Значение ежегодного эхографического скрининга в снижении заболеваемости раком яичников

Введение

Рак яичников занимает 7-е место среди всех злокачественных опухолей у женщин и 3-е - среди злокачественных новообразований женской половой сферы. Однако в структуре причин смерти больных с опухолями репродуктивной системы ему принадлежит 1-е место [1]. По данным А.Ф. Урманчеевой и Г.Ф. Кутушевой [2], ежегодный прирост рака яичника в России составляет 0,85%. Ежегодно в нашей стране рак яичников обнаруживается более чем у 11000 женщин [2].

Я.В. Бохман [3], приводя данные США, указывает на то, что рак яичников в этой стране встречается в 2,8 раза реже злокачественных новообразований тела и шейки матки, тем не менее смертность от него оказывается выше, чем при двух других указанных локализациях вместе взятых. О большой вероятности неблагоприятных исходов при раке этой локализации указывают и S. Gusberg и H. Frick [4]. Так, отмечается, что риск возникновения рака половых органов (от 15 лет и до конца жизни) составляет 7,9%, а риск смерти от него - 3,2%, в частности, для рака шейки матки соответственно 1,9 и 0,7%, тела матки - 3,3 и 0,9%, яичников - 2,1 и 1,4%, влагалища и вульвы - 0,6 и 0,2%.

В основном рак яичников возникает у пациенток в пре- и постменопаузальном периодах. В 80% случаев он наблюдается в постменопаузе. Средний возраст возникновения рака яичников составляет 56 лет [3, 5, 6-7].

На ранних этапах развития рака яичников какая-либо симптоматика обычно отсутствует. Клинические симптомы заболевания возникают лишь при поздних стадиях развития патологического процесса и проявляются болевым синдромом, нарушением функции соседних органов, чувством дискомфорта в животе, симптомами интоксикации и астенизации [1, 5, 6-8]. Поэтому ранняя диагностика рака яичника скорее исключение, чем правило. Более того, как указывает Я.В. Бохман [3], даже при III и IV стадиях нередко жалобы больных бывают весьма неопределенными.

Прогноз исхода заболевания при раке яичника зависит от гистологического типа опухоли и стадии заболевания. Пятилетняя выживаемость больных, по данным различных авторов, колеблется в среднем от 25 до 40%. При муцинозном гистологическом типе опухоли она составляет 40-60%, при эндометриоидном - 30-40%, при серозном - 15-20%. При I стадии распространения патологического процесса пятилетняя выживаемость варьирует от 60-70%, II - от 30-40%, III от 0 до 10% и в IV - от 0 до 5% [2].

По сводным данным популяционных раковых регистров стран Европы, однолетняя выживаемость больных раком яичников составляет 63%, трехлетняя - 41%, пятилетняя - 35%. При этом важно отметить, что летальность больных раком яичников на первом году после установления диагноза достигает 35% [2]. Эти данные служат дополнительным подтверждением поздней диагностики рассматриваемой патологии.

А.Ф. Урманчеева и Г.Ф. Катушева [2] считают, что ранняя диагностика рака яичников остается главной нерешенной проблемой в онкогинекологии. Это положение подтверждают и скрининговые исследования, проведенные в ряде стран. Так, при скрининговом исследовании в Англии участвовали 22000 волонтеров. Исследование включало определение СА-125. В случае его повышения выше 30 Е/мл осуществлялось ультразвуковое исследование. При этом женщины, у которых на эхограммах в яичниках определялись патологические изменения, подвергались лапаротомии. Рак яичников был обнаружен у 11 женщин, причем у 8 из них была установлена уже III или IV стадия заболевания [9]. Анализ нескольких скрининговых программ, проведенный А.Ф. Урманчеевой и Г.Ф. Катушевой [2] у 36000 женщин, также не дал обнадеживающих результатов. При этом, в частности, было установлено, что из 29 случаев рака, выявленного в ходе скрининга, только в 12 имелась I стадия заболевания.

