Ультразвуковая диагностика щитовидной железы и надпочечников у детей с кардиомиопатиями

Введение

В структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей и взрослых значительное место занимают кардиомиопатии. Согласно определению Комитета экспертов ВОЗ, кардиомиопатия (КМП) - группа заболеваний сердечной мышцы неустановленной этиологии, не связанных с ишемической болезнью сердца, системной и легочной гипертензией, врожденными и приобретенными пороками сердца. В настоящее время выделяют дилатационную, гипертрофическую, рестриктивную, специфическую (метаболические, воспалительные, ишемические, клапанные и др.), аритмогенную кардиомиопатию правого желудочка, неклассифицируемые кардиомиопатии (фиброэластоз) [1, 2]. Повышенный интерес клиницистов к данным заболеваниям обусловлен их значительной распространенностью, тяжестью течения, резистентностью к проводимой терапии, неблагоприятным прогнозом, связанным с развитием застойной сердечной недостаточности, ухудшением качества жизни пациентов и высокой смертностью [3-6].

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) - заболевание миокарда неизвестной этиологии, проявляющееся в виде гипертрофии миокарда, особенно левого желудочка, и выраженных изменений диастолического наполнения желудочков при отсутствии дилатации его полости. Различают две формы гипертрофической кардиомиопатии: обструктивную и необструктивную и их эхокардиографические (ЭхоКГ) варианты. Развитие недостаточности кровообращения - нечастое осложнение у детей с гипертрофической кардиомиопатией, которое может возникнуть при обструкции выходного тракта левого желудочка. Нарушение диастолической функции миокарда увеличивает вероятность летального исхода. Факторами риска внезапной смерти при гипертрофической кардиомиопатии являются нарушения ритма сердца, молодой возраст и наследственный характер заболевания [3,7,8].

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) проявляется в виде нарушений кардиогемодинамики и характеризуется выраженным расстройством систолической функции сердца, снижением контрактильной способности миокарда, увеличением систолического и диастолического объемов левого желудочка, относительной недостаточностью атриовентрикулярных клапанов. Дилатационная кардиомиопатия длительное время может протекать латентно. С момента появления кардиомегалии до постановки диагноза может пройти 8-10 лет. Заболевание впервые проявляется в любом возрасте, в том числе и грудном [3-5].

Для нормального функционирования сердечно-сосудистой системы необходимы тиреоидные и кортикостероидные гормоны. Так, общий трийодтиронин (tT3) оказывает прямое действие на гладкомышечные клетки сосудов, осуществляющие релаксацию резистивных артериол, что клинически проявляется в снижении периферического сопротивления, увеличении минутного объема сердца и понижении артериального давления. В ходе клинических исследований у взрослых больных было установлено, что низкий уровень общего трийодтиронина является независимым прогностическим признаком плохой выживаемости больных с застойной сердечной недостаточностью [9]. Свободный тироксин (FT4) и общий трийодтиронин (tT3) обладают положительным хронотропным действием, особенно при повышенном их содержании в крови. Глюкокортикостероиды обеспечивают энергетический баланс миокардиальных клеток, гладкомышечных клеток сосудов, что приобретает исключительное значение в условиях повышенной нагрузки, дефицита обеспечения клеток и внутриклеточных структур кислородом как при кардиомиопатии, так и при застойной сердечной недостаточности другой этиологии. В ряде исследований у взрослых больных с кардиомиопатией были выявлены изменения уровней гормонов щитовидной железы (ЩЖ) и кортизола в сыворотке крови, что указывает на участие гипоталамо-гипофизарно-тиреоидно-адреналовой системы в патогенезе кардиомиопатии [10, 11].

В настоящее время оценка ЩЖ и надпочечников осуществляется по двум критериям - морфометрическому и функциональному состоянию органа. Первое оценивается с помощью визуальных методов исследования, самым распространенным из которых является ультразвуковая диагностика, а второе связано с определением тиреоидного статуса и глюкокортикоидной функции коры надпочечников. Изменение структуры органа совсем не обязательно должно вызывать изменение его функции и, наоборот. В связи с этим цель настоящего исследования - сопоставление морфометрических и функциональных параметров ЩЖ и надпочечников у детей в зависимости от формы кардиомиопатии.

