Трехмерное УЗИ матки

Введение

Патология матки - наиболее частая причина для направления больных на амбулаторный прием в гинекологические клиники и отделения ультразвуковой диагностики. Клиническое исследование дает возможность обнаружить грубые изменения матки, такие, как большие фибромиомы, но дает мало информации относительно состояния полости матки. Провести УЗИ матки относительно несложно. Фибромиомы могут быть обнаружены, даже если они имеют лишь несколько миллиметров в диаметре, при этом можно точно установить их положение относительно полости матки. У большинства пациенток полость матки четко визуализируется, что позволяет обнаружить различные врожденные и приобретенные изменения.

Несмотря на многие недавние технические усовершенствования, диагностические возможности УЗИ в гинекологии все еще ограничены. Это связано с отсутствием четких диагностических критериев для дифференцирования доброкачественных и злокачественных опухолей тазовых органов, с трудностями диагностики эндометриоза и воспалительных заболеваний малого таза. Другая серьезная проблема связана с особенностями анатомии таза, которая сильно ограничивает движения датчика в ходе сканирования. Это обусловливает весьма ограниченное число плоскостей сканирования, которые доступны для исследования.

Матка обычно располагается в центре полости малого таза, ее длинная ось - перпендикулярно направлению ультразвукового луча при трансвагинальном сканировании. Исследование матки, как правило, ограничивается поперечным и продольным срезами, которые дают неполное изображение свода матки. По этой причине обычная двухмерная ультрасонография не позволяет установить точный диагноз при такой врожденной аномалии, как например, перегородка полости матки.

Трехмерное УЗИ в клиническую практику [2, 3] вошло недавно. Этот метод позволил преодолеть некоторые из тех недостатков двухмерной ультрасонографии, которые были упомянуты выше. Его главные преимущества - способность получать ультразвуковые срезы, которые недоступны при обычном сканировании и возможность производить точные измерения объемных образований. Кроме того возможна трехмерная анатомическая реконструкция исследуемых органов [4]. В этой статье мы обсудим методику и диагностические возможности трехмерного УЗИ матки.

Методика трехмерной ультрасонографии матки

Трехмерные исследования матки в нашем отделении проводились с использованием сканера, работающего в В-режиме, который контролирует пространственное положение изображений и сохраняет их одним блоком в памяти компьютера (Combison 530 3D Voluson, Kretztechnik, Австрия). Сначала всегда проводится обычное двухмерное УЗИ в В-режиме. После того как определено положение матки, ее осматривают в продольной плоскости. Ультразвуковой датчик удерживают неподвижно и пациентку просят спокойно лежать на кушетке. Затем включают режим объемного сканирования. Трехмерное ультразвуковое сканирование производится автоматическим вращением механического преобразователя на 360°. Полученное объемное изображение имеет форму усеченного конуса глубиной 4,3- 8,6 см и вертикальным углом 90°. При использовании средней линейной плотности сканирование обычно занимает около 10 секунд.

Полученное объемное изображение можно проанализировать сразу или сохранить для последующего изучения. Компьютер может переформатировать изображение в плоскостные срезы, которые напоминают картину, получаемую при обычной двухмерной ультрасонографии в В-режиме. Вывод этих изображений на экран занимает небольшое время; это самый простой способ просмотра трехмерных данных. На экране одновременно показываются три взаимно перпендикулярные плоскости, что позволяет легче представить анатомию матки (рис. 1). Количество и ориентация переформатированных срезов не ограничены и можно получить такие срезы матки, которые невозможны при обычном УЗИ. Наиболее информативная плоскость - поперечный срез через всю длину матки от дна до шейки. Эта плоскость, перпендикулярная направлению распространения ультразвукового луча, не видна при обычном трансвагинальном сканировании.

Трехмерные измерения можно выполнить, используя сохраненное ультразвуковое изображение. Нас прежде всего интересовало измерение объема полости матки. На экран выводились три взаимно перпендикулярные среза, которые были сгенерированы компьютером, и для трехмерных измерений использовалась продольная плоскость. Другие два среза - гарантируют, что измерение охватывает всю полость матки. Само измерение производится путем определения контура полости матки в множестве параллельных продольных срезов отстоящих друг от друга на 1-2 мм. Затем объем полости матки рассчитывается автоматически с помощью имеющегося программного обеспечения.