Вместе с тем известно, что в подавляющем большинстве случаев (в 80-85%) рак яичников является вторичным и в основном возникает на фоне таких доброкачественных новообразований, как серозная и муцинозная цистаденомы яичников. Следовательно, можно предположить, что раннее выявление и удаление этих и некоторых других доброкачественных новообразований яичников должно способствовать существенному снижению заболеваемости раком указанной локализации.

Материалы и методы

С целью выяснения возможностей эхографии в снижении заболеваемости раком яичника было проведено клинико-эхографическое исследование в одной из поликлиник Москвы. Анализировались результаты эхографического скрининга за последние 10 лет использования этого метода. Общая численность прикрепленных к поликлинике женщин составила 14550 человек. Обследовано 13120 женщин, у которых проведено более 52000 ультразвуковых исследований. Возраст пациенток варьировал от 16 до 88 лет и составил в среднем 51,2 года. В репродуктивном возрасте находилось 3691 женщины, в климактерическом - 3894 и в постменопаузальном - 5638.

Исследование осуществляли ультразвуковыми приборами с использованием трансабдоминальных и трансвагинальных датчиков частотой 3,5 и 5 МГц. Обследование женщин репродуктивного возраста осуществляли только в первые 2-3 дня после менструации. При проведении эхографии определяли размеры матки, эндометрия и яичников. При выявлении патологического образования измеряли его размеры, определяли локализацию, оценивали контур и внутреннюю структуру. Обращали также внимание на состояние смежных органов.

Результаты

При патоморфологическом обследовании объемные образования яичников выявлены у 441 пациенток. Из них гладкостенные серозные цистаденомы имели место в 137 наблюдениях, гладкостенные муцинозные цистаденомы - в 47, папиллярные цистаденомы - в 35, эндометриоидные кисты - в 70, параовариальные кисты - в 20, серозные кисты - в 8, зрелые тератомы - в 74, фибромы - в 9, текомы - в 2, гранулезоклеточные опухоли в 2 и рак яичника - в 37.

Учитывая высокую информативность эхографии в диагностике различных объемных образований яичников и то, что в большинстве случаев злокачественное образование этого органа возникает на фоне предраковых заболеваний, естественно, возникает вопрос о возможности использования данного метода для профилактики рака указанной локализации. Для решения этого вопроса мы первоначально проанализировали частоту возникновения рака яичников за последние 10 лет у пациенток, которым не проводилось ультразвуковое исследование, либо с момента обследования прошло более 1 года - первая группа. Во вторую группу вошли пациентки, у которых с момента последнего ультразвукового исследования до выявления рака яичника прошло менее 1 года. В первой группе рак яичников был зарегистрирован у 27 пациенток, интенсивный показатель 36,6. Во второй группе он имел место у 10 больных, интенсивный показатель 16,7. Следовательно, представленные данные свидетельствуют, что проведение ежегодного эхографического скрининга позволило снизить частоту рака яичников в 2,2 раза.

При изучении распространенности злокачественного процесса было установлено, что у пациентов первой группы рак I стадии констатирован в 29,6% случаев, II стадии - в 14,8%, в III стадии - в 44,5% и IV - в 11,1%; во второй группе эти показатели составили соответственно 40, 10, 50 и 0%. У 8 пациенток нам удалось вычислить скорость роста злокачественного новообразования яичников, которая колебалась от 2,3 до 27 см в 1 год. При этом было отмечено, что в случае выявления I и II стадии распространенности злокачественного процесса она колебалась от 2,3 до 15 см/год и составляла в среднем 6,8 см/год. При III и IV стадиях распространенности злокачественного процесса скорость роста опухоли оказалась существенно выше; индивидуальные колебания 6-27 см/год, средний показатель 17 см/год.

Обсуждение

Подавляющее большинство исследователей считают, что благоприятный исход при злокачественных новообразованиях в основном определяется ранней диагностикой опухолей. Однако данное положение не совсем применимо к опухолям яичников. Это обусловлено тем, что рак указанной локализации характеризуется крайне быстрым и агрессивным течением, в связи с чем, как показали наши наблюдения, даже в условиях ежегодного эхографического скрининга у половины больных обнаруживается поздняя (III) стадия распространенности опухолевого процесса. Все это указывает на то, что для уменьшения неблагоприятных исходов при злокачественном поражении яичников основное внимание должно быть направлено на профилактику рака указанной локализации.

