Клинико-эхографические особенности воспалительных процессов внутренних половых органов у девочек

Введение

В структуре гинекологической заболеваемости девочек до 8 лет в 60-70% встречаются вульвиты и вульвовагиниты, а в более старшем возрасте воспалительные процессы придатков матки составляют 15-18% (М.Ю. Кузнецова, 1997) и чаще всего возникают вторично. В большей степени поражаются маточные трубы, реже яичники. Сальпингит может быть следствием перехода воспалительного процесса с органов брюшной полости на маточную трубу. Довольно часты сальпингиты после острого гнойного аппендицита, дизентерии или какого-либо другого воспалительного процесса органов брюшной полости.

При запущенном гнойном аппендиците чаще в области правых придатков могут возникать тубоовариальные гнойные образования. Переход воспалительного процесса возможен по складке брюшины между брыжейкой аппендикса и правыми придатками. В ней находятся анастомозы между кровеносными и лимфатическими сосудами толстого кишечника и правых придатков. Распространению инфекции по органам брюшной полости также способствует характерное для детей недоразвитие сальника, благодаря чему не происходит быстрое отграничение острого воспалительного процесса, например, острого аппендицита.

Описаны наблюдения заноса инфекции из таких острых и хронических очагов инфекции, как тонзиллит, паротит и др. По данным М.Д. Оника (1986), у 24% девочек обострению хронического сальпингита предшествовало обострение хронического тонзиллита, у 20% - ОРВИ, у 15% - охлаждение. Возбудителя инфекционного процесса далеко не всегда удается выявить. Некоторые авторы полагают, что им может быть кишечная палочка, стафилококк, иногда обнаруживают микоплазмы, хламидии и другую флору (Г.М. Савельева, 1981).

Причиной хронического воспаления придатков матки считают сочетание бактериальной инвазии и нарушения тканевого иммунитета у девочек в пубертатном периоде.

Материалы и методы исследования

Нами было проведено комплексное динамическое обследование 44 девочек в возрасте от 2 до 17 лет с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов. Больным с инородным телом во влагалище и вульвовагинитом проводилось гинекологическое, бактериальное исследование, вагиноскопия, УЗИ. Больным с воспалением придатков матки проводились гинекологическое, бактериологическое исследование, УЗИ, лапароскопия, патоморфологическое исследование. Проводилось противовоспалительное лечение и эхографический контроль за эффективностью терапии. С помощью ультразвукового исследования выявлялось нарушение питания яичника, производилась лапароскопия и эхографический контроль в послеоперационном периоде.

Результаты исследования

Обследованы 44 девочки в возрасте от 2 до 17 лет, из них 10 - с острым сальпингитом; 5 - с криптогенным перитонитом; 7 - с перекрутом ножки яичника; 10 - с тубоовариальным образованием после аппендэктомии; 12 - с вульвовагинитом на фоне инородного тела во влагалище.

Девочек с острым сальпингитом при поступлении беспокоили боли внизу живота, возникшие внезапно и быстро нарастающие. Появлялись симптомы раздражения брюшины, метеоризм, повышалась температура тела, учащался пульс, нарушалась деятельность кишечника. При пальпации определялась болезненность в области придатков матки, локализация болевого симптома подтверждалась при двуручном ректоабдоминальном исследовании. На эхограмме при остром сальпингите изменений не отмечалось: структура, размеры и степень зрелости внутренних половых органов соответствовали возрастной норме.

Для уточнения диагноза острого сальпингита применялась лапароскопия, при которой обнаруживали утолщенную гиперемированную маточную трубу, расширенные сосуды ее стенки, свежие спайки вокруг нее, мутный выпот брюшной полости.

У 5 девочек с криптогенным перитонитом в воспалительный процесс вовлекались маточные трубы, возникал острый сальпингит. Они поступали в отделение для лечения обычно после диагностической лапароскопии, на которой уже в ранней стадии заболевания даже при отсутствии гиперемии париетальной и висцеральной брюшины отмечались выраженные воспалительные изменения в области ампулярного отдела маточных труб. Фимбрии были резко гиперемированы с петехиальными кровоизлияниями, за счет выраженного отека раздвинуты в стороны в виде венчика. Указанный признак получил название "симптом красного венчика".

