третьей конференции хирургов-гепатологов. Санкт-Петербург. 1995. С. 69- 70.
65. Тимошин А.Д., Тамазян Г.С., Галингер Ю.И., и др. Лапароскопичская хирургия (Практическое руководство). Москва. 1999.
66. Уханов А.П., Новиков С.Ю. Диагностическая видеолапароскопия// Новости хирургии.- 1996.- N 1.- С. 54-60.
67. Цыб А.Ф.,Котляров П.М.,А.И.Дергачев и др. Руководство по ультразвуковой диагностике заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. М.1993.
68. Черкес В.Л., Ковалевский Е.О., Соловьев Ю.Н. Внеорганные забрюшинные опухоли. М."Медицина", 1976.
69. Шалимов А. А., Копчак В. М., Тодуров И. М., Дронов А. И. Диагностика и хирургическое лечение хронического панкреатита// Междунар. мед. журн.- 1998.- 4.- N 3.- C. 65-68.
70. Шанин А.П. Забрюшинные опухоли. Л. Медгиз. 1962.
71. Юкачев С.Н. Возможности в определении резуктабельности опухоли у больных абдоминальной онкопатией. Вопросы онкологической помощи на этапе реформирования здравоохъранения. Екатеринбург. 1996. С. 104-105.
72. Янченко В.А., Бахтин В.А., Бахтин А.В. Диагностика и лечение гемангиом печени. Анналы хирургической гепатологии, том 1, прил. Мат. 4-й Конф. хирургов гепатологов 3-5 окт. 1996. Тула, 1996. С. 264-265.
73. Asencio F., Aguilo J., Salvador J.L., et al. Video-laparoscopic staging of gastric cancer. A prospective multicenter comparison with noninvasive techniques// Surg. Endosc. 1997.- V0l. 11.- N 12.- P. 153-158.
74. Baron P.L., Kay C., Hoffman B. Pancreatic imaging// Surg. Oncol. Clin. N. Am.-1999.- Vol.8 N 1.- P. 35-58.
75. Beazly R.M. Needle biopsy of pancreatic cancer// Cancer.- (6 suppl.).- 1981.- Vol.47.- P.1685-1687.
76. Benson M.D., Gandhi M.R. Ultrasound of the hepatobiliary-pancreatic system// World J. Surg.- 2000.-Vol. 24.- N 2.- P.166-170.
77. Berci G. Effective and emergent laparoscopy// World J.Surgery. 1993.- Vol. 17.- P. 8-15.
78. Berger H.G., Buhler M., Bittner N. Duodenum preserving resection of the head of the pancreas// Hepatogastroenterol.- 1990.- Vol. 211,- P. 447-458.
79. Bernardino M.E., Ordonese N.G., et al. Percutaneous needle biopsy of soft tissue tumors guided by ultrasound and computed tomography// Skelet. Radiology.-1983.- Vol. 9.- N 1.- P. 33-36.
80. Bezzi M., Silecchia G., De Leo A., et al. Laparoscopic and intraoperative ultrasound. Eur. J. Radiol.- 1998.- Suppl. 2.- P. S207-S214.
81. Birnbaum B.A. и соавт. Definitive diagnosis of Hepatic Hemangiomas: MR Imaging versus TC-99 Labeled Red Blood Cell SPECT. Radiology 1990.- V.176 N 1.- P. 95-101.
82. Bismuth H., Castaing D. Operative ultrasound of the liver and biliary Ducts (1 st ed.). Berlin: Springer Verlag. 1985.- P 68-70.
83. Bismuth H., Castaing D., Garden O.J. The Use of operative ultyrasound in surgery of primary liver tumor// World J. Surg.-1987.-Vol. 11.- P.610-614.
84. Boldrini G., De Gaetano A.M., Goivannini I. The systematic use of operative ultrasound for detection of liver metastasis during colorectal surgery// World J. Surgery.- 1987.- Vol. 11.- P.622-627.
85. Bonavina L., Incarbone R., Lattuada E., et al. Preoperative laparoscopy in management of patients with carcinoma of the esophagus and of the esophagogastric junction// J. Surg. Oncol.- 1997.- Vol. 65 N 3.- P.171-174.