Материалы и методы

В кардиологическом отделении НИИ педиатрии НЦЗД РАМН под нашим наблюдением в период с 2000 по 2005 г. находились 37 детей с кардиомиопатией в возрасте от 1,4 года до 17 лет. Все дети были разделены на 2 группы. Первую составили 17 больных с гипертрофической кардиомиопатией в возрасте от 5 до 17 лет. У 10 из них была диагностирована обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия и у семи больных - необструктивная гипертрофическая кардиомиопатия. Длительность заболевания составила от 1 года до 12 лет. Анализ данных анамнеза показал, что у 5 детей гипертрофической кардиомиопатией имела семейный характер и у 4 детей наследственность была отягощена по ишемической болезни сердца и гипертонической болезни. Во вторую группу вошли 20 детей с дилатационной кардиомиопатией в возрасте от 1,4 года до 17 лет. Длительность заболевания составила от 3 мес до 16 лет.

При поступлении в клинику у 8 детей с гипертрофической кардиомиопатией состояние оценивалось как тяжелое и у 9 больных - средней тяжести. Пациенты предъявляли жалобы различного характера: 8 детей - на повышенную утомляемость, 11-на одышку при физической нагрузке, 5 больных - на синкопальные состояния, 7-на кардиалгии различного характера и двое детей - на сердцебиение. При клиническом обследовании изменения со стороны сердечно-сосудистой системы характеризовались умеренным расширением границ относительной сердечной тупости влево, выслушивался грубый систолический шум на верхушке и слева от грудины, характерный щелчок митрального клапана, акцент и/или расщепление 2-го тона слева от грудины во 2-м межреберье, определялось умеренное снижение артериального давления. У 5 детей с гипертрофической кардиомиопатией была увеличена печень от 0,5 до 2,5 см по среднеключичной линии. При пальпаторном исследовании у двух детей определялось увеличение ЩЖ 1-й степени. У 12 детей физическое развитие соответствовало возрастным нормам, у трех был дефицит массы тела 1-й степени и у двух - ожирение 1-й степени.

Клиническое состояние у детей второй группы с дилатационной кардиомиопатией характеризовалось симптомами застойной сердечной недостаточности. При поступлении у 8 детей оно было оценено как крайне тяжелое, у 10 детей - тяжелое и у двух пациентов - средней тяжести. Все дети с недостаточностью кровообращения 1-2А стадии (10 пациентов) предъявляли жалобы на одышку при физической нагрузке, слабость, повышенную утомляемость. Дети с недостаточностью кровообращения 2Б стадии (5 пациентов) жаловались на одышку в покое, при физической и психоэмоциональной нагрузке, а больные с недостаточностью кровообращения 2Б-3 стадии (5 пациентов) - на плохое самочувствие, постоянную одышку, сердцебиение, головокружение, плохой аппетит, резкую слабость. Дефицит массы тела 1-й степени был выявлен у 10 больных с дилатационной кардиомиопатией, избыточная масса тела - у одной девочки. При осмотре выявляли бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, периферические отеки, выбухание области сердца, сердечный горб, патологическую пульсацию сосудов шеи. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы характеризовались расширением границ относительной сердечной тупости, выслушивался ослабленный 1-й тон, систолический шум относительной недостаточности митрального клапана на верхушке сердца, акцентированный 2-й тон над легочной артерией. Отмечалась тахикардия, снижение артериального давления. Определялось увеличение размеров печени от 3,5 до 9 см по среднеключичной линии. При пальпации ЩЖ у одной девочки был выявлен зоб 1 степени. У детей, принимавших преднизолон в составе комплексной терапии, наблюдались симптомы гиперкортицизма.

Диагноз кардиомиопатия ставили на основании критериев ВОЗ с учетом анамнестических и клинико-лабораторных данных: общего анализа крови, общего анализа мочи, биохимического анализа крови, ЭКГ в 12 отведениях, суточного мониторирования ЭКГ, рентгенографии, а также КТ, МРТ по показаниям. Ведущая роль в постановке диагноза кардиомиопатии отводилась эхокардиографии (ЭхоКГ), поскольку без морфометрических и допплерографических данных диагноз этого заболевания является недостаточно обоснованным, а судить о форме и активности процесса можно лишь опираясь на данные ЭхоКГ.