Трехмерное УЗИ позволяет получать объемные реконструкции матки. Хотя метод реконструкции может иметь некоторое значение в акушерстве, по нашему опыту, он не принес большой пользы для диагноза аномалий развития или рака матки. Вычисления часто занимают около 10 минут и более и могут иметь значение только у пациенток с причудливыми врожденными или приобретенными аномалиями полости матки.

Использование трехмерного УЗИ для диагностики врожденных аномалий матки

Распространенность и клиническое значение врожденных аномалий матки остается до конца неизвестным. Существуют данные, что они могут быть связаны с повышенным риском развития самопроизвольного выкидыша, преждевременных родов, внутриутробной смерти плода, неправильного предлежания плода и необходимости проведения кесарева сечения. Врожденную аномалию матки обычно диагностируют у пациенток с предшествующим невынашиванием беременности, тогда как распространенность в общей популяции остается в значительной степени неизвестной. Это отчасти связано с отсутствием простого и точного диагностического метода, который мог бы быть использован у женщин с низким риском данной патологии.

Гистеросальпингография широко применяется как стандартный метод диагностики врожденных аномалий матки. Это - инвазивное исследование, которое требует введения контрастного вещества и подвергает пациентку рентгеновскому облучению. Хотя гистеросальпингография позволяет получать хорошее изображение полости матки, тем не менее она не дает никакой информации относительно внешнего контура матки. Поэтому часто бывает невозможно проведение дифференциального диагноза между различными видами аномалий боковой стенки матки [7, 8]. В этих случаях для установления окончательного диагноза может возникнуть необходимость проведения лапароскопии или лапаротомии. Хотя в недавних публикациях была показана высокая диагностическая точность ядерно-магнитного резонанса (ЯМР) [9], для диагностики врожденных аномалий матки этот метод остается очень дорогим и редко используется для этой цели. Из-за ограниченных возможностей существующих диагностических методов окончательный диагноз обычно можно установить только при совместном рассмотрении результатов двух или более методов исследования.

Важные преимущества УЗИ по сравнению с другими методиками визуализации - неинвазивность, безопасность и простота. К сожалению, попытки диагностики врожденных аномалий матки с помощью двухмерного УЗИ в В-режиме оказались безуспешными.

Если трансвагинальная ультрасонография используется как скрининговый метод, то она обеспечивает диагностическую чувствительность, доходящую до 100% [10]. Однако часто бывает невозможно различить виды аномалий [11, 12]. Результаты ультрасонографии зависят от исследователя, который ее выполняет, а полученные фотоснимки сложны для интерпретации третьим лицом. Поэтому для того, чтобы завершить обследование, особенно у тех пациенток, которым планируется проведение корригирующей операции, обычно требуется выполнение других диагностических методов.

Недавно мы провели исследование, чтобы ответить на вопрос, нужны ли дополнительные срезы тела матки, которые могут быть получены при обработке трехмерных данных для диагностики врожденных аномалий матки [13]. В исследование были включены только пациентки из группы высокого риска с рецидивирующими самопроизвольными выкидышами в анамнезе или бесплодием. Всем им была проведена гистеросальпингография в течение 6 месяцев до ультразвукового сканирования.

Во время эхографии специалисту по ультразвуковой диагностике не были известны результаты гистеросальпингографии или любого другого предшествовавшего диагностического исследования. Для описания маточных аномалий использовалась Мюллеровская классификация аномалий [14] Американского Общества фертильности. Критериями диагностики дугообразной матки были нормальный вид шейки и миометрия, отсутствие расщепленного свода и округленного вида фундальной части полости матки (рис. 2 и 3).

В случаях неполной перегородки матки, проксимальная часть ее полости была частично разделена перегородкой. Миометрий имел нормальный вид. Однако, если имелось фундальное вдавление, оно должно быть глубиной менее 1 см для установления диагноза неполной перегородки матки (рис. 4). Диагноз двурогой матки устанавливался при обнаружении расходящихся хорошо очерченных рогов, разделенных большой щелью в своде (> 1 см) (рис. 5).