86. Boyce H.W. Diagnostic laparoscopy in liver and biliary diseses // Endoscopy.- 1992.- Vol. 24.- P. 676-681.
87. Brady P.G., Peblles M., Goldschmid S. // Gastrointestinal Endoscopy.- 1991.- Vol.37.- P. 27-30.
88. Burke E.C., Karpeh M.S. Jr., Conlon K.C., Brennan M.F. Peritoneal lavage cytology in gastric cancer: an independent predictor of outcome// Ann. Surg. Oncol. 1998.- Vol. 5.- N 5.- P. 411-415.
89. Cahn M., Chang K., Nguyen P., Butler J. Impact of endoscopic ultrasound with fine-needl aspiration on the surgical management of pancreatic cancer// Am. J. Surgery.- 1996.- Vol. 172.- P. 470-472.
90. Calo P.G.,Congiu.A, C.Ferrely C. et al. A tumori retroperitoneal primitivi. Minerva Chirurgica. 1994.- Vol.49.-P.43-49.
91. Cellier C. Cuillerier, Palazzol, et al. Intraductal papillary and micinouse tumors of the pancreas: Accuracy of preoperative computed iomoraphy, endoscopic ultrasonography, and long term outcome in lare surgical series// Gastrointest. Endosc.- 1998.- Vol. 47.- N 1.- P.42-49.
92. Chambon J.P., Bosse J.L., Denimal F., et al. Place of celioscopy in the diagnosis of invasiveness of digestive cancers]. Ann. Chir. 1995.- Vol. 49.- N 6.- P. 513-518.
93. Champault G., Barrat C. Laparoscopy in the staging of cancer of the stomach// J Chir. (Paris) 1999. Vol. 136.- N 3.- P. 150-155.
94. Christophorson P., Poll P., Preoperative pancreas aspiration biopsies// Acta pathol. microbiol. Scan. (suppl.) // 1970.- Vol. 212.- P.- 28-32.
95. Conlon K.C., Karpeh M.S. Jr. Laparoscopy and laparoscopic ultrasound in the staging of gastric cancer// Semin. Oncol.- 1996.- Vol. 23.- N 3.- P.347-351.
96. Cottone M.,Marceno M.P.,Maringhiny A. et al. Ultrasound in the diagnosis of hepatocellular carcinoma assotiated with cirrosis. Radiology. 1983.-V.147.- P.517-519.
97. Cuschieri A. Laparoscopy for pancreatic cancer: does it benefit the patient? // Europ. Surgical Oncology.- 1988.- Vol. 14.- P. 41-44.
98. Dagnini G., Caldroni M.W., Marin G. Laparoscopy in abdominal staging of esofageal carcinoma. Report of 369 cases. // Gastrointestinal Endoscopy.- 1986.- Vol. 32.- P. 400-402.
99. Daniel W.W.J., Hartman G.W., Witten D.M. et al. Calcified renal mass //Radiology.- 1972.- Vol.103.-P.503-508.
100. Das D.K., Tripathi R.P., Kumar N., et al. Role of guided fine needle aspiration cytology in diagnosis and classification of liver malignancies// Trop. Gastroenterol. 1997.- Vol. 18.- N 3.- P. 101-106.
101. Dodd L., Money E.E., Layfield L.J., Nelson R.C. Fine-needle aspiration of the liver and pancreas: A cytology primer for Radioligists// Radiology.- 1997,- Vol. 203.- P.1-9.
102. Dreiling D.A., Nieburgs H.E., Janowitz H.D. The cjmbined secretin and cytology test in diagnosis of pancreatic and biliary tract cancer// Med. Clin. North Amer.- 1960.- Vol. 44.- P. 801-815.
103. Eusterman B., Greenlaw R.N., Gallagher J.Q. Localization of comm0n bile duct stones by ultrasound// Arch. Surg.- 1965.- Vol.91.- P.195-
104. Fernandez-del Castillo C., Gudjonsson B. Cancer of the pancreas. 50 years of surgery//Cancer.- 1987.- Vol. 60.- N 9.- P. 2284-2303.
105. Fernandez-del Castillo C., Warshaw A.L. Laparoscopy for staging in pancreatic carconoma.// Surgical Oncology.- 1993.- Vol.-2, suppl.1.- P. 25-29.
106. Feussner H., Omote K., Fink U., Walker S.J., Siewert J.R. Pretherapeutic laparoscopic staging in advanced gastric carcinoma// Endoscopy.- 1999.- Vol. 31.- P. 342-347.