Всем детям проводились ультразвуковое исследование ЩЖ и надпочечников по общепринятым методикам с использованием датчиков 5,0-14,0 МГц. Фактический тиреоидный объем рассчитывали по формуле Брунна, эталонный тиреоидный объем - по величинам тиреоидного объема контрольной группы, которую составили 100 здоровых мальчиков и девочек в возрасте от 1 года до 17 лет. Надпочечники обследовали по обычной методике, измеряли их длину и ширину, оценивали структуру паренхимы. Исследование сердца и крупных сосудов осуществляли с помощью ультразвукового аппарата с использованием датчиков 3,5-5,0 МГц по общепринятой методике. Определяли следующие параметры: размеры полостей сердца, толщину миокарда задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, состояние крупных сосудов и клапанного аппарата, показатели центральной (ударный объем), внутрисердечной гемодинамики и сократимости миокарда (фракция выброса). При необходимости измеряли давление в легочной артерии.

Всем детям определяли уровни гормонов в сыворотке крови: общего трийодтиронина (tT3), свободного тироксина (FT4), тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) и кортизола коры надпочечников методом иммуноферментного анализа с использованием реактивов фирм "Алкор БИО" и "Хеми".

Полученные результаты обрабатывали стандартными статистическими методами, отличия фактических ультразвуковых параметров выражали в процентах от эталонных возрастных значений. Достоверными считались различия при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Первая группа детей с гипертрофическая кардиомиопатией по данным ЭхоКГ, характеризовалась асимметричной гипертрофией межжелудочковой перегородки, достигавшей у некоторых детей 4,5 см (при норме 5-8 мм) (рис. 1). Соотношение толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка составляло по группе 2,4 (при норме 1,1). Размеры левого желудочка (ЛЖ) были уменьшены из-за нарушения притока. Отмечалась дилатация левого предсердия (ЛП) практически у всех больных вследствие митральной недостаточности и значительного повышения конечно-диастолического давления в ЛЖ. У большей части детей с гипертрофической кардиомиопатией определялись признаки обструкции выходного тракта ЛЖ: переднесистолическое движение передней створки митрального клапана (гемодинамический эффект Вентури) и среднесистолическое прикрытие створок аортального клапана. Вследствие обструкции выходного тракта ЛЖ были резко увеличены максимальная скорость кровотока через аортальный клапан в среднем по группе до 4,3±0,5м/с (при норме <1,5 м/с) и соответственно градиент давления, который составил 74,6±6,8 мм рт.ст. (при норме <10 мм рт.ст.). Изменения функционального состояния миокарда характеризовались резким нарушением диастолической функции, проявляющимся в значительном увеличении времени изоволюмического расслабления миокарда до 0,12±0,04 с (при норме 0,03-0,04 с), уменьшением скорости ауксоволюмического расслабления до 35,6±3,5 см/с (при норме 80-120 см/с); изменением соотношения скоростей трансмитрального кровотока, которое составило 0,5/0,8 (при норме 1,0/0,5). В то же время показатели сократительной способности миокарда были резко повышены вследствие компенсаторной реакции на снижение ударного объема сердца (табл. 1).

При ультразвуковом исследовании ЩЖ у детей с гипертрофической кардиомиопатией отмечалось увеличение тиреоидного объема, которое в среднем по группе с необструктивной гипертрофической кардиомиопатией составило 12,3±0,5% и с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией - 13,7±0,7% от нормы. Сравнительный анализ тиреоидного объема не выявил достоверных отличий в зависимости от формы гипертрофической кардиомиопатии и от его значений в контрольной группе (табл. 2).

У 6 детей независимо от формы гипертрофической кардиомиопатии наблюдалась неоднородность паренхимы ЩЖ из-за множественных гипоэхогенных участков размером от 3 до 6 мм различной формы и локализации с размытым контуром (рис. 2 а, б). Ультразвуковая картина паренхимы ЩЖ у этих детей соответствовала ультразвуковой картине при аутоиммунном тиреоидите (АИТ). Однако уровень антитиреоидных антител был в пределах нормы, следовательно, лабораторно аутоиммунный тиреоидит подтвержден не был.

При определении уровней тиреоидных гормонов у детей с гипертрофической кардиомиопатией отмечалась разнонаправленность изменений их содержания в сыворотке крови: уровень общего трийодтиронина (tT3) был достоверно снижен, тиреотропный гормон гипофиза (ТТГ) имел тенденцию к повышению и свободный тироксин (FT4) оставался в пределах нормы (табл.3). Полученные результаты соответствуют лабораторным признакам "синдрома эутиреоидной патологии" и не требуют коррекции. Не было обнаружено различий в уровнях гормонов в зависимости от формы гипертрофической кардиомиопатии. Однако при проведении корреляционного анализа выявлены различные по силе и характеру связи в зависимости от формы заболевания. При обструктивной форме отмечалась тесная обратная корреляция между содержанием тиреотропного гормона гипофиза, диаметром правого желудочка (ПЖ) (r= -0,69), толщиной межжелудочковой перегородки (r=-0,87) и тесная обратная корреляционная связь между величинами тиреоидного объема, ударного объема (r=-0,72), а также ЧСС (r=-0,91). При необструктивной гипертрофической кардиомиопатии таких связей выявлено не было.