Трехмерные изображения хорошего качества были получены у 95,1 % женщин. У большинства пациенток, имевших нормальные результаты гистеросальпингографии, они были подтверждены при трехмерном сканировании. У всех пациенток с дугообразной маткой диагноз был также подтвержден с помощью трехмерного сканирования. Трое больных с тяжелыми врожденными аномалиями матки были также правильно идентифицированы при объемном сканировании. В двух случаях установлен диагноз неполной перегородки матки и в одном - двурогой матки. Наличие больших фибромиом также было обнаружено у шестерых пациенток. У троих больных с нормальной полостью матки, по данным гистеросальпингографии, интрамуральные фибромиомы передней стенки обусловили появление теней и неадекватные изображения при трехмерном сканировании.

Чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная прогностические ценности двухмерного и трехмерного УЗИ для выявления нормальной матки и диагностики врожденных ее аномалий были рассчитаны по 58 пациенткам, у которых удалось получить качественные трехмерные изображения (табл. 1). Все случаи врожденных аномалий были обнаружены как при двухмерном, так и трехмерном сканировании. Пять ложноположительных диагнозов дугообразной матки и три случая тяжелых аномалий снизили специфичность и положительную прогностическую ценность двухмерного исследования по сравнению с трехмерным сканированием. Не было ни одного случая ложноположительного диагноза из ложноотрицательных диагнозов врожденных аномалий матки, установленных по данным трехмерного ультразвука [13].

Наши данные свидетельствуют, что трехмерное УЗИ может стать важным методом для изучения анатомии матки и диагностики ее врожденных аномалий. У большинства пациенток объемное сканирование обеспечило четкую визуализацию полости матки и позволило установить диагноз врожденной аномалии. Изображения легче было получить в лютеиновую фазу цикла вследствие большей толщины и эхогенности эндометрия. При исследовании сохраненных трехмерных ультразвуковых изображений срезы через матку были получены в течение нескольких секунд. Наиболее полезным оказался поперечный срез через всю длину матки от дна до шейки (рис. 2-5), что позволило провести измерение как глубины фундальной щели, так и протяженность маточной перегородки. Этот срез, перпендикулярный к направлению распространения ультразвукового луча, не может быть получен при обычном трансвагинальном сканировании. Его также трудно получить при трансабдоминальном сканировании, так как полный мочевой пузырь стремится вытолкнуть матку назад передней поверхностью параллельно брюшной стенке. Это приводит к тому, что наибольший диаметр матки становится перпендикулярным ультразвуковому лучу, подобно той ситуации, которая возникает при трансвагинальном сканировании.

Двухмерное УЗИ позволило обнаружить все случаи аномалий, однако наблюдалось большое количество ложноположительных результатов. Латеральные отделы полости матки вблизи устьев маточных труб часто производили ложное впечатление дугообразной матки. В этих случаях наблюдалось разделение эхосигналов эндометрия в верхнелатеральной части полости матки. Однако из-за невозможности получить поперечные срезы через длинную ось дна матки при обычном сканировании в В-режиме часто невозможно было различить нормальную и дугообразную матку. По той же самой причине с помощью двухмерного сканирования было трудно дифференцировать дугообразную, двурогую и матку с неполной перегородкой. Диагноз этих аномалий основан на выявлении фундальной щели и измерении длины перегородки. Эти показатели не могли быть получены при традиционном сканировании, и диагноз был основан на косвенных измерениях и субъективном впечатлении от анатомии свода. Чувствительность двухмерной ультрасонографии очень высока, поэтому данный метод может использоваться как скрининговый для выявления врожденных аномалий матки. Трехмерное УЗИ должно применяться для обследования пациенток в тех случаях, когда были получены положительные результаты при двухмерном сканировании.

Диагностика рака эндометрия

Рак эндометрия - наиболее частое злокачественное заболевание у женщин во многих развитых странах, при котором общая пятилетняя выживаемость достигает приблизительно 65 % [15]. Частота развития рака у пациенток с постменопаузальными кровотечениями составляет около 10 % [16,17]. Поэтому всем больным, имеющим соответствующие клинические симптомы, необходимо проведение инвазивных исследований, таких, как биопсия эндометрия или дилатация шейки и кюретаж для установления гистологического диагноза. Недавно было предложено использование трансвагинального УЗИ и измерения толщины эндометрия для дифференциального диагноза между атрофией и патологией эндометрия [18, 19]. Толщина эндометрия менее 4 мм позволяет надежно исключать наличие любых изменений эндометрия [20]. Однако невозможно различить такую патологию, как гиперплазия эндометрия и рак, поскольку в этих случаях диапазон толщины эндометрия значительно перекрывается [21]. Ценность цветного допплеровского исследования и исследования кровотока для диагноза рака эндометрия остается спорной. Результаты, свидетельствующие о повышении специфичности при дополнении В-режима допплеровским картированием, оспариваются некоторыми исследователями, не отметившими при этом никаких преимуществ в диагностике рака [22].