107. Finch M.D., John T.G., Garden O.J., et al. Laparoscopic ultrasonography for staging gastroesophageal cancer// Surgery.- 1997.- vol. 121.- N 1.- P.10-17.
108. Freeny P.C. The contribution of diagnostic imagine for the general surgeon// Probl. Gen. Surg.- 1997.- Vol.14.- N 2.- P. 3-12.
109. Goh P.M., So J.B. Role of laparoscopy in the management of stomach cancer// Semin. Surg. Oncol.- 1999.- Vol. 16.- N 4.- P. 321-326.
110. Goldman M.L. , Naib Z.M., Galambos J.T. et al. Preoperative diagnosis of pancreatic carcinoma by percutaneous aspiration biopsy// Am. J. Dig. Dis.- 1977.- Vol. 22.-N 12.- P.1076-1082.
111. Gossetty G., Mazziotty A., Bolondy L., et al. Intraoperative ultrasonography in hepatobiliary and pancreatic surgery. Kluwer Acsd. Publ. (Dordrecht). 1989.
112. Gossetty G., Mazziotty A., Bolondy L.. Intraoperative ultrasonography in surgery for liver tumors// Surgery.- 1986.-Vol. 99.- P.523-529.
113. Gouma D.J., Nieveen van Dijkum E.J., de Wit L.T., Obertop H. Laparoscopic staging of biliopancreatic malignancy// Ann. Oncol. 1999.- Vol.10 (Suppl 4).- P.33-36.
114. Greene F.L. Surgical endoscopy - a worldwide phenomen. // Surg. Endosc.- 1993.- Vol. 7.- N 6.- P. 479-481.
115. Greene F.L. Laparoscopic approuches to abdominal malignancy. Sem. Surg. Oncol. 1994.- Vol. 10.- P. 386-390.
116. Hancke S., Holm H.H., Koch F. Ultrasonically guided percutaneous fine needle biopsy of the pancreas// Surgery, Ginecol, Obstetr.- 1975.- Vol. 140.- P. 361-364.
117. Heyer T., Frieling T., Haussinger D. How accurate is preoperative staging as a basis for treatment decisions in gastric carcinoma?// Schweiz. Rundsch. Med. Prax.-1998.- Vol. 87.- N 13.- P.443-446.
118. Huber K. , Heuhold N., Rapid diagnosis of liver cancer by ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy// Cancer detect. and Prev. -1987.- Vol.- 10.- N 5-6.- P. 383-387.
119. Hunerbein M., Dohmoto M., Haensch W., and Schlag P.M. Endosonoraphy-guided biopsy of mediastinal and pancreatic tumors// Endoscopy.- 1998.- Vol. 30.- N 1.- P.32-36.
120. Ihekwaha F.N., Solanke T.F. Carcinoma of the oesophagus // British J. Surg.- 1984.- Vol. 71.- P. 116-118.
121. Ishida H. Peritoneoscopy and pancreas biopsy in the diagnosis of pancreatic diseases// Gastrointestinal Endoscopy.- 1983.- Vol. 29.- P.211-218.
122. Ishida H., Furukawa Y., Kuroda, et al. Laparoscopic obserwation and bopsy of the pancreas// Endoscopy.- 1981.- Vol. 13.- N 3.- P. 68-73.
123. Itai Y., Ohnishi S., Ohtomo K. et all. Regenerating nodules of liver cirrhosis: MR imaging.// Radiology. 1987.- V.165.- N 2- P.419-423.
124. Ivanov S., Keranov S. // Khirurgia (Sofia).- 1989.- Vol. 42.- P. 12-14.
125. Jakimowicz J.J., Intraoperative ultrasound - biliary diseases. Surgeryof the liver and biliary tract. L.H.Blumgart, editor. Edinburg. Churchill Livingstone. 1988.- P.393-402; 1994.- P. 429-442.
126. Jakimowicz J.J., Ruers T.J.M. Ultrasoundassisted laparoscopic cholecystectomy: preliminaty experience// Dig.Surg.- 1991.- Vol. 8.- P. 114-117.
