Возможности ультразвуковой томографии в диагностике и лечении послеоперационных хирургических осложнений у онкологических больных

Лечение онкологических больных в современных условиях связано, как правило, с применением агрессивных хирургических вмешательств, высокотоксичных химиотерапевтических препаратов. Подобная ситуация предполагает высокий риск развития различных осложнений, связанных с расширенным объемом резекций, массивной кровопотерей и обнажением больших пространств и развитием органной недостаточности.

Широкое применение методик и технологий ультразвуковой томографии обусловлено в первую очередь доступностью и высокой мобильностью метода, что в большинстве случаев позволяет проводить раннюю диагностику осложнений в ходе лечения и послеоперационном периоде. Высокий технический уровень современных ультразвуковых томографов позволил значительно расширить спектр задач, решаемых с помощью ультразвуковых методик. Это в свою очередь предполагает необходимость разработки диагностических критериев и алгоритмов использования различных ультразвуковых технологий в экстренных ситуациях.

В условиях отдела лучевой диагностики ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН проведен анализ результатов ультразвуковых исследований 96 пациентов после хирургических вмешательств по поводу новообразований брюшной полости и забрюшинного пространства. В структуре послеоперационных осложнений наиболее часто встречались поддиафрагмальные и межпетлевые абсцессы - 11%, несостоятельность швов анастомоза - 6%, гематомы - 5%, внутрибрюшные кровотечения - 5%, панкреонекроз - 2%.

Методика осмотра включала в себя два основных этапа. На первом этапе выполнялось обзорное исследование брюшной полости с целью выявления свободной и осумкованной жидкости, наличия патологических образований и инфильтратов. На втором этапе проводилось прицельное исследование зоны обнаруженных патологических изменений для определения ее топографии, соотношения с окружающими органами и тканями и крупными магистральными сосудами (рис. 1 а, б). Исследование выполнялось полипозиционно, в различных плоскостях сканирования с применением конвексных и линейных датчиков с частотой от 3,5 до 5 МГц. При выявлении жидкостных скоплений в брюшной полости проводилась чрескожная пункция для определения характера жидкости. При подтверждении патологического характера жидкости и наличия клинических проявлений у пациентов применялись малоинвазивные методики лечения послеоперационных осложнений и ряда других ургентных состояний, развивающихся у онкологических больных. В первую очередь это относится к дренированию и санации патологических полостей (абсцессы и послеоперационные гематомы) (рис. 2 а, б).

Интервенционно-радиологические процедуры выполнялись под флюороскопическим, ультразвуковым или РКТ контролем или в комбинации этих методов. Обычно выбиралась та техника, которая лучше визуализировала патологический процесс и доступ к нему.

Ультразвуковой контроль пункции быстрее, дешевле, доступнее при экстренной ситуации и более гибок, чем РКТ. Однако в отличие от ультразвуковой томографии РКТ позволяла визуализировать иглу в легочной ткани и в костных структурах. Высокая чувствительность ультразвуковой томографии в выявлении жидкости делала его методом выбора для контроля пункций и аспираций кист, гематом и абсцессов, а использование методики цветного допплеровского картирования позволяло дифференцировать сосудистые структуры и тем самым избегать возможных серьезных осложнений. Указанные методы навигации можно сочетать в различных вариантах в зависимости от локализации патологического образования. Это позволяло, с одной стороны, увеличить точность пункции под контролем УЗ-томографии или РКТ в реальном времени, а, с другой стороны - давало возможность контролировать инструментальные манипуляции внутри патологической полости. Введение контрастного вещества в патологическую полость позволяет более достоверно оценить ее объем, определить наличие или отсутствие свищевых ходов, провести установку дренажа и укладку его рабочей части в полости абсцесса или гематомы под рентгенотелевизионным контролем. Использование подобной тактики позволило резко сократить число релапаротомий по поводу гнойных послеоперационных осложнений, особенно у ослабленных больных.

Для чрескожного катетерного лечения неосложненных свищами абсцессов обычно требовалось от 3 до 14 дней, в среднем 1 нед. При этом нормализация температуры и улучшение общего состояния пациента происходило уже в 1-е сутки после дренирования. Для лечения осложненных абсцессов иногда необходимо до 8-12 нед. Также достоинством данной методики была возможность в случае необходимости повторного дренирования патологической полости в процессе лечения.

Анализ полученных результатов показал, что большинство абсцессов локализовалось в поддиафрагмальном пространстве в области левого купола диафрагм (рис. 3 а, б). На ультразвуковых томограммах определялось ограниченное жидкостное формирование с тонкими внутренними перегородками. Содержимое образования было, как правило, однородным. При дальнейшем развитии процесса отмечалось появление мелкодисперсных включений, и формировалась плотная гиперэхогенная капсула. Сходная ультразвуковая картина наблюдалась и при ограниченных гематомах. Дифференциальная диагностика абсцессов и гематом проводилась при чрескожной пункции с изучением характера содержимого или в ходе дренирования под ультразвуковым и рентгенотелевизионным контролем. При внутрибрюшных кровотечениях выявлялась свободная жидкость в брюшной полости, количество которой при динамическом наблюдении увеличивалось. Наибольшие сложности представляет диагностика панкреонекроза на фоне пареза кишечника, препятствующего получению оптимального изображения.

Таким образом, на современном этапе использование различных ультразвуковых методик является одним из ведущих компонентов в диагностике неотложных состояний, определении топической локализации патологического процесса в брюшной полости и забрюшинном пространстве, а также в установлении его возможной причины. Ультразвуковая томография - наиболее простой и доступный способ наведения и контроля в сочетании с рентгенотелевизионным контролем при проведении манипуляций для дренирования и санации патологических полостей и жидкостных скоплений брюшной полости и забрюшинного пространства у онкологических больных.

Литература

1. Власов П.В., Котляров П.М. Лучевая диагностика болезней печени и желчевыводящих путей // Вестн. рентгенол. - 1996. - С. 33-46.
2. Гаврилин А.В., Еремина Е.В. Результаты ультразвукового мониторирования внутрибрюшных и внутриплевральных жидкостных скоплений у больных после хирургических вмешательств на печени // Ультразвуковая ифункциональная диагностика. - 2004. - N3. - С 21-29.
3. Давыдов М.И., Демидов Л.В., Поляков Б.И. Основы современной онкологии // М., 2002.
4. Кривицкий Д.И., Паламарчук В.И. Пункционное дренирование абсцессов печени и брюшной полости под контролем эхотомоскопии и лапароскопии // Клин. хирург. - 1990. - N1. - С. 49-50.
5. Нахинсон Р.А. Ранние осложнения после операций по поводу опухолей печени, желчевыводящих протоков и поджелудочной железы // Хирургия. - 1984. - N7. - С. 105-109.