Размер первичных опухолей имеет большое прогностическое значение и используется для оценки стадийности рака наружных женских половых органов и шейки матки. До недавнего времени было невозможно провести точное измерение объема опухоли при раке эндометрия с помощью обычных двухмерных методов визуализации. Поэтому ценность этого параметра для диагностики, оценки стадии и прогноза рака эндометрия остается неизвестной.

Недавно мы проводили измерения объема эндометрия с помощью трехмерной ультрасонографии у пациенток в постменопаузе, имеющих соответствующие клинические симптомы [23]. Цель работы состояла в том, чтобы оценить потенциальную ценность измерения объема по сравнению с определением толщины эндометрия для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных заболеваний эндометрия. Мы также сопоставили измерение объема и толщины со степенью злокачественности и стадией опухолей по данным гистологического исследования.

Всего в исследование было включено 103 больных, которые находились в постменопаузе в течение от 6 месяцев до 40 лет и предъявляли жалобы на влагалищное кровотечение. Всем пациенткам проводили трансвагинальное ультразвуковое сканирование, используя то же оборудование для трехмерной ультрасонографии, как было описано выше. Матка визуализировалась в продольной плоскости, и проводилось измерение толщины эндометрия в наиболее широком участке между высокоэхогенными границами перехода эндометрия в миометрий. Это измерение охватывало оба слоя эндометрия. Окружающие низкоамплитудные эхосигналы не включались в измерение, поскольку они представляли собой внутренние слои плотного и сосудистого миометрия. Если в полости матки обнаруживалась свободная жидкость, толщина каждого слоя эндометрия измерялась отдельно и затем складывалась, исключая толщину жидкости.

После завершения исследования в В-режиме проводилось трехмерное сканирование. Измеряли объем эндометрия, очерчивая всю полость матки в множестве параллельных продольных срезов, выполненных с интервалом 1-2 мм. Объем рассчитывался автоматически с помощью прилагавшегося программного обеспечения. Точность измерения объема проверялась, используя фантом известного объема (Unitex Model 50 Phantom, Siel Imaging Ltd, Алдермастон, Великобритания).

Объем эндометрия был успешно измерен у 97 пациенток (94,2 %). У шестерых больных наличие фибромиом передней стенки матки вызвало появление акустических теней на трехмерной картине, что ухудшило изображение полости матки. Гистологическое исследование показало наличие атрофии эндометрия у 66 пациенток, пролиферирующего - у пятерых, полипов - у семерых, гиперплазию - у восьмерых и рака эндометрия - у 11 больных. Девятерым пациенткам с диагнозом рака эндометрия была произведена экстирпация матки, двусторонняя овариэктомия и биопсия тазовых лимфатических узлов. Двоим больным проводилась только лучевая терапия.

Толщина и объем эндометрия у пациенток с нормальным или атрофическим эндометрием, гиперплазией или полипами и раком показаны на рис. 6 и 7.