127. Jerby B.L., Milsom J.W. Role of laparoscopy in the staging of gastrointestinal cancer// Oncology (Huntingt).- 1998.- Vol. 12 N 9.- P. 1353-1360/
128. John T.G., Greig J.D., Crosbie J.D., et al. // Annales of Surgery.- 1994.- Vol. 220.- N 6.- P.711-719.
129. Kelsen D. Treatment of advanced esophageal cancer // Cancer.- 1982.- Vol. 50. (11 suppl.).- 2576-2581.
130. Knight P.R., Newell J.A. Operative use of ultrasonics in cholеlithiasis// Lancet.- Vol. 1.- P.1023.
131. Kriplani A.K., Kapur M.L. Laparoscopy for preoperative staging and assessmemt of operability in gastric carcinoma // Gastrointest. Endoscopy.- 1991.- Vol. 37. -P.441-443.
132. Kuntz C., Lee W.J., Pollack A., et al. Hidrosonography as an alternative or supplement to endosonography in stomach carcinoma// Chirurg.- 1998.- Vol. 69.- P. 438-442.).
133. Laval -Icanted M., Flandrin G. , Frija J. et al. Fine-needle biopsy ander Computed Tomografhy control in hematology// J.Radiol.-1985.- Vol. 66.- N1.- P. 575-580.
134. Lee M.J., Sain S., Compton C.C, Malt R.A. Demonsration of edema adjacent to a liver metastasis: pathologoc correlation. Am. J, Roentg.- 1991.- Vol.- 157.- P 499-501.
135. Ligidakis N.J. Biliary structure as a complication of chronic relapsing pancreatitis// Am.J.Surg.- 1983.- Vol. 145.- P. 804-806.
136. Lin G.,Gustafson T.,Hagerstrand I.,Lunderquist A. Low density ring in Liver metastases on CT. J. Comput. Assist.Tomogr.- 1984.- N 8.-P.450-452.
137. Lindsell D.R. Ultrasound imaging of pancreas and billiary tract// Lancet.- 1990.-Vol.335.- (8686).- P.390-393.
138. Livraghi T., Festi D., Monti F. et al. US-guided percutaneous alcohol ingection of small hepatic and abdominal tumors// Radiology.- 1986.- Vol. 161.- N 2.- P. 309-312.
139. Machi J. Intraoperative and laparoscopic ultrasound// Surg. Oncol. Clin. N. Am.- 1999 Vol. 8.- N 1.- P. 205-226.
140. Mallery S, Van Dam J. Interventional endoscopic ultrasonography: current status and future direction// J. Clin. Gastroenterol.- 1999.- Vol.29.- N 4.- P. 297-305.
141. Marks W., Filly R., Callen P. Ultrasonic evaluation of normal pancreaticechogenicity and its relationship to fat deposition// Radiology.- 1980.-Vol.137.- P.475-479.
142. Martin D.C. Laparoscopic treatment of ovarian endometriosis // Clinical Obstetrics and Gynecology.- 1991.- Vol.34.- P.452-459.
143. Martin J.K.Jr., Goellner J.R. Abdominal fluid cytology in patients with gastrointestinal malignant lesions// Mayo Clinic. Proceedings.- 1986.- Vol. 61.- P. 467-471.
144. McKernan J.B. Laparoscopic cholecistectomy // Am. Surgery,- 1991.- Vol.- 57.- P. 309-312/
145. McKernan J.B., Laws H.L. Laparoscopy and the General Surgeon.-1991. USA. P.48.
146. Meyer-Burg J. Supragastrische panreatoscopie// Fortschr. Med. 1973.- Bd. 91.- N 91.- S. 1017-1019.
147. Meyer-Burg J. Die laparoscopische Inspection,Palpation und Bopsie des Pankreas// Leber Magen, Darm.- 1972.- Bd. 2.- S. 93-94.
148. Meyer-Burg J., Ziegler U., Palme G. Zur supragastralen Pankroskopie. Ergebnisse aus 125 Laparoskopien. Dtsvh. Med. Wochenschr. 1972.- Dd. 97.- S. 1969-1971.
149. Miller F.H., Kochman M.L., Talamonti M.S., et al. Gastric cancer. Radiologic staging// Radiol. Clin. North. Am. 1997.- Vol. 35.- N 2.- P.331-349
150. Mosnier H. Guivarch M. Cholangiography per operative das les cholecistectomies sous laparoscopie// J. Chirurg. (Paris) 1992.- Vol. 129.- N 11.- P. 494.