Данные литературы свидетельствуют, что в подавляющем большинстве случаев рак яичника является вторичным и в основном возникает из доброкачественных опухолей яичников. По результатам исследований Л.А. Соловьевой [10], серозные папиллярные цистаденомы переходят в рак в 31,5% случаев, Н.Д. Нечаевой [11] - в 49,6%, Н.Д. Селезневой и Б.И. Железнова [12] - в 50%, Е. Purola [13] - в 60%. По данным Л.А. Соловьевой [10], малигнизация муцинозных цистаденом наблюдается в 16,6%, И.Д. Нечаевой [11] - в 23,8% и А.Н. Лебедевой [14] - в 26,7%. В наших наблюдениях указанные новообразования встречались довольно часто и составили 27% от числа всех доброкачественных опухолей яичников.

Озлокачествление других опухолей наблюдается редко. По данным Е.Н. Петровой и В.С. Фриновского [15], малигнизация зрелых тератом отмечается в 1,7% и гладкостенных серозных цистаденом - в 1,3%. В то же время проведенные нами исследования [16] дают основание полагать, что озлокачествление серозных цистаденом наблюдается значительно чаще. На это указывает то, что в значительном числе наблюдений нам удавалось выявлять небольшие плотные разрастания на перегородках, которые, как показывали патоморфологические исследования, свидетельствовали о малигнизации опухоли.

В связи с тем, что рак яичников в основном возникает из доброкачественных новообразований, большинство авторов высказывается за безотлагательное их удаление. Однако на практике это применимо не всегда, поскольку многие женщины бывают пожилого и старческого возраста и имеют тяжелые соматические заболевания. В связи с этим риск неблагоприятного влияния оперативного вмешательства у них может оказаться значительно выше, чем гипотетическая возможность малигнизации доброкачественной опухоли.

К этому следует добавить, что крайне редко малигнизации подвергаются фибромы, аденофибромы, цистаденофибромы, зрелые тератомы, гладкостенные серозные цистаденомы и некоторые другие опухоли. Наряду с этим необходимо иметь в виду, что полностью доброкачественными, в случае потери своего эпителия, могут стать серозные гладкостенные цистаденомы, превратившиеся таким образом в простую серозную кисту.

С нашей точки зрения, при решении вопроса о необходимости удаления того или иного образования определенное внимание следует обращать на содержание онкомаркеров, наличие и характер внутриопухолевого кровотока, а также скорость роста опухоли.

Наш опыт применения эхографии показывает, что доброкачественные образования яичников растут довольно медленно, а иногда даже вообще могут останавливаться в своем развитии. При изучении скорости роста наиболее часто встречающихся опухолей яичников нами ранее было установлено, что при зрелых тератомах она колебалась от 0,2 до 0,6 см/год, при серозных цистаденомах от 0 до 1,4 см/год и при муцинозных цистаденомах от 0,2 до 2,1 см/год, равнялась в среднем соответственно 0,44; 0,55; 1,02 см/год.

Резкое увеличение размеров опухоли, как показали проведенные нами исследования, свидетельствует о переходе доброкачественной опухоли в злокачественный процесс. С нашей точки зрения, обязательному удалению должны подлежать:

• солидные или солидно-кистозные опухоли в сочетании с одним или несколькими следующими патологическими признаками: повышенные значения СА-125, низкие (патологические) показатели пульсационного индекса (ПИ) и индекса резистентности (ИР), мозаичность кровотока при цветном допплеровском картировании (ЦДК), скорость роста опухоли более 1 см/год;
• опухоли, имеющие плотный пристеночный компонент удлиненно-овальной формы с гладкой поверхностью или плотный пристеночный компонент круглой или овальной формы с бугристой поверхностью;
• опухоли, содержащие относительно равномерно утолщенные перегородки или при наличии на них различной величины плотного компонента губчатой структуры;
• опухоли, имеющие единичные или множественные пристеночные компоненты, сочетающиеся с высокими значениями онкомаркеров, наличием артериального или венозного кровотока, а также скоростью роста опухоли, составляющей более 1 см/год;
• полностью кистозные образования, заполненные однородным жидким содержимым, при наличии патологических значений СА-125 или относительно высокой скорости роста опухоли (более 1 см/год).