У больных раком средняя толщина эндометрия составляла 29,5 мм (SD=12,59 мм), а средний объем - 39,0 мл (SD=34,16 мл). И толщина и объем эндометрия были значительно ниже у пациенток с доброкачественной патологией. Толщина была схожей у больных полипами (в среднем 15,3 мм, (SD=5,21 мм) и гиперплазией эндометрия (в среднем 16,0 мм, (SD=5,64 мм). Однако объем эндометрия при гиперплазии (в среднем 8,0 мл, (SD=7,81 мл) был значительно выше такового у пациенток с полипами (в среднем 2,4 мл, (SD=1,86 мл). У 71 больной с атрофическим или нормальным эндометрием средняя толщина и объем составили соответственно 5,3 мм (SD=3,98 мм) и 0,9 мл (SD=1,72 мл). Это было значительно меньше по сравнению с патологией. Толщина эндометрия менее 5 мм всегда соответствовала атрофическому или нормальному эндометрию. Однако существует перехлест толщины эндометрия при доброкачественных и злокачественных заболеваниях. Оптимальный пороговый уровнь для установления диагноза карциномы - 15 мм, при котором чувствительность составляет 83,3 %, а специфичность - 88,2 % и положительная прогностическая ценность - 54,5 %. Объем эндометрия у пациенток при злокачественной опухоли существенно отличался от такового у больных с гиперплазией или нормальным эндометрием. При пороговом уровне 13 мл диагноз рака был установлен с чувствительностью 100 %. Имелся лишь один ложноположительный результат у пациентки с гиперплазией эндометрия, что определило специфичность, равную 98,8 % и положительную прогностическую ценность - 91,7 %. Сравнение кривых, отражающих соотношение чувствительности и специфичности для толщины и объема показало, что последний обладает большей чувствительностью при диагностике карциномы на почти всех уровнях специфичности (рис. 8).

Толщина эндометрия была также связана со степенью злокачественности рака. В хорошо дифференцированных опухолях как толщина, так и объем были меньше, чем в умеренно или низко дифференцированных опухолях. У пациенток, которым была проведена операция, сравнивали толщину и объем эндометрия со степенью инвазии миометрия и стадией опухоли. С увеличением глубины инвазии повышались толщина и объем эндометрия. Сравнение стадии и размера опухоли показало, что большие объемы эндометрия были обнаружены у больных с крупными опухолями (табл. 2).

Эти результаты показали, что используя метод трехмерной эхографии, можно провести измерение объема эндометрия у большинства пациенток в постменопаузе. Измерения имеют хорошую воспроизводимость и лучше отражают истинный объем эндометрия, чем показатели, основанные на вычислении объема овоидной фигуры [25]. Полость матки, особенно у больных с инвазивной карциномой, редко имеет идеальную овоидную форму, что не позволяет использовать математические формулы для вычисления объема. Единственный способ определения объема состоит в том, чтобы очертить его поверхность в множестве параллельных срезов, чтобы можно было учесть искажение формы. Это - принцип объемного измерения при трехмерном УЗИ. Точность подобного подхода была предварительно подтверждена in vitro [26].

Наши результаты подтверждают тот факт, что имеется значительный перехлест в толщине эндометрии у больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями (см. рис. 6). Когда было проведено измерение объема, перехлест между различными группами оказался намного меньше. Это улучшило точность диагностики рака (см. рис. 8). У всех больных раком, кроме одной, определялся большой объем эндометрия, превышавший 20 мл. При использовании порога в 13 мл ни один случай рака не был пропущен, хотя у одной пациентки с кистозной железистой гиперплазией диагноз оказался ложноположительным. Измерения толщины эндометрия дали менее точные результаты. В частности, при использовании оптимального порогового уровня 15 мм было два ложноотрицательных и 11 ложноположительных результатов. Ложноотрицательные результаты можно было устранить при снижении порогового уровня до 13 мм. Однако это приводило к повышению ложноположительных результатов до 16.

Измерения объема также выявили существенные различия между гиперплазией эндометрия и полипами, которые не были обнаружены при измерении толщины эндометрия. Это можно объяснять тем фактом, что полипы обычно представляют собой ограниченные утолщения эндометрия, не затрагивающие всю полость матки. Поэтому их объем намного меньше, тогда как максимальная толщина близка к таковой при гиперплазии.

У пациенток с очень тонким атрофическим эндометрием измерение объема незначительно повышало диагностическую точность. При атрофическом эндометрии с толщиной менее 5 мм измерение его объема было более сложным. Тем не менее у всех пациенток с объемом меньше 0,5 мл при гистологическом исследовании была обнаружена атрофия эндометрия. У больных раком эндометрия наблюдалась четкая тенденция к повышению объема эндометрия в соответствии со степенью злокачественности и стадией опухоли. Глубина инвазии миометрия положительно коррелировала как с толщиной эндометрия, так и с его объемом. Различия, однако, не были значительными, и маловероятно, что измерение размера опухоли позволит лучше оценить инвазию опухоли по сравнению с исследованием в В-режиме.