151. Mosnier H. Laparoscopic hepatic sonography. Surgical Oncology.- 1993.- Vol. 2.- Suppl. 1.- P. 31-33.
152. Nattermann C., Dancygier H. Endosonography in oncology of the upper gastrointestinal tract// Schweiz. Med. Wochenschr.- 1993.- Bd 123.- N 18ю- S. 919-931.
153. Obertop H., Gouma D.J. Essentials in biliopancreatic staging: a decision analysis// Ann. Oncol.- 1999.- Vol. 10 (Suppl 4).- P. 150-152.
154. Ohgami M., Otani Y., Kubota T., Kumai K., Kitajima M. Laparoscopic curative surgery for early gastric cancer// Nippon Rinsho.- 1996.- Vol. 54.- N 5.- P.1307-1311.
155. Olsen A.K., Bjerkeset O.A. Laparoscopic ultrasound (LUS) in gastrointestinal surgery// Eur. J. Ultrasound.- 1999.- Vol. 10 N 2-3.- P.159-170.
156. Ottenjann R. Die Rolle der Endoscopie in diagnostik and Nherapie der Krebsvorstuffen des MDK Langebecks// Arch Chir.- 1974.- Bd. 337.- S. 367-370.
157. Ottenjann R., Lux G., Eister K., et al. Gastrointestinale macroparticle biopsie// Dtsch. Med. Wochenschr.- 1974.- Bd. 99.- S. 1389-1391.
158. Passariello R., Pavone P., Catalano C. Abdominal: visceral organs.В кн.: A.L.Baert, P.Grenier, U.V. Willi "Clinical radiology: An Apdate in new imaging modalties for the General Radiologist". ECR- 1993.- P.61-74.
159. Rattner D.W., del Castello C.F., Babiineau T., Warshaw A.L. Лапароскопия в диагностике распространения рака поджелудочной железы// Эндохирургия сегодня.- 1995. N 2 (4) С. 44.
160. Rau B., Hunnerbein M., Schlag P.M. Laparoscopische sonographie mit einem ultraschalendoscop // Chirurg.- 1994.- Vol. 65,- P. 400-402.
161. Ribeiro U. Jr., Gama-Rodrigues J.J., Safatle-Ribeiro A.V., et al. Prognostic significance of intraperitoneal free cancer cells obtained by laparoscopic peritoneal lavage in patients with gastric cancer// J. Gastrointest.Surg.- 1998.- Vol.2.- N 3.- P. 244-249.
162. Rodero I. (цит. по А.А. Шалимову, 1996).
163. Sackier J.M., Berci G., Paz- Parlow M. Effective dignostic Laparoscopy// Am.J. Surgery.- 1991.- Vol. 161.- P. 326-331.
164. Sackier J.M., Berci G., Philips E., et al. The Role of cholangiography in laparoscopic cholecystectomy. Arch . Surgery.- 1991.- Vol. 126.- P. 1021--1025.
165. Schlag P.M. Magen-carcinom: multimodale therapie-gesichertes und neue entwicklungen. Lagenbecks Arch Chir. Suppl. Kongressbd.- 1992.- S. 147-151.
166. Schlag P.M., Yunnerbein M. Cancer of unknown primary site// An. Chir. Ginecol. 1994.- Vol. 83.- P. 8-12.
167. Schrenk P., Wayand W. Value of diagnostic laparoscopy in abdominal malignancies// Int. Surg.- 1995.- Vol. 80.- N 4.- P.353-355.
168. Sendler A., Dittler H.J., Feussner H., et al. Preoperative staging of gastric cancer as recondition for multimodal treatment// World J. Surg. 1995. Vol.19.- N4.- P.501-508.
169. Shandall A., Johnson C. Laparoscopy or scanning in oesophageal and gastric carcinoma // British J. Surgery. 1985.- Vol. 72.- P.449-453.
170. Sigel B., Machi J., Kikuchi T., et al. Intraoperative ultrasound of the liver and pancreas// Adv. Surg.- 1987.- Vol. 21.- P. 213-
171. Sindelar W.F., Kincela T.J., Mayer R.J. Cancer of the Pancreas. In V.T.Vita, S.Hellman, S.A.Rosenberg (eds): Cancer: Principles and practice of oncology. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1985, pp. 691-740.
172. Storm F.K., Mahvi D.M. Diagnosis and mamagement of retroperitoneal soft-tissue sarcoma. Annals of surgery. 1991.-Vol.214.-P.2-10.