У 7 пациенток сальпингит был следствием нарушения кровообращения в трубе, вызванного перекрутом гидатиды трубы, самой трубы или кисты яичника (рис. 1а). На эхограмме определяется образование смешанной структуры. С подозрением на нарушение питания в области придатков всем девочкам производилась лапароскопия. Если после раскручивания ножки объемного образования кровообращение восстанавливалось, то увеличенный отечный яичник фиксировался к задней стенке матки, и в послеоперационном периоде проводилась дегидратационная терапия под контролем эхографии. При динамическом наблюдении в течение полугода размеры и структура придатков матки нормализовались (рис. 1б).

У 10 девочек после запущенного аппендицита возникли тубоовариальные образования воспалительной этиологии, на эхограмме они определяются в виде образований смешанной структуры (рис. 2).

У 2 больных отдельно дифференцировался яичник и гидросальпинкс (рис. 3).

Пациенткам проводилась противовоспалительная терапия с включением физических методов лечения. У большинства больных (6) лечение было эффективно, и тубоовариальное образование постепенно рассосалось после нескольких курсов лечения, оставались только последствия воспалительного процесса в виде единичных мелких кальцификатов на поверхности яичника (рис. 4).

У 4 больных лечение оказалось неэффективным (рис. 5), о чем свидетельствовало отсутствие положительной динамики размеров образования и наличие кальцификатов в гидросальпинксе, поэтому проводилось оперативное лечение - сальпинголизис с разделением спаек.

Не исключены ошибки в диагностике (рис. 6) - в данном случае на операции была обнаружена муцинозная цистаденома с многочисленными очагами известкования стенки, интерпретированная на эхограмме как тубоовариальное образование воспалительной этиологии, не поддающееся лечению.

У большинства пациенток в послеоперационном периоде сформировался выраженный спаечный процесс, при этом матка отклонялась в сторону воспалительного процесса, и у двух больных образовалось серозоцеле (рис. 7).

12 девочек с подозрением на инородное тело во влагалище и вульвовагинитом поступали с жалобами на кровянисто-гнойные выделения из половых путей, вызывающие явления мацерации кожи промежности и пиодермии. На эхограмме инородное тело обычно определялось в виде образования плотной структуры с грануляциями вокруг (рис. 8). Это подтверждалось ректо-абдоминальным исследованием девочек и вагиноскопией, которая не только позволяла обнаружить инородное тело влагалища, обычно окруженное распадающимися грануляциями, но и его удалить.

Описание наблюдения

Больная Л., 4 лет, поступила в отделение гинекологии детского и юношеского возраста с жалобами на кровянисто-гнойные выделения из половых путей. Из перенесенных заболеваний отмечались частые ОРВИ. Ребенок от первой беременности, срочных родов, весом 3600 г, ростом 52 см. С двух лет посещала детский сад. В течение одного месяца находилась в санатории по поводу часто повторяющихся ОРВИ. После возвращения из санатория мама стала замечать, что девочка беспокойно спит, беспокоит зуд в области промежности. Проведено обследование по поводу выделений из половых путей - найдено в мазках до 100 лейкоцитов в поле зрения. Несмотря на проводимое лечение дифлюканом кровянисто-гнойные выделения стали более обильными, в связи с чем больная была госпитализирована. При обследовании антропометрические данные соответствуют возрасту, по органам без патологии. При гинекологическом исследовании выявлено: наружные половые органы развиты правильно, клитор не увеличен, гимен цел кольцевидный, отмечается резкая гиперемия вульвы. При ректо-абдоминальном исследовании выявлено: тело матки плотное маленькое, область придатков без особенностей. Высоко во влагалище определяется плотное образование размерами 0,5х1,0 см. На эхограмме определяется незначительное расширение полости влагалища за счет образования плотной структуры диаметром до 1 см. Произведена вагиноскопия: в боковом своде определяются разрастания грануляций вокруг инородного тела и резкая гиперемия слизистой влагалища. Извлечена пуговица.