Несмотря на снижение среднего уровня общего трийодтиронина, характерных для классического гипотиреоза нарушений в системе регуляции по принципу обратных связей не отмечалось. При корреляционном анализе выявлена достоверная обратная зависимость между уровнем общего трийодтиронина и толщиной задней стенки левого желудочка (r=-0,77) независимо от формы гипертрофической кардиомиопатии. Аналогичные результаты были получены другими авторами при обследовании взрослых больных с гипертрофическая кардиомиопатией: длительный дефицит общего трийодтиронина может приводить к ремоделированию миокарда, схожему с таковым при асимметричной форме гипертрофической кардиомиопатии [11,12].

При ультразвуковом исследовании надпочечников каких-либо изменений в положении, форме, размерах и структуре их паренхимы у детей с гипертрофической кардиомиопатией не наблюдалось. Определялась тенденция к повышению содержания кортизола в сыворотке крови, но достоверной разницы как по сравнению с контрольной группой, так и в зависимости от формы гипертрофической кардиомиопатии не отмечалось. При проведении корреляционного анализа у детей при необструктивной гипертрофической кардиомиопатии выявлена значимая обратная корреляция между содержанием кортизола, толщиной межжелудочковой перегородки (r=-0,90) и ударным объемом (r=-0,68). У детей с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией достоверная обратная корреляция обнаружена между содержанием кортизола, фракцией выброса (r=-0,75) и тиреоидным объемом (r=-0,71). Полученные результаты указывают на разнонаправленное действие кортизола на миокард при различных формах гипертрофической кардиомиопатии и свидетельствуют о его значительной роли в адаптации организма к повышенной сократимости миокарда, нарушенной диастолической функции миокарда и пониженному артериальному давлению у детей с гипертрофической кардиомиопатией.

Во второй группе пациентов с дилатационной кардиомиопатией по данным ЭхоКГ отмечалась выраженная дилатация полостей сердца (рис. 3). Следует отметить, что левые отделы увеличивались больше, чем правые. У подавляющего большинства детей с дилатационной кардиомиопатией регистрировался синдром "рыбьего зева", отражающий значительное уменьшение трансмитрального кровотока. Одним из самых характерных признаков было резкое снижение показателей сократимости миокарда; так, фракция выброса была снижена до 0,39±0,06 (при норме 0,60 - 0,70). Практически у всех детей наблюдалась атриовентрикулярная регургитация различной степени, связанная с растяжением фиброзного кольца вследствие дилатации полостей сердца (см. табл. 1).

При ультразвуковом исследовании ЩЖ у детей с дилатационной кардиомиопатией в среднем по группе отмечалось недостоверное увеличение тиреоидного объема, которое составило 16,4±0,6% по сравнению с контрольной группой (см. табл. 2). У одного ребенка определялась гипоплазия правой доли ЩЖ, уменьшение тиреоидного объема на 12,1±0,2% по сравнению с эталонным значением без структурных изменений паренхимы (рис. 4).

У 10 детей с увеличением тиреоидного объема в среднем на 14,5±0,3% по сравнению с эталонным величинами отмечались изменения структуры паренхимы ЩЖ в виде множественных гипоэхогенных участков размером 4-6 мм без четкой локализации (рис. 5 а, б). Поскольку ультразвуковая картина паренхимы ЩЖ соответствовала УЗИ при аутоиммунном тиреоидите, у всех детей определяли уровень антитиреоидных антител. Антитиреопероксидазные и антитиреоглобулиновые антитела были в пределах нормальных значений, что явилось веским аргументом против диагноза аутоиммунный тиреоидит у обследованных нами детей с кардиомиопатией. Можно предположить, что изменения морфометрических параметров ЩЖ могут быть следствием не аутоиммунного, а воспалительного процесса, на что указывают некоторые авторы, подчеркивая ведущую роль воспаления в патогенезе дилатационной кардиомиопатии [3,13,14]. Исключение составила одна девочка, у которой уровень антител был повышен, что явилось основанием для диагноза аутоиммунный тиреоидит (рис. 6 ).