Другой важной находкой был относительно большой объем первичных опухолей у пациенток с запущенной стадией заболевания. Только у больных с объемом опухоли более 25 мл были признаки инвазии тазовых лимфатических узлов во время оперативного вмешательства. Это соответствует результатам предыдущих исследований размера рака эндометрия полученных на оперативном материале при экстирпации матки, при которых была обнаружена положительная корреляция с частотой метастазов в лимфатические узлы. Показано, что риск вовлечения лимфатических узлов при опухолях менее 2 см в диаметре составляет лишь 4 %, а пятилетняя выживаемость - 98 %. Размер опухоли был существенным прогностическим фактором, который не зависел от степени дифференцирован опухоли и глубины инвазии в миометрий [27]. Если наши предварительные данные найдут подтверждение, то объем опухоли может также использоваться в будущем как показатель для предоперационной оценки пациентов с раком эндометрия. Размер опухоли в сочетании с другими факторами риска может улучшать отбор пациенток, требующих более агрессивного хирургического подхода, включая проведение биопсии тазовых и парааортальных лимфатических узлов.

Заключение

Трехмерное УЗИ - новый метод диагностики, значение которого в акушерстве и гинекологии все еще предстоит определить. Однако при обследовании женщин с подозрением на врожденные аномалии трехмерная эхография обладает большими преимуществами. По сравнению с другими диагностическими методами вся информация о морфологии матки может быть получена быстро и неинвазивным способом. Возможность одновременного исследования миометрия и эндометрия повышает диагностическую точность и, возможно в будущем, трехмерное УЗИ будет принято как золотой стандарт диагностики. Ценность трехмерного сканирования в установлении рака эндометрия и других опухолей полости малого таза не столь бесспорна и ее сложнее оценить. Будущие исследования покажут, сможет ли объемное исследование быть полезным для неинвазивной диагностики и предварительного отбора пациенток с раком эндометрия.