Таким образом, эхография в комплексе с другими методами диагностики позволяет не только выявить воспалительный процесс внутренних половых органов у девочек, но и контролировать эффективность проводимого лечения.

Обсуждение

У девочек воспалительные процессы внутренних половых органов чаще возникают вторично. Инфекция проникает с брюшного покрова и приводит к острому перисальпингиту, поэтому в остром процессе труба не утолщена и не визуализируется на эхограмме. При прогрессировании воспалительного процесса вовлекаются все слои маточных труб, утолщаются ее стенки, появляется серозный или гнойный экссудат в просвете маточной трубы - постепенно формируется гидросальпинкс. По данным А.Н. Стрижакова и Н.М. Подзолковой (1996), в каждом втором случае при поражении маточных труб в патологический процесс вовлекаются яичники. При распространении инфекции из маточных труб в первую очередь поражается наружная поверхность яичников - возникает периоофорит, а с вовлечением в процесс коркового и мозгового слоя - острый оофорит, т.е. формируется тубоовариальное образование воспалительной этиологии. При эффективности проводимого лечения тубоовариальных образований у девочек на эхограмме определяются остаточные явления в виде мелких гиперэхогенных участков на поверхности яичника, т.е. определяются участки склеротических изменений.

Острый ампулярный сальпингит с пельвиоперитонитом или криптогенный перитонит, как правило, возникает у девочек чаще всего в возрасте от 3 до 7 лет. Некоторые авторы считают, что инфекция проникает через влагалище с развитием эндосальпингита, и указывают на первичную локализацию воспалительного процесса. Большинство - наоборот предполагают, что этот процесс возникает вторично и симптом "красного венчика" является проявлением начала заболевания. В более старшем возрасте это заболевание встречается значительно реже. Данный факт объясняют появлением во влагалище палочек Дедерлейна, которые создают кислую среду и препятствуют проникновению патогенной флоры в брюшную полость.

Клинически различают две формы острого ампулярного сальпингита с пельвиоперитонитом - токсическую и локальную. Для токсической характерно острое и бурное начало заболевания. Отмечается сильная боль в животе, обычно в нижних его отделах. Температура чаще всего повышается до 38-39 С. Рвота может быть многократной. Наблюдается значительная тяжесть общего состояния, несмотря на непродолжительный период, прошедший от начала заболевания, - иногда всего 2-6 часов. При обследовании живота обнаруживаются все признаки выраженного перитонита: резкая болезненность, выраженное защитное мышечное напряжение во всех отделах передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Отмечается также умеренный парез кишечника. Во многих случаях удается обнаружить явления вульвовагинита со слизисто-гнойными выделениями из влагалища. При исследовании периферической крови устанавливается высокий лейкоцитоз - до 20х109/л и выше.

В последние годы в клиническом проявлении этого заболевания произошли изменения, характеризующиеся заметным преобладанием локализованных (местных) форм. Токсическая форма заболевания наблюдается довольно редко (не более 3-5% случаев).

Иногда сальпингит возникает вследствие перекрута придатков матки с вовлечением в процесс трубы, в результате чего возникают боли с нарушением питания придатков. Эта патология встречается гораздо чаще, чем у взрослых, что объясняется некоторыми топографо-анатомическими особенностями половых органов в детском возрасте (небольшие размеры матки и малого таза, относительно высокое расположение яичников). При перекруте ножки кисты или придатков не всегда удается пропальпировать это образование из-за напряжения мышц живота, определить точную локализацию и структуру образования. Во всех этих случаях неоценимую помощь оказывает ультразвуковая диагностика.