Чрезвычайно важным для профилактики рака яичников является решение вопроса, через какие временные интервалы необходимо производить ультразвуковое исследование, чтобы предотвратить злокачественную трансформацию доброкачественных новообразований яичников.

Для минимального снижения риска малигнизации доброкачественных новообразований яичников у пациентов с повышенным риском оперативных вмешательств мы считаем целесообразным такой алгоритм ультразвукового обследования. После обнаружения опухоли последующие исследования должны осуществляться через 1, 3, 6 мес и через 1 год после первого обследования. Затем в зависимости от скорости роста опухоли дальнейшие исследования необходимо проводить не реже чем 1 раз в полгода. Такой алгоритм обследования, на наш взгляд, позволит до минимума снизить возможность озлокачествления опухоли и в то же время избежать нежелательных оперативных вмешательств.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что эхография представляет собой ценный метод, использование которого может способствовать существенному снижению заболеваемости раком яичников и в связи с этим уменьшению числа неблагоприятных исходов при данном виде патологии.

Литература

1. Козаченко В.П. Диагностика и лечение рака яичников // Гинекология. - 1999. - N2. - С.39-42.
2. Урманчеева А.Ф., Кутушева Г.Ф. Диагностика и лечение рака яичников. - 2001. - Санкт-Петербург, Н.Л. - 48с.
3. Бохман Я.В. Лекции по онкогинекологии. - Ташкент, 1985. - 304с.
4. Gusberg S.B., Frick Н.С. Corscander`s Gynecologic Cancer. - Baltimore, 1978. - 317p.
5. Козаченко В.П. Современное состояние проблемы рака яичников // Опухоли яичников. Постовариэктомический синдром. Заместительная гормональная терапия: Сб. научн. тр. - Иркутск, 1998. - С.41-46.
6. Janovski N.A., Paramanandhan T.L. Ovarian Tumors / Major problems in Obstetrics and Gynecology. - Philadelphia, London, Toronto: W.B. Saunders. - 1973. - Vol.4. - 245p.
7. Краевская И.С. Рак яичника. - М.: Медицина, 1978. - 158с.
8. Жордания К.И. Злокачественные эпителиальные опухоли яичников // Современная онкология. - 2000. - Т.2, N2. - С.51-55.
9. Jacobs I., Davies A.P., Bridges S. et al. Prevalence screcring for ovarian cancer in postmenopausal women by CA.125 measurement and ultrasonography //Brit. Med. J. - 1993. - Vol.306. - N7. - P.1030-1034.
10. Соловьева Л.А. Потенциально злокачественные и злокачественные опухоли яичников // Акуш. и гин. - 1969. - N3. - С.12-16.
11. Нечаева И.Д. Возможности профилактики первичных опухолей яичников // Труды второй Всесоюзной онкологической конференции. - М.: Медгиз. - 1959. - С.180-185.
12. Селезнева Н.Д., Железнов Б.И. Доброкачественные опухоли яичников // М.: Медицина. - 1982. - 288с.
13. Purola E. Serous papillary ovarian tumers // Aota Obstet. Gynec. Scand. - 1962. - Vol.42. - Suppl.3. - P.1-77.
14. Лебедева А.Н. Предраковые заболевания яичников // Вопр. онкол. - 1952. - Вып.5. - С.71-79.
15. Петрова Е.Н., Фриновский В.С. Опухоли яичников // Руководство по акушерству и гинекологии / Под ред. В.А. Покровского. - Медгиз. - 1962. - Т.5. - С.225-229.
16. Демидов В.Н., Липатенкова Ю.И., Гус А.И. Эхография при раке яичников // Эхография. - 2004. - N1. - С.41-59.
17. Демидов В.Н., Красикова С.П. Ультразвуковой контроль за динамикой развития яичниковых образований // Актуальные проблемы организации и повышения качества ультразвуковой диагностики опухолей. Матер. Всесоюзной научн. конф. - М.: ВОНЦ АМН СССР. - 1990. - С.162-163.