173. Strasberg S.M., Middleton W.D., Teefey S.A., et al. Management of diagnostic dilemmas of the pancreas by ultrasonographically guided laparoscopic biopsy// Surgery.-1999.- Vol. 126.- N 4.- P.736-741.
174. Strunk H., Jungbluth A., Frank K. et al. Wand aufbau das gastrointestinal traktes: eine sonographisch-morphologische vergleichsstunde// Fortshr.Roentgenstr.- 1988.- Bd. 149.- S. 197-200.
175. Tailor K.J.W., Ramos J., Morse S.S. et al. Focal Liver Masses: Differential Diagnosis with pulsed Doppler US// Radiology.-1987.-V.164.-N 3.- 43-647.
176. Takemoto T., Ito T., Aibe T., Okita K. Endoscopic ultrasonography in the diagnosis of esophageal carcinoma with particular regard to staging it for operability // Endoscopy.- 1986.- Vol. 18, (Suppl. 3).- P. 22-25.
177. Tanaka S.,Kitamura T.,Imaoka S. et al.Hepatocellular Carcinoma: Sonographic and histologic Correlation. Amer.Journ Roentg.-1983.-V.140.- N 4.- P.701-707.
178. Testiny M., Catalano G., Macarini J.L., et al. Diagnosis and surgical treatment of retroperitoneal tumours. International Surgery. 1996.- Vol. 81.-P.81-93.
179. Thompson D.M., Tetic C., and Arregui M.E. Laparoscopic Ultrasound// Probl. Gen. Surery.- 1997.- Vol. 14.- N 1.- P.107-116.
180. Thompson W.M. Imaging Strategies for tumors of the gastrointestinal system. CA - A Cancer J. for Clinicians.- 1987.- Vol. 37,- N 3.- P. 165-185.
181. Trede M., Schwall G., Saeger H.D. Survival after pancreaticoduodenectomy// Ann. Surgery.- 1990.- Vol. 211.- P.447-558.
182. Ulrich B., Grabitz K., Kasperk R., et al. Die chirurgische Behandlung des Oesophagus karzinoms. Aktuel. Chir.- 1985.- Bd. 20.- S. 221-227.
183. Uyama I., Ogiwara H., Takahara T., et al. Laparoscopic minilaparotomy Billroth I gastrectomy with extraperigastric lymphadenectomy for early gastric cancer using an abdominal wall-lifting method// J. Laparoendosc. Surg. 1995.- Vol. 5 N 3.- P.181-187.
184. van Dijkum E.J., de Wit L.T., van Delden O.M., et al. The efficacy of laparoscopic staging in patients with upper gastrointestinal tumors// Cancer.- 1997.- vol. 79 N 7.- P.1315-1319.
185. Warshaw A.L., Tepper J.E., Shipley W.U. Laparoscopy in the staging and planning of the the therapy for pancreatic cancer // Am. J. Surgery.- 1986.- Vol.151.- P.76-80.
186. Warshaw A.L., Zhuo-Yun G., Wittenberg J., Waltman A. Preoperative staging and assesment of resectability of pancreatic cancer// Arch. Surgery.- 1990.- Vol. 125.- P. 230-233.
187. Watt J., Stewart J., Anderson D., et al. British J. Surgery.- 1989.- Vol.- 76.- P 1036-1039 (Цит. /по А.П.Уханову и соавт., 1996).
188. Weill F.S. Ultrasound diagnosis of digestive diseases. 3rd. ed.- Berlin, Heidelberg. 1990.
189. Willi U.V., Reddish J.M., Teele R.L. Cystic Fibrosis: its characteristic appearance on abdominal sonography// Am.J.Roeng.- 1980.-Vol.134.- N. 5.- P. 1005-1010.
190. Wong J. Esophageal resection for cancer: the rationalle of carrent practice/ // Am.J.Surg.- 1987.- Vol.153.- P.18-24.
191. Ziegler K., Sanft C., Friedrich M., Gregor M.- Riecken E.O. Endosonographic appearance of the esophagus in achalasia. Endoscopy.- 1990.- Vol. 22, N 12.- P. 1-4.
192. Zornoza J., Bernardino M.E., Ordonese N.G., et al. Percutaneous needle biopsy of soft tissue tumors guided by ultrasound and computed tomography// Skelet. Radiology.-.- Vol. 9.- N 1.- P. 33-36.