Воспалительные заболевания вульвы и влагалища у девочек обусловлены рядом анатомо-физиологических особенностей. У новорожденной девочки под влиянием эстрогенов матери, перешедших к плоду через плаценту, толщина слизистой оболочки стенки влагалища и вульвы обусловлена 30-40 слоями эпителия. Под влиянием плацентарных эстрогенов обнаруживается значительная пролиферация и секреторная активность эпителия влагалища и цервикального канала. Клетки влагалищного эпителия богаты гликогеном, поэтому в первые 2-3 недели после родов во влагалище преобладает микробная флора матери и лактобактерии, выделяющие молочную кислоту, что обусловливает падение рН до 4,0-4,5 (В.Ф. Коколина, 1989). Этот период продолжается у ребенка от одной до 4 недель жизни. В это время девочка может заболеть теми же инфекционными болезнями, что и взрослая женщина (в т.ч. гонореей и трихомониазом). Затем, в связи с падением концентрации эстрогенов в течение 1-го месяца жизни, происходит слущивание влагалищного эпителия до 2-4 слоев, исчезновение гликогена из него, повышение рН влагалища до 7,0-8,0. В последующем до 8-9 лет секреция эстрогенов в организме ребенка мала, в связи с этим слой эпителия влагалища тонок, в его клетках отсутствует гликоген. Вследствие недостаточности эстрогенной функции яичников и незрелости железистого аппарата тела и шейки матки, единственным источником нормальных выделений полового канала является небольшая транссудация из сосудистой и лимфатической сети подэпителиального слоя влагалищной стенки и вульвы. Слегка увлажняющие вульву и вагину выделения скудны, имеют щелочную реакцию или амфотерную (рН около 7,0), лишены палочек Дедерлейна, содержат смешанную бактериальную (преимущественно кокковую) флору и единичные лейкоциты. Процессы самоочищения влагалища отсутствуют, иммунные свойства влагалища оказываются недостаточными для предохранения его от инфицирования.

По этиологическому признаку вульвовагиниты подразделятся на:

• Неинфекционные: механические (инородное тело, мастурбация, нарушение гигиенического режима); химические; термические; аллергические; гельминтозные.
• Инфекционные: бактериальные (эпидермальный стафилококк, энтерококк, негемолитический стрептококк, клостридии, клебсиеллы, вульгарный протей, синегнойная палочка, коринебактерии, хламидии, кишечная палочка); трихономонадные; грибковые; вирусные; гонорейные (Л.У. Асаналиева, 1998).

Учитывая незащищенность слизистой влагалища у девочек в возрасте до 8 лет, практически любая инвазия приводит к воспалительному процессу - вульвовагиниту. Эхография помогает отдифференцировать неинфекционный вульвовагинит, развивающийся на фоне инородного тела.

Таким образом, эхография в комплексе с другими методами исследования должна быть использована для диагностики указанных патологических состояний и способствовать выбору тактики ведения больных с воспалительными процессами внутренних половых органов у девочек.

Литература

1. Асаналиева Л.У. Воспалительные заболевания вульвы и влагалища у девочек // Азиатский вест. акуш.-гинек. -1998. -N4. -С. 7-12.
2. Богданова Е.А. Гинекология детей и подростков. М.: Мед.информ.агентство, 2000. -330 с.
3. Гус А.И., Демидов В.Н. Эхографические критерии острых и хронических воспалительных заболеваний придатков //Клин. визуальная диагностика. -2001. -N2. -С. 60-71.
4. Демидов В.Н., Гус А.И., Волков Н.И., Гатаулина Р.Г. Ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний придатков матки //Ультразвуковая диагностика. -1997. -N2. -С. 5-12.
5. Коколина В.Ф. Вульвовагиниты у детей //Врач. -1992. -N8. -С. 25.
6. Кузнецова М.Н. Патология репродуктивной системы в период ее становления //В кн.: Руководство по эндокринной гинекологии / Под ред. Е.М. Вихляевой / -М.: Мед.информ.агентство, 1997. -С. 214-342.
7. Оника М.Д. Клиника, диагностика и лечение хронических сальпингоофоритов неспецифической этиологии у девочек и девушек в периоде полового созревания: Автореф. дис. канд. мед. наук / -М., 1986. -24 с.
8. Савельева Г.М. Диагностика и терапия острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов //Актуальные вопросы воспалительных заболеваний внутренних половых органов: Сб. науч. тр. / -М., 1981. -С. 69.
9. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. М.: Медицина, 1996. -256 с.