Литература

1. Rottem, S., Timor-Tritsch, I.E. and Thaler, I. (1993). Assesement of pelvic pathology by high frequency transvaginal sonography. In Chervenak, F.A., Isaacson, G.C. and Campbell, S. (eds.) Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, pp. 1629-41. (Boston: Little, Brown and Company)
2. Jurkovic, D., Jauniaux, E. And Campbell, S. (1994). Tree-dimensional ultrasound in obstetrics and gynecology. In Kurjak, A. and Chervenak, F.A. (eds.) The Fetus as a Patient, pp. 135-40. (Carnforth, UK: Parthenon Publishing)
3. Steiner, H., Staudach, A., Spitzer, D. and Schaffer, H. (1994). Tree-dimensional ultrasound in obstetrics and gynecology: technique, possibilities and limitations. Hum. Reprod., 9, 1773-8
4. Balen, F.G., Alien, C.M., Gardener, J.E., Siddle, N.C. and Lees, W.R. (1993). 3-dimensional reconstruction of ultrasound images of the uterine cavity. Br. J. Radio!., 66, 588-91
5. Harger, J.H., Arcer, D.F., Marchese, S.G., Muracca-Clemens, M. and Garner, K.L. (1983). Etiology of recurrent pregnancy losses and outcome of subsequent pregnancies. Obstet.GynecoL, 62, 574
6. Rock, J.A. and Schlaff, W.D. (1985). The obstetric consequences of uterovaginal anomalies. Fertil.SteriL, 43, 681
7. Whitehouse, G.H. and Wright, C.H. (1992). Imaging in gynaecology. In Grainger, R.G. and Allison, D.J. (eds.) Diagnostic Radiology, pp. 1825-53. (Edinburgh: Churchill Livingsone)
8. Randolph, J.R., Ying, Y.K.,Maier,D.B., Schmidt, C.L. andRiddick, D.H. (1996). Comparison of realtime ultrasonography, hysterosalpingography, and laparoscopy/hysteroscopy in the evaluation of uterine abnormalities and tubal patency. Fertil. Sterile. 46, 828-32
9. Pellerilo, J.S., McCarthy, S.M., Doyle, M.B., Glickman, M.G. and DeCherney, A.N. (1992). Diagnosis of uterine anomalies: relative accuracy of MR imaging, endovaginal sonography and hysterosalpingography. Radiology, 183, 795-800
10. Nicolini, U., Eellotti, M., Bonazzi, B.,Zamberletti,D. andCandiani, G.B. (1987). Can ultrasound be used to screen uterine malformations? Fertil. Steril, 47, 89-93
11. Valdes, C., Malini, S. and Malinak, L.R. (1984) Ultrasound evaluation of female genital tract anomalies: a review of 64 cases. Am. J. Obstet. Gynecol., 149, 285-9
12. Fedele, L, Ferrazzi, E., Dorta, M., Vercellini, P. and Canadiani, G. B. (1988). Ultrasonography in the differential diagnosis of "double"uteri. Fertil. Steril., 48, 361-4
13. Jurcovic, D., Geipel, A., Gruboeck, K., Jauniaux, E., Natucci, M. and Campbell, S. (1995). Three-dimensional ultrasound for the assessment of uterine anatomy and detection of of congenital anomalies: a comparison with hysterosalpingography and two-dimensional sonography. Ultrasound Obstet. Gynecol., 5, 238-40
14. The American Fertility Society (1988). The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion, secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, mullerian anomalies and intrauterine adhesions. Fertil. Steril., 49, 944-55
15. FIGO (1988). Annual report of the results of treatment of gynaecological cancer. Vol. 20. (Stockholm: International Federation of Gynaecology and Obstetrics)
16. Quinn, M.A. Anderson, M.A. and Coulter, С. А. Е. (1992). Malignant disease of the uterus. In Shaw, R., Soutter, P. and Stanton, S. (eds.) Gynaecology, pp. 533-46. (Edinburgh: Churchill Livingsone)
17. Hoist, J., Koskela, О and Von Schoultz, B. (1983). Endometrial findings following curettage in 2018 women according to age and indications. Ann. Chir. Gynaecol. Fenn., 72, 274-7
18. Goldstem, S.R., Nachtigall, M., Snyder,J.R. and Nachtigall, I. (1990). Endometrial assessment by vaginal ultrasonography before endometrial sampling in patients with postmenopausal bleeding. Am. J.Obstet. Gynecol., 163,119-23
19. Osmers, R., Voelksen, M. and Schauer, A. (1990). Vaginosonography for early detection of endometrial carcinoma? Lancet, 335,1569-71
20. Karlsson, В., Granberg, S., Wikland, M., Ylostalo, P., Torvid, K., Marsal, K., and Valentin, L. (1995). Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with post-menopausal bleeding. A Nordic multicenter trial. Am. J. Obstet. Gynecol., 172, 1488-94
21. Granberg, S., Wikland, M. and Karlson, B. (1991). Endometrial thickness as measured by endovaginal ultrasonography for identifying endometrial abnormality. Am. J. Obstet. Gynecol., 164, 47
22. Sladkevicius, P., Valentin, L. And Marsal, K. (1994). Endometrial thickness and Doppler velocimetry of the uterine arteries as discriminators of endometrial status in women with postmenopausal bleeding: a comparative study. Am. J. Obstet. Gynecol., 171, 722-8
23. Gruboeck, K., Jurkovic, D., Lawton, E, Bauer, В., Zosmer, N. and Campbell, S. (1994). Endometrial thickness and volume in patients with postmenopausal bleeding. Ultrasound Obstet. Gynecol., 4 (Suppl. 1), 157
24. Fleischer, A. C., Kalemeris, G. and Entman, S. (1986). Sonographic depiction of the endometrium during normal cycles. Ultrasound Med. Biol, 12, 271-7
25. Shipley, C.F., Smith, S.D. and Dennis, E.J (1992). Evaluation of pretreatment transvaginal ultrasonography in the management of patients with endometrial carcinoma. Am. J. Obstet. Gynecol., 167, 406-12
26. Gilja, O. H., Thune, N., Matre, K., Hausken, Т., Odegaard, S. and Berstad, A. (1994). In vitro evaluation of three-dimensional ultrasonography in volume estimation of abdominal organs. Ultrasound Med. Biol., 20,157-65
27. Schink, J., Rademaker, A., Miller, D.S. and Larain, J. (1991). Tumor size in endometrial cancer. Cancer, 67, 2791-4

Reprinted with kind permission of Parthenon Publishing from Jurkovic, D. and Gruboeck, K. (1997). Three-dimensional ultrasound of the uterus. In Baba, K. and Jurkovic, D. (eds.) Three-dimensional Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, pp 75-83.