При определении содержания гормонов в сыворотке крови у детей с дилатационной кардиомиопатией было достоверно выявлено снижение уровня общего трийодтиронина (tT3) в зависимости от стадии недостаточности кровообращения (табл. 4). Наиболее низкий уровень имел место при недостаточности кровообращения 2Б-3 стадии, что согласуется с данными других авторов, которые также выявляли у взрослых пациентов так называемый "синдром низкого tT3" ("low tT3 syndrome"), пропорциональный степени тяжести застойной сердечной недостаточности [9]. Определялась достоверная прямая корреляция между уровнем общего трийодтиронина (tT3) и фракцией выброса (r=0,68) и достоверная обратная связь с диаметрами и объемами ЛЖ (r=-0,62), что позволяет предположить влияние tT3 на процесс ремоделирования миокарда и насосную функцию сердца. У 5 детей с дилатационной кардиомиопатией при недостаточности кровообращения 2Б-3 стадии содержание tT3 варьировалось от 0,64 до 1,2 нмоль/л (при норме 1,95-2,98 нмоль/л). Четверо из этих детей погибли от прогрессирующей недостаточности кровообращения и/или нарушений ритма сердца. Полученные результаты позволили сделать вывод о неблагоприятном для жизни прогностическом значении низкого содержания общего трийодтиронина в крови у детей с дилатационной кардиомиопатией, что подтверждается данными других исследований у взрослых больных с застойной сердечной недостаточностью [9].

Достоверных различий в средних уровнях свободного тироксина у детей с дилатационной кардиомиопатией и детей контрольной группы, а также зависимости его содержания от стадии недостаточности кровообращения не отмечалось. Средний уровень тиреотропного гормона гипофиза у детей с дилатационной кардиомиопатией с недостаточностью кровообращения 2Б и 2Б-3 стадий был достоверно выше его содержания у детей контрольной группы. Поскольку гипофиз реагирует преимущественно на содержание tT3 в циркулирующей крови, наиболее вероятно, что повышение содержания тиреотропного гормона гипофиза у этих детей происходило по типу обратной связи [9,10]. Установлена достоверная прямая корреляция между содержанием тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) и среднесуточной ЧСС (r=0,44). Результаты исследования позволяют сделать вывод: у детей с дилатационной кардиомиопатией имеют место изменения гормонального статуса ЩЖ в виде синдромов низкого tT3 и субклинического гипотиреоза. Эти изменения зависят от тяжести заболевания и стадии недостаточности кровообращения, что, повидимому, в определенной степени связано с гемодинамическими изменениями и медикаментозной терапией, в частности, приемом кордарона.

Как показали результаты наших исследований, у детей с дилатационной кардиомиопатией преобладают функциональные изменения ЩЖ, тогда как у взрослых пациентов - в основном морфологические. Так по данным P.M. Fruhwald et al. [15] при наблюдении за больными, длительно страдающими дилатационной кардиомиопатией, было выявлено, что из 61 пациента в возрасте от 21 до 73 лет со средней продолжительностью заболевания 41±4 мес полная норма ЩЖ при ультразвуковом исследовании отмечалась лишь у двух пациентов. Другие 59 больных имели те или иные морфологические изменения: у 28 определялся диффузный зоб ну 29 пациентов - узловое увеличение ЩЖ. У всех больных наблюдался эутиреоз. У 14 пациентов имело место повышение содержания антител против тиреопероксидазы и была диагностирована эутиреоидная фаза аутоиммунного тиреоидита. Сравнивая литературные данные и результаты нашего исследования, можно предположить, что у детей с дилатационной кардиомиопатией с увеличенным тиреоидным объемом и изменениями структуры паренхимы ЩЖ в виде множественных гипоэхогенных участков формирование аутоиммунного тиреоидита - это лишь вопрос времени.

У детей с дилатационной кардиомиопатией при ультразвуковом исследовании надпочечников каких-либо изменений размеров и структуры паренхимы выявлено не было. Уровень кортизола в сыворотке периферической крови имел тенденцию к повышению; прослеживалась зависимость от стадии недостаточности кровообращения, что указывало на усиление кортизолсекретирующей функции надпочечников в ответ на патологические изменения, вызванные недостаточностью кровообращения (см. табл. 4). Повышение уровня кортизола у крайне тяжелых детей с дилатационной кардиомиопатией, наряду с другими механизмами тромбообразования, объясняет частое обнаружение тромбозов при тяжелом течении дилатационной кардиомиопатии [16].

Отсутствие достоверной зависимости между содержанием гормонов, величиной тиреоидного объема, ЧСС и эхокардиографическими параметрами, возможно, является одним из проявлений дисбаланса в регуляторной функции системы гипофиз - щитовидная железа у детей с дилатационной кардиомиопатией.

Выводы

Полученные результаты показали, что гипертрофическая и дилатационная кардиомиопатия сопровождаются напряжением адаптационных систем. Клинические признаки эндокринной дезадаптации трудно диагностируются, поскольку их проявления не являются специфическими и их часто связывают с основным заболеванием. Ультразвуковые методы исследования ЩЖ и надпочечников могут быть использованы только для скрининга, поскольку выявление или отсутствие их морфометрических изменений не исключает функциональные нарушения и должно нацеливать клинициста на исследование тиреоидного статуса и глюкокортикоидной функции коры надпочечников с возможной последующей их коррекцией.

Литература

1. Sinagra G., Mestroni I., Camerini F. The classification of cardiomyopathies// Cardiomyopathies.- 1999. - P. 3-8.
2. Терещенко С.Н., Джаниани Н.А., Моисеев B.C. Генетические аспекты хронической сердечной недостаточности // Тер. архив.- 2000.- N 4.- С. 75-77.
3. Басаргина Е.Н. Кардиомиопатии у детей, сопровождающиеся синдромом хронической сердечной недостаточности// Автореф. дисс. ... докт. мед. наук.- М.- 2003.- С. 46.
4. Шумаков В.И., Хубутия М.Ш., Ильинский И.М. Дилатационная кардиомиопатия// Тверь.: Триада,- 2003.- С. 448.
5. Fruhwald A., Fahrleitner N., WatzingerS. et al. Natriuretic peptides in patients with diastolic dysfunction due to idiopathic dilated cardiomyopathy // Eur. Heart. J. - 1999.- N 20. - P. 1415-1423.
6. Nogueira G., Pinto F., Paixao A. et al. Idiopathic dilated cardiomyopathy in children: clinical profile and prognostic determinants // Rev. Port. Cardiol.- 2000.- V. 19.- N 2. P. 191-200.
7. Леонтъева И.В., Белозеров Ю.М., Даниленко Н.В. и соавт. Гипертрофическая кардиомиопатия у детей / Пособие для врачей. М., 2000.- С. 42.
8. Моисеев B.C., Сумароков А.В. Болезни сердца / Руководство для врачей.-М., 2001.-С. 463.
9. Бершова Т.В., Арсенъева Е.Н., Баканов М.И. Особенности динамики циклических нуклеотидов и гормонов щитовидной железы у детей с недостаточностью кровообращения// Педиатрия.-2002.-N 4.-С. 16-18.
10. Арсенъева Е.Н. Гормональный статус при соматических болезнях у детей // Автореф. дисс. ...докт. мед. наук. М.- 2004.- С. 45.
11. Белова Н.Р., Арсенъева Е.Н., Сторожевых Т.П. Функциональное состояние щитовидной железы у детей с нарушениями ритма сердца и кардиомиопатиями // Детские болезни сердца и сосудов.-2005.- N 2.- С. 42-47.
12. Яковлев Г.М., Медведев В.М., Яковлев В. А. Функциональное состояние эндокринной системы у больных с гипертрофической кардиомиопатией// Кардиология.- 1989.- N 9.- С. 59-63.
13. Бершова Т.В., Баканов М.И., Чибисов И.В. Роль воспалительных цитокинов и ФНО в патогенезе ДКМП у детей// Педиатрия.- 2005.-N 2.-С. 8-12.
14. Nugent A.W., Davis M.M., Kleinert S. et al. Clinical and histologic correlation in children with delated cardiomyopathy//J. Heart. Lung. Transplant.- 2001.- V. 20.- N 11.- P. 1152-1157. 15. Fruhwald P.M., Ramschak-Schwarzer S., Pichler B. Subclinical thyroid disorders in patients with dilated cardiomyopathy// Cardiology-1997.- V. 88. N 2. - P. 156-159.
15. Панченко Е.П., Добровольский А.Б. Тромбозы в кардиологии. Механизмы развития и возможности терапии// М.: Спорт и культура.- 1999.